Интоксикационно-воспалительный синдром

Сущность синдрома совокупность клинических и дополнительных

клинико-лабораторных признаков, возникающих в связи с наличием очагов

инфекции и токсических воздействий продуктов жизнедеятельности

микроорганизмов на организм больного. Синдром не является специфическим и

может возникать при воспалительных заболеваниях любой локализации.

Выраженность клинических и лабораторных признаков синдрома

воспалительной интоксикации зависит от состояния макроорганизма и

от патогенности микроорганизмов.

Клинические признаки: температура (от субфебрильной до гектической), ознобы, слабость недомогание, головная боль, артралгии.

В крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенное СОЭ.

ГЛАВА 5

ЧАСТНАЯ НЕФРОЛОГИЯ

 

ПИЕЛОНЕФРИТ

Это неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и их чашечно-лоханочной системы. Инфекция попадает в почечную лоханку и интерстициальную ткань урогенным (через мочевые пути) или гематогенным путем (через кровь) путем.

Чаще всего возбудителем является кишечная палочка. Кроме того возбудителем могут быть стрептококки, стафилококки и др. бактерии.

Факторами риска могут быть:

· Наследственность;

· Нарушение уродинамики (пиеловенозные, пиелососочковые рефлюксы), широкая, короткая женская уретра, нефроптоз;

· Дисбактериоз уретры;

· Медицинские урологические манипуляции;

· Переохлаждение, воспалительные заболевания генитальной сферы;

· Сахарный диабет.

Классификация

1. Острый – серозный или гнойный. В течение 6 месяцев вся симптоматика проходит,

Хронический – латентный или рецидивирующий

2. Первичный – развившийся в здоровой почке без нарушения

уродинамики,

Вторичный – развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития почек и/или мочевыводящих путей, либо нарушений уродинамики (стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей, рефлюксные дискинезии).

3. Фазы хронического рецидивирующего пиелонефрита: обострение (активный пиелонефрит), ремиссия (неактивный пиелонефрит)

4. Локализация: односторонний (редко), двусторонний

5. С артериальной гипертензией или без нее

6. Неосложненный (обычно у амбулаторных больных), осложненный абсцессом почек, карбункулом, паранефритом, сепсисом, при проведении катетеризации, нарушениях уродинамики (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезы), иммунодефицитных состояниях (СД. Нейтропения)

7. Функции почек – сохранены, нарушены, ХПН.

Различают особые клинические формы:

· Пиелонефрит новорожденных и детского возраста

· Пиелонефрит пожилого и старческого возраста

· Гестационный пиелонефрит – беременных, родовый, послеродовый

· Калькулезный пиелонефрит

· Пиелонефрит убольных с сахарным диабетом

· Прочие

Острый пиелонефрит

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:

1. Болевой синдром

2. Мочевой синдром

- протеинурия (следы белка до 1,0 г/л);

- лейкоцигурия (значительная, вплоть до пиурии):

- бактериурия (100 тыс. микробных тел/мл и более).

3. Синдром нарушения мочеиспускания

4. Интоксикационно-воспалительный

 

ДИАГНОСТИКА: Общий анализ мочи, анализ мочи на флору, на определение форменных элементов крови (Нечепоренко, Амбурже), проба Зимницкого, УЗИ почек, обзорная рентгенография мочевой системы, в/в урография, хромоцистоскопия.

Хронический пиелонефрит

Причины возникновения: неизлеченной острой пиелонефрит или первично-хронический, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У¹/₃ больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Клинические и лабораторные признаки выражены в период обострения и скудные в фазу ремиссии. Обострение хронического пиелонефрита протекают по типу острого пиелонефрита.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:

1. Болевой синдром

2. Мочевой синдром

- протеинурия до 1,0 г/л

- лейкоцитурия

- бактериурия

3. Синдром артериальной гипертензии с высоким диастолическим давлением (180/115 - 220/140 мм рт.ст.).

4. В последующем развивается ХПН (хроническая почечная недостаточность).

5 Дополнительный синдром - интоксикационно-воспалительный.

ДИАГНОСТИКА: Общий анализ мочи, анализ мочи на флору, на определение форменных элементов крови (Нечепоренко, Амбурже), проба Зимницкого, проба Реберга, УЗИ почек, обзорная рентгенография мочевой системы, в/в урография, хромоцистоскопия.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Хронический первичный двухсторонний пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение ХПН 0.

 

5.2 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ –

Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее в патологический процесс и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.

Процесс носит диффузный характер.

