Если внутривенная терапия не приносит результатов или состояние больного ухудшается, необходимо проведение хирургического вмешательства.

 

 

Задача 14

Больная Н., 16 лет, поступила в стационар с жалобами на частый, жидкий, пенистый стул с резким запахом до 10 раз в сутки, боли в животе, похудание на 10 кг, нарастающую общую слабость, ломкость и слоение ногтей, выпадение волос, заеды в углах рта.Также отмечает извращение вкуса (нравится есть мел), извращение обоняния (нравится запах бензина). Из анамнеза: с детства отмечает диарейный синдром и анемию, по поводу которой не обследовалась и не лечилась. Состояние при поступлении тяжелое, больная пониженного питания. Рост 160 см, масса тела 40 кг. ИМТ- 15,6кг/м² . Кожа бледная, сухая. Заеды в углах рта. Ногти слоятся, плоские. Температура тела 36,8 ^оС. ЧДД - 19 в минуту. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул кашицеобразный до 8 раз в сутки. При обследовании в анализах крови: Hb - 60 г/л, эритроциты - 2,5х10¹²/л, ЦП 0, 7, лейкоциты – 8.9 х10⁹/л, СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л, общий билирубин - 18,6 ммоль/л, АЛТ - 31 ЕД, АСТ - 32 ЕД, железо в сыворотке крови – 6 мкмоль/л. Фибродуоденоскопия с биопсией слизистой: тотальная атрофия ворсинчатого аппарата слизистой тонкой кишки, увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение и обоснуйте.

Целиакия.

Задача 15

Больная, 32 л., доставлена в приёмное отделение стационара с жалобами на дегтеобразный стул, общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку, сердцебиение. Из анамнеза известно, что за несколько дней до поступления, после предшествующих эмоциональных перегрузок, появились боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5- 2 часа после приёма пищи, изжоги, отрыжка кислым. Язвенный анамнез отрицает. Накануне вечером отмечала усиление болевого синдрома в эпигастрии. В день поступления боли прекратились, появился дегтеобразный стул, общая слабость. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Нормостенического телосложения. ИМТ- 23 кг/м². Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 98 уд в 1 мин., АД - 100/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах крови: гемоглобин -101 /л, эритроциты – 3,0хl0¹²/л, гематокрит - 30 %; сывороточное железо – 14 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

3. Наметьте план неотложных мероприятий и обоснуйте.

Задача № 16

Больная К., 38 лет, обратилась к врачу поликлиники с жалобами на упорную изжогу, возникающую многократно в течение дня вскоре после приема пищи, а также в вечернее время перед сном. Изжога может длиться более часа, купирует её приемом пищевой соды. В последние дни при глотании горячей пищи стали возникать жгучие боли за грудиной. Из данных анамнеза: частые изжоги отмечались в последние месяцы беременности. Ранее изжоги носили эпизодический характер, возникали после употребления кислых соков, жареных изделий из теста и при длительной работе внаклон. Также пациентка ухудшение связывает с прибавкой массы тела до 8кг за последние месяцы, после отказа от курения. При осмотре: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гиперстенического телосложения. ИМТ- 30,5 кг/м². В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 уд в 1 мин., АД - 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. В анализах крови: без отклонений.

ВОПРОСЫ:

1. Предположите и обоснуйте вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

3. Назначьте лечение и обоснуйте.

ГЭРБ.

 

Задача 17

 

Больной С., 40 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Заторможен, кожа бледная, акроцианоз, холодный пот. Положение вынужденное сидячее, с упором на спинку стула. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, ЧСС до 120 уд/мин. АД 100/60 мм рт. ст. Удалось выяснить, что больной в течение нескольких лет принимал преднизолон, прием которого прекратил за 4-5 дней до поступления. В течение 2 суток неоднократно вызывал «скорую помощь», но эффекта не было.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз? Причина данного состояния?

2. Тактика неотложной терапии? Критерии эффективности?

 

Задача 18

Больной О., 57 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на тошноту, рвоту, сильные головные боли, отсутствие отделения мочи в течение суток. Из анамнеза – по поводу зубной боли в течение 2 дней без назначения врача бесконтрольно и в больших количествах (до 8-10 таблеток в сутки принимал анальгин), на 3 сутки появились вышеописанные жалобы.

При осмотре – состояние тяжелое, больной заторможен, спутанное сознание. Сухость кожи, языка. При катетеризации мочевого пузыря моча не получена.

ВОПРОСЫ:

1. Как оценить состояние больного и о каком заболевании может идти речь?

2. Необходимые исследования?

3. Тактика ведения?

 

 

Задача 19

 

27-летняя женщина поступила в клинику с жалобами на одышку и боли в грудной клетке при дыхании. Последние 4 дня отекли и стали болезненными правые голень и бедро. Объективно – состояние средней тяжести. Т – 37,6. При дыхании щадит правую половину грудной клетки. Перкуторно – укорочение звука справа у угла лопатки, там же ослабление дыхания. Правая голень отечна, пальпация икроножной мышцы болезненна.

