Ознакомьтесь с ситуацией и дайте

И

РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

-

НА ВОПРОСЫ

Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое,

усиливающуюся при малейшем физическом напряжении (из-за одышки

больной не мог выходить из дома), кашель с гнойной мокротой, отѐки

голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет

назад перенѐс пневмонию. С тех пор беспокоит кашель с мокротой,

преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и зимнее время.

Периодически при повышениях температуры до 37-39°С принимал

антибиотики и сульфаниламиды. В последние 3 года стала беспокоить

одышка. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после

простуды и повышения температуры (до 38°С) впервые появились отѐки, боли

и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.

Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном

производстве – в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел, контакт с

больными туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез – без

особенностей.

Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение

мышечной массы верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь тѐплые,

отѐки голеней, бѐдер. Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка

бочкообразной

У

формы. Надключичные пространства выбухают. Экскурсия

-

грудной клетки ограничена. При перкуссии над лѐгкими - коробочный звук и

опущение нижних границ лѐгких. Дыхание ослабленное, на некоторых

участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон выслушиваются

разнокалиберные влажные хрипы и рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД -

36 в минуту. Границы сердца в норме. Эпигастральная пульсация, тоны сердца

глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс - 112 ударов в минуту,

ритмичен. АД - 100/70 мм рт. ст. Шейные вены набухшие, особенно на

выдохе. Живот увеличен в объѐме из-за асцита. Печень выступает из-под

рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации.

Рентгенограмма – диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный

ход рѐбер, признаки эмфиземы лѐгких, уплощение купола диафрагмы и

ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях.

ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правого

предсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4.

Анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой

показатель - 1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты -

3%, лейкоциты - 12,5×109/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы -

5%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты –

33×109/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2 мм/ч.

 

В 1

Ваш предположительный диагноз

ХОБЛ, тяжѐлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лѐгких.

Э

 

-

Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лѐгочное сердце в фазе

 

декомпенсации. Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому

типу, 3 функциональный класс. Асцит.

Р2 -

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не оценена стадия заболевания. Не

Р1 -

отражены в полном объѐме клинические проявления заболевания

Р0 -

Диагноз поставлен неверно

 

В 2

Критерии основного диагноза

У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ – индекс курящего

человека 25 лет, работа на вредном производстве.

Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с

частыми обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних

дыхательных путей, дыхательной недостаточности, хронического лѐгочного

сердца с застойной сердечной недостаточностью по правожелудочковому

Э -

типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза, гипертермии, гнойной мокроты

свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются рентгенологические

признаки, характерные для ХОБЛ – диффузное усиление лѐгочного рисунка,

проявления эмфиземы лѐгких. На ЭКГ – признаки перегрузки правого

желудочка. В клиническом анализе крови – вторичный эритроцитоз, что

свидетельствует о существовании длительной выраженной гипоксемии.

Р2 -

Все диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два диагностических критерия.

Р0 -

Диагностические критерии указаны неверно.

 

В 3

Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете

Дыхательная недостаточность 3 степени.

Эмфизема лѐгких.

Вторичные бронхоэктазы?

Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации.

Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3

функциональный класс. Асцит

Вторичный эритроцитоз

О

 

-

Согласно шкале mMRC у больного очень тяжѐлая одышка, которая делает

невозможным выход из дома и возникает при минимальной физической

нагрузке, что соответствует 3 степени дыхательной недостаточности.

О хроническом лѐгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует

застойная сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки

перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Вторичный эритроцитоз

свидетельствует о выраженной гипоксемии.

Р2 -

Осложнения основного заболевания указаны верно.

Р1 -

Не указано одно из осложнений основного заболевания.

Р0 -

Осложнения основного заболевания указаны неверно.

 

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

В

 

 

 

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции

внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих

показателей: жизненная ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), фиксированная жизненная

ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), объѐм форсированного выдоха за первую секунду

(ОФВ1) и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием диагноза ХОБЛ является

величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.

Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только

Э -

характер эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы.

Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и

определить лѐгочную гипертензию и степень еѐ выраженности.

Цитологическое исследование мокроты диѐт информацию о характере

воспаления и его активности.

Необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического

исследования мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК

диагностика).

Р2 -

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

План дополнительного обследования составлен верно, однако не названы

Р1 -

один или два дополнительных метода обследования из списка.

Не названы три и более дополнительных метода обследования.

Р0 -

или

План дополнительного обследования составлен полностью неверно.