Гломерулонефрит может быть первичным (идиопатическим), клинические проявления которого ограничиваются только почками, или вторичным – частью системной болезни (чаще СКВ или васкулита)

Острый гломерулонефрит

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГН (ТАРЕЕВ 1983 Г.)
По этиологии:

• Инфекционно-имунный

а) бактериальный (b-гемолитический стрептококк)

б) вирусный (гепатит В, краснуха, инфекционный мононуклеоз, герпес, аденовирус)

в) паразитарный (лептоспироз, риккетсиоз, бруцеллез)

г) грибковый

• Аллергический (поствакцинальный 70-75% ОГН после 2-й–3-й вакцинации).

• Токсический (химические вещества) пыльца растений, яд насекомых, алкоголь.

• Лекарственный

• Гемодинамический (на фоне НК, краш-синдром).

• Смешанной этиологии

• Неуточненный

По патогенезу

• Аутоиммунный

аутоантитела взаимодействуют с антигеном - белком базальной мембраны клубочка - образуются ЦИК с отложениями на базальной мембране, вызывая ее повреждение.

• Иммунокомплексный 60-80%.

Антитела соединяются с внеклубочковым антигеном (в т. ч. стрептококк) образуются комплексы Þ осаждается на базальной мембране клубочка, либо в мезангии

• Неиммунный

нарушение почечной гемодинамики по причине реноваскулярных поражений (врожденные, приобретенные), приводят к нарушению микроциркуляции и реологии крови как следствие повышение в/сосудистой свертываемости в клубочковых капиллярах, агрегации тромбоцитов и выпадение фибрина приводящие к тромбозу и обтурации просвета капилляров.

По клиническому течению

• Моносимптомный

• Полисимптомный- классический или циклический вариант

• Нефротический вариант (затяжное течение исход в ХГН).

• Латентный -отсутствуют экстраренальные признаки (отеки, артериальная гипертензия), позднее обращение за медицинской помощью

Диагностический признак латентного варианта - мочевой синдром (микропротеинурия и микрогематурия).

По периодам

• Преднефритический

• Развернутый (нефритический)

• Исходы:

а) полное выздоровление от 2-4 нед, до 3 мес, до 1,5 лет;

б) выздоровление с «дефектом» (нестойкая протеинурия, эритроцитурия).

Причина: поздняя диагностика, неадекватная терапия;

в) выздоровление

г) переход в ХГН

д) летальность

Осложнения:

• энцефалопатия (ангиоспастическая гипертоническая)

• кровоизлияния (в жизненно важные центры головного мозга)

• отек мозга

• асцит

• гидроторакс

• гидроперикард

• анасарка

• эклампсия

Хронический гломерулонефрит

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГН 1972Г. (ТАРЕЕВ Е. И.) (МОСКВА-ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)

I. Начало: 1) первично-хронический (без острого начала)

2) вторично-хронический (после ОГН)

II. По этиологии:

а) первичные:

· инфекционный;

· неинфекционный (лекарственный, алкогольный, при сывороточной

болезни, паранеопластический);

· генетически детерминированный (болезнь Берже и др.).

б) вторичные:

· при системных заболеваниях (УП, РА, СКВ, СД, болезнь Шенлейна-Геноха, опухоли);

· особые формы:

- постэкламптический

- генетический (семейная, средиземноморская лихорадка)

- радиационный

- лекарственный.

III. По патогенезу:

· аутоиммунный (болезнь Берже)

· иммунокомплексный

· гипокомплементарный

· неиммунный (алкогольный).

IV. По морфологии (эксперты ВОЗ 1978 г. Лондон):

• Мембранозный гломерулонефрит (карциномы, ХГ, СКВ)

• Мезангиальный ГН:

– мезангиопролиферативный; (ХГ В,б-нь Крона, спондилоартроз)

– мезангиокапиллярный;(ХГ С, СКВ, бактериальные инфекции)

– лобулярный.

• Липоидный нефроз (идиопатический; в основном в педиатрии) с минимальными изменениями.(ОРЗ, НПВС, СД, вакцинация)

• Очаговый склерозирующий (фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз).(ВИЧ, анемия, отторжение трансплантата, идиопатический)

• Фибропластический ГН (исход гломерулопатий)

• Вторично-сморщенная почка

Таблица 4

V. Клинические варианты ХГН

Клинические варианты ХГН	Клинические проявления
Латентная (часто возникает)	Протеинурия до 3 г/сутки, гематурия 5-10 до 50 эритроцитов в поле зрения, Незначительная артериальная гипертензия Она может иметь очень длительное течение (10—20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии
Гематурическая	Макрогематурия без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензия, отеки).
Нефротическая	Массивная протеинурия более 3.5 г/сутки, гиперпротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки, в моче гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры
Гипертоническая	Гипертонический синдром (высокая стойкая гипертония), незначительный мочевой синдром
Смешанная	Сочетание нефротического и гипертензивного синдромов. Неуклонно прогрессирующее течение.

Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину острого диффузного гломерулонефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1—2 сут после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию—вторично-сморщенную почку (ХПН).

VI. По фазам ХГН:

• Обострение (активная фаза, рецидив) – появление нефритического или нефротического синдрома;

• Ремиссия (неактивная фаза) – улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отеков, артериальной гипертензии), функции почек и изменений в моче.

VII. По течению:

• быстропрогрессирующее

• медленнопрогрессирующее

• рецидивирующие (с указанием фазы обострения, ремиссия)

VIII. Стадия и фаза ХПН.

Определяютсяпоуровню креатинина и клубочковой фильтрации.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХГН.

– ХПН.

– Инфекционные или гнойные процессы (пневмония, абсцесс, флегмона).

– Церебральный инсульт.

– Инфаркт миокарда

– Геморрагический синдром.

– Отек легких (нефротический синдром)

– Сердечно-сосудистая недостаточность.

– Анемия.

 

СИНДРОМЫ:

1 Мочевой синдром (протеинурия, гематурия, цилиндрурия)

2. Нефротический синдром.

3. Синдром артериальной гипертензии

4. Нефритический синдром

 

ДИАГНОСТИКА: Общий анализ мочи, на определение форменных элементов крови (Нечипоренко, Амбурже), проба Зимницкого, проба Реберга, биохимический анализ (креатинин, мочевина, остаточный азот, калий) УЗИ почек, обзорная рентгенография мочевой системы, в/в урография, биопсия почек.

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная фаза, медленно прогрессирующее течение. ХПН 1 ст.

ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Хроническое заболевание, для которого характерны изменения в почках и мочевых путях с образованием в них мочевых камней (конкрементов).

Мочевые камни образуются из мочевых солей и могут быть самого различного состава: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные и др. Они могут быть единичными и множественными, величиной от песчинки до яйца.

Образованию различных камней способствуют перенасыщение мочи солями (избыточное выделение солей) из-за тех или иных обменных нарушений или малого диуреза, а также плохое их рас­творение в моче, инфекция мочевых путей и алиментарный фак­тор. При кислой реакции мочи образуются оксалатно-кальциевые, уратные и цистиновые камни, при щелочной реакции — камни, состоящие из фосфата и карбоната кальция, трипельфосфаты (струвиты).

ФАКТОРЫ РИСКА:

· Семейный анамнез,

· Эпизоды МКБ в анамнезе,

· Лица, подвергающиеся воздействию повышенных физических нагрузок

· Лица, работа которых связана с длительной гипертермией (водолазы)

· Некоторые заболевания, предрасполагающие к развитию МКБ (поликистоз почек, саркоидоз, гирерпаратиреоидизм),

· Повышенная потеря жидкости,

· Прием плохо растворимых лекарственных средств

СИНДРОМЫ:

1. Болевой синдром

2 Мочевой синдром - неорганический осадок мочи (ураты, оксалаты, фосфаты; свежие эритроциты; при воспалении - лейкоциты;

3. Синдром нарушения мочеиспускания

4. Интоксикационно - воспалительный

 

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕФРОЛИТИАЗА — ост­рый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, анурия, вследствие обтурации мочевых путей с обеих сторон, уросепсис.

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз — чаще всего системное заболевание, в основе ко­торого лежат сложные обменные изменения, приводящие к обра­зованию и выпадению в тканях особой субстанции, названной Р. Вирховым амилоидом.

Выделяют 1. ПЕРВИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ (спорадические случаи амилоидоза в отсутствие «причинной» бо­лезни), а также наследственный (семейный), старческий ами­лоидоз.

2. ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ

Развитие и прогрессирование связано с рядом хронических
заболеваний (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легких, остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз).

СТАДИИ ВТОРИЧНОГО АМИЛОИДОЗА:

1. Латентная (доклиническая, диспротеинемическая):

· Отсутствие клиники;

· Диспротеинемия (повышение альфа₂ и гамма глобулинов, увеличение СОЭ);

· Мочевой синдром – микропротеинурия (непостоянно).