ВОПРОСЫ:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. Лечение?

 

 

Задача 20

 

Больной Г., 45 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении. Заболеванием почек страдает несколько лет. При осмотре состояние тяжелое, заторможен. Лицо бледное, пастозное, следы расчесов на коже, фибриллярные подергивания мышц. Зрачки сужены. Аритмичное дыхание. Пульс 42 уд/мин. Глухие тоны сердца. Выслушивается шум трения плевры и перикарда. АД 180/110 мм рт. ст. Запах мочевины от больного и от рвотных масс.

Исследования: в анализе крови – Нв 80 г/л, лейкоциты – 12 х l0⁹ /л, мочевина 25 ммоль/л, креатинин 500 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, кальций – 2 ммоль/л. В анализе мочи – удельный вес 1005, белок 1.2 г/л. Данные ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов, интервал PQ удлинен, зубец Т сглаженный, двухфазный.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. Врачебная тактика?

 

Задача 21

 

Больной Д., 53 лет, поступил в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии. При осмотре: сознание отсутствует, кожа и склеры желтушные. Печень увеличена, спленомегалия. Определяется асцит, аритмия дыхания, тахикардия до 120 уд/мин., АД 90/40 мм рт. ст. «Печеночный» запах изо рта. Геморрагические высыпания на теле. Эритема ладоней. При исследовании: АСТ – 120 ЕД/л, АЛТ – 200 ЕД/л, билирубин общий 339 мкмоль/л, натрий сыворотки – 120 ммоль/л, калий – 5,9 ммоль/л

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. Неотложные мероприятия?

 

 

Задача 22

 

Больной В., 47 лет, беспокоит нарастающая слабость, тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита. Похудел за полгода на 10 кг. При осмотре обнаружена выступающая из-под края реберной дуги на 7 см уплотненная бугристая печень. Селезенка не пальпируется. В анализе крови Нв 90 г/л, эритр. 3.0х l0¹² /л, лейкоц. – 6.0х l0⁹ /л, формула не изменена. СОЭ 49 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Ващ диагноз, обоснуйте его

2. Дополнительные методы обследования

 

 

Задача 23

 

Больной О., 54 года, жалуется на резкую общую слабость, головокружение, шум в ушах, черный стул. Из анамнеза выяснено, что за два дня до поступления при физическом напряжении появилась обильная кровавая рвота алой кровью, на второй день отметил дегтеобразный черный стул и повторную рвоту кровью. В анамнезе злоупотребление алкоголем длительное время. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная, склеры субиктеричные. Тоны сердца ритмичные. Систолический шум на верхушке, тахикардия 110 уд/мин., АД – 100/70 мм рт. ст. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный. В отлогих местах укорочение перкуторного звука. Печень и селезенку пропальпировать не удалось. В крови: Нв – 48 г/л, эр. – 1,9х l0¹² /л, лейк – 9,2х l0⁹ /л, СОЭ 24 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз, как его уточнить?

3. Неотложные мероприятия

 

Задача 24

 

Больной Р., 25 лет, обратился в клинику с жалобами на общую слабость, головные боли, отеки всего тела. Является инвалидом 2 группы. В течение 12 лет после осколочного ранения в левую половину таза имел свищ с гнойным отделяемым. Общее состояние оставалось удовлетворительным. В последнее время стали появляться отеки на ногах, в моче впервые был обнаружен белок (0,66-0,99 г/л). Объективно: бледные кожные покровы, анасарка, асцит. Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги, плотная. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Ан. крови: эр.- 4,5х l0¹² /л, Нв 120 г/л, лейк 9,4х l0⁹ /л, СОЭ 45 мм/ч.

Ан. мочи: уд. вес – 1023, белок – 9,9 /л, лейк. – 6-8 в п/зр., эр. – нет, гиалиновые цилиндры 2-4 в п/зр. Проба Зимницкого: колебания удельного веса 1005-1023. Общий белок – 51 г/л, альбумины 13%, глобулины – 87%, холестерин – 8,7 ммоль/л, креатинин крови 94 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Ведущий синдром в клинике заболевания?

2. Сформулируйте диагноз и назначьте дополнительные исследования

3. Тактика лечения

 

Задача 25

 

Больной к., 25 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета до 150-200 мл/сут. с неприятным запахом, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, одышку при физической нагрузке, выраженную потливость, слабость, повышение температуры тела до 38,4 С. Объективно – состояние тяжелое, кожа бледная, ЧДД 26-28 дв/мин. При перкуссии легких справа ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, аускультативно над этим участком амфорическое дыхание, мелкопузырчатые звучные влажные хрипы. Анализ крови: эр. 4,0х l0¹² /л, Нв 86 г/л, лейк. 10х l0⁹ /л, СОЭ 30 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз

2. Какие необходимы дополнительные исследования?

3. Лечение?