2. Протеинурическая стадия (от нескольких месяцев до 5-10 лет).

· Диспротеинемия,

· Увеличение СОЭ.

· Мочевой синдром:

- протеинурия постоянная до 1,0 г/л, редко до 2-Зг/л;

- эритроцитурия незначительная;

- цилиндрурия.

· Функции почек не нарушены.

3. Нефротическая стадия.

· Нефротический синдром

4. Азотемическая стадия.

· Нефротический синдром.

· Синдром хронической почечной недостаточности.

Примечание: Среди других проявлений амилоидоза наблюдаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (прежде всего в виде гипотензии, редко гипертензии, различных нарушений проводимости и ритма сердца, сердечной недостаточности), а также желудочно-кишечного тракта (синдром нарушения всасывания). Часто отмечается увеличение печени и селезенки, иногда без явных признаков изменения их функции.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (ст. 689)

2. Перечислите причины обострений заболеваний почек (ст 9)

3. Опишите больных с facies nephritikа (ст 11)

4. Как определяется симптом Пастернацкого и при каких заболеваниях он бывает положительным (ст 16)

5. Какие количественные методы изучения осадка мочи Вы знаете?

(ст 24)

6. Что определяет проба Реберга и как она проводится? (ст 26)

7. При каких заболеваниях встречается мочевой синдром (ст 29)

8. Какие клинико-лабораторные симптомы входят в нефротический синдром (35-36ст)

9. Какие осложнения может дать нефритический синдром (ст 34)

10. Перечислите основные этиологические формы ОПН (ст 38)

11.Чем характеризуется стадия олигоурии при ОПН (ст 39)

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. КАКОВА ОСНОВНАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК

1) выделительная

2) дыхательная

3) регуляция обмена веществ

4) регуляция температуры тела

5) все перечисленное

 

2. КАКОВА ОСНОВНАЯ СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА ПОЧКИ

1) мочеточник

2) нефрон

3) клубочек

4) чашки, лоханки

5) мочеиспускательный канал

 

3. ДЛЯ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ЛЕЙКОЦИТУРИИ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ

1) анализ мочи по Нечепоренко

2) анализ мочи по Зимницкому

3) общий анализ мочи

4) анализ мочи по Амбурже

 

4. ЛЕЙКОЦИТУРИЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ СИМПТОМ ПРИ

1) пиелонефрите

2) гломерулонефрите

3) амилоидозе

4) нефролитиазе

5) поликистозе

5. ВЫСОКАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ (1030 И ВЫШЕ) ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) хр. нефрита

2) пиелонефрита

3) сахарного диабета

4) несахарный диабет

5) сморшенная почка

 

6. ДЛЯ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ ХАРАКТЕРНЫ

1) боли в поясничной области

2) дизурические явления

3) положительный симптом Пастернацкого

4) иррадиация боли вниз живота или паховую область

5) болезненое мочеиспускание

 

7. ОДНОСТОРОННИЕ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1) острого гломерулонефрита

2) острого цистита

3) острого пиелонефрита

 

8. ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ В МОЧЕ МОГУТ ОПРЕДЕЛЯТЬСЯ КЛЕТКИ ШТЕНГЕЙМЕРА-МАЛЬБИНА

1) гломерулонефрит

2) пиелонефрит

3) миеломная болезнь

4) амилоидоз почек

5) инфаркт почки

 

9. ПИЕЛОНЕФРИТ ЧАЩЕ ВСЕГО ВЫЗЫВАЕТСЯ

1) стрептококком

2) стафилококком

3) кишечной палочкой

4) синегнойной палочкой

5) микоплазмами

 

10. В ПАТОГЕНЕЗЕ ПИЕЛОНЕФРИТА ВЕДУЩУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ

1) генетический фактор

2) вирулентность возбудителя

3) нарушение уродинамики

4) неадекватная антибактериальная терапия

5) снижение иммунитета

 

11. САМЫМ ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) артериальная гипертензия

2) гиперкалиемия

3) повышение уровня креатинина крови

4) олигурия

5) анемия

 

12. КАКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ МОЧИ ПОЗВОЛЯЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ ХРОНИЧЕСКУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1) высокий удельный вес

2) массивная протеинурия.

3) изогипостенурия

4) анурия

5) паллакиурия

 

13. УЧАЩЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИИЕ, БОЛЕЕ 6 РАЗ В СУТКИ НАЗЫВАЕТСЯ

1) олигурия

2) никтурия

3) поллакиурия

4) дизурия

5) анурия

 

14. ВЫДЕЛЕНИЕ ЗА СУТКИ БОЛЕЕ 2 ЛИТРОВ МОЧИ НАЗЫВАЕТСЯ

1) олигурия

2) полиурия

3) дизурия

4) паллакиурией

5) ишурией

 

15. КАКАЯ ПРОБА ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ СНИЖЕНИЕ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

1) Нечипоренко

2) Зимницкого

3) Реберга

4) Аддис-Каковского

5) Амбурже

 

16. ТУПЫЕ НОЮЩИЕ ДЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ С ОБЕИХ СТОРОН У БОЛЬНОГО С ОТЕКАМИ НА ЛИЦЕ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1) острого гломерулонефрита

2) острого пиелонефрита (воспаление почечной лоханки и почечной ткани)

3) мочекаменной болезни

 

17. БОЛЕЗНЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ ЭТО

1) поллакиурия

2) странгурия

3) ишурия

4) анурия

5) полиурия

 

18. ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ ПРЕОБЛАДАЮТ МЕХАНИЗМЫ

1) нарушение проницаемости сосудов

2) активация системы: альдостерон-АДГ

3) снижение онкотического давления плазмы

4) резкое снижение фильтрации почек (ретенционные отеки)

5) резкое повышение гидростатического

давления в венозном русле кровообращения

 

19. МОЧЕВИНА, КРЕАТИНИН, ГЛЮКОЗА ФИЛЬТРУЮТСЯ В

КЛУБОЧКЕ

1) полностью

2) частично

3) не фильтруются

4) полностью фильтруется только глюкоза

5) полностью фильтруется только креатинин

20. ИЗ НИЖЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ К ПРЕКРАЩЕНИЮ

КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ ВЕДЕТ

1) увеличение гидростатического давления в капсуле Боумена до 15мм рт.ст.

2) увеличение онкотического давления плазмы до 40 мм рт.ст.

3) увеличение почечного кровотока до 600 мл/мин

4) снижение систолического давления до 60 мм рт.ст.

5) ни один из перечисленных факторов

21. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ СИМПТОМОВ ВЫБЕРИТЕ ТЕ, КОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

1) артериальная гипертензия

2) распространенные отеки на лице, туловище, верхних и нижних конечностях

3) небольшие отеки под глазами, набухание век, одутловатость лица.

4) гипоальбуминемия

5) микрогематурия

6) протеинурия выше 3 г/л

7)протеинурия ниже 3 г/л

8) гиперлипидемия

 

22. ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ СИМПТОМОВ ВЫБЕРИТЕ ТЕ, КОТОРЫЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ НЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

1) артериальная гипертензия

2) отечный синдром

3) гематурия

4) протеинурия выше 3 г/л

5) протеинурияниже 3 г/л

6) гиалиновые и зернистые цилиндры

7) гиперлипидемия

23. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

1) микоплазма

2) клебсиелла

3) b-гемолитический стрептококк группы А

4) синегнойная палочка

5) стафилококк

24. ГЕМАТУРИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ

НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

1) острый нефрит

2) IgА - нефрит

3) амилоидоз почек

4) туберкулез почки

 

25. В ТРИАДУ СИМПТОМОВ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ВХОДИТ

1) отеки

2) одышка

3) гипертония

4) гематурия

5) сердцебиение

 

26. ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКОМ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

ЯВЛЯЕТСЯ

1) лейкоцитурия

2) протеинурия

3) гематурия

4) цилиндрурия

5) бактериурия

 

27. ДЛЯ МОЧЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ ХАРАКТЕРНЫ

1) лейкоцитурия

2) гематурия

3) циллиндрурия

4) наличие в моче клеток Штернгеймера-Мальбина

 

28. ХАРАКТЕРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЮТСЯ

1) моча цвета «мясных помоев», цилиндрурия,

отеки в области лица

2) болезненное учащенное мочеиспускание

3) бактериурия, лейкоцитурия, положительный симптом

Пастернацкого.

 

29. ПОНЯТИЕ МОЧЕВОГО СИНДРОМА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ

1) протеинурию, отеки, цилиндрурию

2) протеинурию, лейкоцитурию, гематурию

3) протеинурию, глюкозурию, кетонурию

 

30. ПРИЗНАКИ ОТЛИЧАЮЩИЕ ПОЧЕЧНУЮ ЭКЛАМПСИЮ ОТ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

1) наличие судорожного синдрома

2) отсутствие судорожного синдрома

3) сильные головные боли

4) ухудшение зрения

 

31. К УРЕМИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НЕ ИМЕЕТ ОТНОШЕНИЕ

1) кожный зуд

2) зритроцитоз

3) полиурия, полидипсия

4) тошнота, рвота

5) мышечные судороги

 

32. ДЛЯ ИНФАРКТА ПОЧКИ ХАРАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1) резкие боли в верхних и боковых отделах живота

2) лихорадка

3) пальпируемое уплотнение в области почки

4) макрогематурия

5) полиурия

 

33. КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПРОВОЖДАЮТСЯ ПОВЫШЕНИЕМ КИСЛОТНОСТИ МОЧИ

1) сахарный диабет

2) высокая кислотность желудочного сока

3) туберкулез почек

4) подагра

5) гипертоническая болезнь

 

34. ЩЕЛОЧНАЯ РЕАКЦИЯ МОЧИ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) циститах

2) подагре

3) туберкулезе почек

4) после рвоты

5) ОПН

 

35. КАКИЕ ЦИЛИНДРЫ В ЕДИНИЧНОМ КОЛИЧЕСТВЕ МОГУТ БЫТЬ В НОРМАЛЬНОМ АНАЛИЗЕ МОЧИ

1) гиалиновые

2) восковидные

3) зернистые

4) фибринные

5) эритроцитарные

 

36. БОЛЬНОЙ ПОСТУПИЛ В ОТДЕЛЕНИЕ В СВЯЗИ С ПРИСТУПОМ РЕЗКИХ ОЧЕНЬ ИНТЕНСИВНЫХ БОЛЕЙ В ПРАВОЙ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ С ИРРАДИАЦИЕЙ ВНИЗ, В ПАХОВУЮ ОБ­ЛАСТЬ И МОШОНКУ. БОЛИ НАЧАЛИСЬ 1 ЧАС НАЗАД ПОСЛЕ БЕГА И КУПИРОВАЛИСЬ В ОТДЕЛЕНИИ ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИИ АТРОПИНА. КАКОЙ ДИАГНОЗ МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ

1) острый гломерулонефрит

2) острый пиелонефрит

3) мочекаменная болезнь

4) “Застойная почка» (при правожелудочковой сердечной недостаточности)

 

37. ОДНОСТОРОННИЕ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

ХАРАКТЕРНЫ:

1) для острого гломерулонефрита

2) для острого цистита

3) для острого пиелонефрита

4) для хронического гломерулонефрита

 

38. КЛЕТКИ ШТЕНГЕЙМЕРА-МАЛЬБИНА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПРИ

1) гломерулонефрите

2) пиелонефрите

3) миеломной болезни

4) амилоидозе почек

5) инфаркте почки

 

39. БОЛЬНОГО БЕСПОКОЯТ БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ СПРАВА. ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ ОБНАРУЖЕНЫ ЛЕЙКОЦИТЫ ДО 10 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ. ПРИ БАКТЕРИОСКОПИИ ВЫЯВЛЕНО 3´10⁵ БАКТЕРИЙ В 1 МЛ МОЧИ. ТАКАЯ СИМПТОМАТИКА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) гломерулонефрита

2) мочекаменной болезни

3) пиелонефрита

4) амилоидоза

5) ХПН

40. О КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ИДЕТ РЕЧЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ: ТУПЫЕ НОЮЩИЕ ДЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛИ В ПОЯСНИЦЕ С ОБЕИХ СТОРОН У БОЛЬНОГО С ОТЕКАМИ НА ЛИЦЕ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

1) хронический гломерулонефрит

2) острый пиелонефрит

3) мочекаменная болезнь

4) «застойная почка» (при правожелудочковой

сердечной недостаточности)

 

41. АЛЬБУМИНУРИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЦИЛИНДРУРИЕЙ И ОТЕКАМИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ:

1) острого гломерулонефрита

2) пиелонефрита

3) почечно-каменной болезни

4) цистита

5) гипертонической болезни

 

42. ПРОБА С В/В ВВЕДЕНИЕМ КРАСКИ КОНГОРОТ ИЛИ С МЕТИЛЕНОВЫМ СИНИМ ПОЗВОЛЯЕТ ПОДТВЕРДИТЬ ДИАГНОЗ:

1) острого гломерулонефрита;

2) хронического гломерулонефрита;

3) почечно-каменной болезни;

4) амилоидоза;

5) пиелонефрита.

 

43. САМЫМ ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) артериальная гипертензия

2) гиперкалиемия

3) повышение уровня креатинина крови

4) олигурия

5) анемии

 

44. ПРИ ШОКЕ ПРИЧИНОЙ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) вегетативные нарушения;

2) влияние токсических веществ поврежденных тканей

3) падение артериального давления

4) сопутствующая инфекция;

5) образование комплексов антиген/антитело

 

45.ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДИУРЕЗА ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) увеличением удельного веса мочи

2) полиурией

3) изостенурией

4) олигурией

5) странгурией

 

46. СТАДИИ: НАЧАЛЬНАЯ, ОЛИГОАНУРИЧЕСКАЯ, ПОЛИУРИЧЕСКАЯ, ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1) обострения хронического заболевания почек

2) артериальной гипертензии

3) ОПН

4) ХПН

 

47. КАКИЕ ПРИЗНАКИ МОЧЕВОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1) лейкоцитурия

2) бактериурия

3) наличие неизмененных эритроцитов

4) наличие выщелоченных эритроцитов

5) обнаружение плоского эпителия

 

48. БОЛЕЗНЕННОЕ МОЧЕИСПУСКАНИИЕ НАЗЫВАЕТСЯ

1) олигурия

2) никтурия

3) поллакиурия

4) странгурия

5) анурия

 

49. ПРЕОБЛАДАНИЕ НОЧНОГО ДИУРЕЗА НАД ДНЕВНЫМ

НАЗЫВАЕТСЯ

1) олигурия

2) никтурия

3) поллакиурия

4) дизурия

5) анурия

 

50. КОЛИЧЕСТВО ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В 1 МЛ МОЧИ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ:

1) проба поНечипоренко

2) проба Зимницкого

3) проба Реберга

4) проба Аддиса-Каковского_

5) проба Амбюрже

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной Н., 23 года, поступил с жалобами на отеки на лице, вокруг глаз, на ногах, в области поясницы, повышение температуры тела до 37,1 - 37,3 по вечерам, нарастающую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, головную боль и головокружение, одышку при ходьбе.

Анамнез заболевания. В детстве часто болел ангинами, в 14-летнем возрасте в анализе мочи обнаруживали патологические изменения. В 19-летнем возрасте во время службы в армии после охлаждения были боли в пояснице и отеки на лице, после лечения демобилизован. Последнее ухудшение после простуды. Резко наросли отеки, появилась головная боль, слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, отеки на лице, ногах, мошонке, пояснице и передней брюшной стенке. Со стороны легких без особенностей. Пульс 88 в мин, ритмичный, напряженный, полный. АД 185/110 мм рт.ст. Верхушечный толчок резистентный, левая граница сердца по средней ключичной линии в 5 м/р; при аускультации тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой.

Живот мягкий, почки пальпации недоступны, симптом поколачивания отрицательный.

Общий анализ крови: Эр-3,1 х 10⁹ /л, Нв-92 г/л, Ц.П. -1,0, ретикулоциты 0.3%, Л - 6,0 х 10⁹\л, формула без особенностей, СОЭ - 36 мм/ч, общий белок 46 г/л, альб.-39,4%, глоб.- 60,6%, альфа₁ - 4,4%,альфа₂ - 12,7%, бета - 15,2%, гамма - 28,3%>, СРВ (+++), фибриноген 8,2 г/л, холестерин 9,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция щелочная, уд.вес 1008, белок 3,63 г/л, эр. 8-10 в п/зр., л - 1-2 в п/зр., цилиндры геалиновые единичные, восковидные 4-6 в п/зр. Проба Реберга клубочковая фильтрация 32 мл/ мин., канальцевая реабсорбция 94,5%, креатинин крови 0,62 ммоль/л, суточный диурез 2,6 л, суточная потеря белка 9,3г.

1. Объясните происхождение симптомов.

2. Выделите синдромы

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. План обследования, ожидаемые результаты.

5. Какие ожидаете получить анализы мочи по Зимницкому?

6. План лечения.

ЗАДАЧА 2.

Больная А., 52 лет. Жалобы на тупые ноющие боли в пояснице справа, частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам и малыми порциями, повышение температуры до 37,5°С, слабость, отсутствие аппетита. В последние полгода стали беспокоить головные боли, преимущественно в затылочной области.

Анамнез заболевания: В 25-летнем возрасте при вынашивание беременности был поставлен диагноз пиелонефрит беременных, до настоящего времени периодически отмечала слабость, недомогание, однако не обращала на это внимание. Последнее ухудшение началось три дня назад после переохлаждения.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, температура 37,9°С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 уд. в мин. АД 160/105 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренная болезненность над лобком. Симптом Пастернацкого положительный с двух сторон.

Общий анализ крови: эритроциты- 3,5х10¹²/л, Нb - 125 г/л, лейкоциты- 10х10⁹/л, СОЭ - 24 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,099 г/л, эритроциты – 0- 1 в поле зрения, лейкоциты-18-25 в поле зрения, эпителий плоский - единичный в поле зрения.

Бактериологическое исследование мочи: 2700 000 бактерий в 1 мл мочи.

Проба по Нечипоренко: эритроциты- 1000, лейкоциты- 7 000.

1.Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Выделите ведущий синдром. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1-1)	11-3)	21-2),4),6),8)	31-2)	41-1)
2-2)	12-3)	22-1),2),3),4),6)	32-1),2),4)	42-4)
3-1),4)	13-3)	23-3)	33-1),3),4)	43-3)
4-1)	14-2)	24-1),2),4)	34-1),4),5)	44-3)
5-3)	15-3)	25)-1),3),4)	35-1)	45-2)
6-1), 2), 3), 4)	16-1)	26-2)	36-3)	46-3)
7-3)	17-2)	27-2),3)	37-3)	47-3),5)
8-2)	18-3)	28-1)	38-2)	48-4)
9-3)	19-1)	29-2)	39-3)	49-2)
10-3)	20-4)	30-1)	40-1)	50-1)

 

ЭТАЛОН РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ N 1

I. Основные жалобы и анамнез указывают на патологию почек. Заболевание хроническое, на что указывает анамнез: в 14-летнем возраcте в анализе мочи обнаружены патологические изменения, в 19-летнем возрасте во время службы в армии после охлаждения были боли в пояснице и отеки на лице, после лечения демобилизован. Последнее ухудшение после простуды. Резко наросли отеки, появилась головная боль, слабость.

На этиологию заболевания указывают частые ангины в детстве. Вероятно, возникновение и развитие патологии связано со стрептококковой инфекцией.

Жалобы на головную боль и тяжесть в голове, слабость, утомляемость, присоединение одышки при умеренной физической нагрузке свидетельствуют о развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

II. Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Нефротический. В следствие иммунных нарушений происходит изменение базальной мембраны, что ведет к потере белка с мочой, к гипопротеинемии, диспротеинемии и развитию гипоонкотических отеков.

На этот синдром в задаче указывают:

- массивная протеинурия (а общем анализе мочи 3,63 г/л, суточная потеря белка 9.3г)

- гипопротеинемия 46 г/л

- диспротеинемия альбумины -39,4%, глобулины -60.6% (альфа₂ и Y глобулинемия),

- гиперхолестеринемия -9,6 ммоль/л

- отеки на лице, ногах, мошонке, пояснице и передней брюшной стенке

2. Мочевой синдром указывает на патоморфологические изменения в клубочках.

Доказывает поражение почек:

протеинурия – 3,63 г/л

микрогематурия -8-10 в п/зр

цилиндрурия – восковидные 4-6 в п/зр

3. Синдром артериальной гипертензии - Задержка ионов натрия и воды с увеличением ОЦК, накоплением ионов натрия в стенке сосуда с последующим отеком и повышением чувствительности к прессорным агентам, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ведет и развитию артериальной гипертензии.

- А/Д 185/110мм.рт.ст.

- пульс напряженный

- акцент II тона над аортой

- развитие кардиомегалии - левая граница сердца по СКЛ

- сердечная недостаточность – одышка при ходьбе

4. Синдром хронической почечной недостаточности:

Развивающийся в результате постепенной гибели нефронов и прогрессирующего ухудшения клубочковой фильтрации (гломерулярная недостаточность) – 32 мл/мин и снижения канальцевых функций почек (канальцевая реабсорбция 94,5%, которая достигает такой степени, когда почки уже не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Креатинин крови повышается -0,62 ммоль/л., у больного развивается полиурия –суточный диурез – 2,6 л;

Вследствие токсического воздействия уремических токсинов на костный мозг развивается а немический синдром – (нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная анемия), воздействие токсических азотистых шлаков на кору головного мозга вызывают у больного слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль. Головная боль также может быть связана с артериальной гипертензией (синдром сосудистой энцефалопатии).

5. Синдром интоксикационно-воспалительный

Вследствие иммунного воспаления клубочков развиваются:

- субфебрилитет;

- СРБ(+++),

- гиперфибриногенемия,

- ускоренное СОЭ;

- гамма глобинемия 28,2%

6. Клинико-анемнестический синдром (см выше).

III Предварительный диагноз.

DS Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, стад