 

В 5

Лечебная тактика, выбор препаратов

При ХОБЛ тяжѐлой степени базисной терапией является регулярное лечение

длительно действующими бронходилататорами: формотерол, сальметерол (по

1 ингаляции 2 раза в день), индакатерол (по 1 ингаляции 1 раз в день),

тиотропия бромид (по 1 ингаляции 1 раз в день), гликопиррониум (по 1

ингаляции 1 раз в день). Так как у больноо ХОБЛ тяжѐлого течения, то ему

показана тройная терапия: тиотропия бромид + серетид или симбикорт или

фостер. При наличии вязкой мокроты показана муколитическая терапия.

Э -

Наиболее эффективен амброксол (лазольван). В связи с обострением ХОБЛ

показана парентеральная терапия системными глюкокортикостероидами в

среднетерапевтических дозах (эквивалентно 30-40 мг пренизолона), сроком

не более 2 недель с постепенной полной отменой. Показана

антибактериальная

терапия

респираторными

фторхинолонами

(левофлоксацин, моксифлоксацин). Коррекция гипоксии с помощью

оксигенотерапии.

Р2 -

Выбор метода лечения правильно указан и обоснован.

Выбор метода лечения указан, но не в полном объѐме и не достаточно

Р1 -

обоснован.

Р0 -

Ответ неверный

 

Н -

Ф A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф A/02.7 Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и

 

немедикаментозного лечения

 

 

 

Ситуационная задача №213

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

И -

НА ВОПРОСЫ

В приѐмный покой доставлен больной З. 62 лет с жалобами на озноб, одышку,

нехватку воздуха, резчайшую слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда

возник озноб, повысилась температура тела до 40°С, стал беспокоить сухой, а

затем влажный кашель с трудноотделяемой мокротой розового цвета.

Прогрессивно нарастала слабость, одышка, усилился кашель, в течение

последних суток не мочился.

При осмотре состояние тяжѐлое, сознание спутанное. Кожные покровы

бледные, прохладные, цианоз губ, акроцианоз. Субиктеричность склер.

Температура тела - 35,8°С. Дыхание поверхностное. ЧД - 44 в минуту. Пульс -

У -

118 в минуту, нитевидный. Тоны сердца глухие. АД - 80/50 мм рт. ст. Над

лѐгкими укорочение перкуторного тона в заднебоковых отделах правого

лѐгкого. В этих же отделах дыхание ослабленное, выслушиваются влажные

хрипы и шум трения плевры. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под

края рѐберной дуги, край мягкий, умеренно болезненный. Периферических

отѐков нет.

Анализ крови: лейкоциты - 21×109/л, базофилы – 1%, палочкоядерные

нейтрофилы – 18%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 16%,

моноциты – 2%, СОЭ - 58 мм/час., ACT - 0,7; АЛТ - 1,28; КЩС: PH - 7,5; Р

СО2 - 20; Р О2 - 50; ВЕ - 10.

 

В 1

Ваш предположительный диагноз

Внебольничная пневмония нижней доли правого лѐгкого тяжѐлого течения.

Э -

Дыхательная недостаточность 3 степени. Инфекционно – токсический шок.

Острое повреждение почек.

Р2 -

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не оценена степень тяжести течения

Р1 -

заболевания. Не отражены в полном объѐме клинические проявления

заболевания

Р0 -

Диагноз поставлен неверно

 

В 2

Критерии основного диагноза

Клинические проявления, острое начало заболевания, синдром очаговых

изменений лѐгочной ткани с объективными признаками внутриальвеолярной

экссудации.

Э -

Тяжѐлое течение пневмонии обусловлено выраженной интоксикацией,

тяжѐлым общим состоянием, повышением температуры тела до 40,

выраженной одышкой (44 дыхания в минуту), тахикардией, проявлениями

инфекционно-токсического шока с гипотонией и анурией.

Р2 -

Все диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два диагностических критерия.

Р0 -

Диагностические критерии указаны неверно.

 

 

В 3

Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете

Инфекционно

О

-токсический шок, дыхательная недостаточность 3 степени,

-

острое повреждение почек, токсический гепатит

Р2 -

Осложнения основного заболевания указаны верно.

Р1 -

Не указано одно из осложнений основного заболевания.

Р0 -

Осложнения основного заболевания указаны неверно.

 

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

В

 

 

Ведущую роль в диагностике пневмоний играет обзорная рентгенограмма

лѐгких в прямой и боковой проекциях.

При необходимости проводится томографическое исследование с целью

детализации внутренней структуры инфильтрата.

Комплексное микробиологическое исследование

Бактериоскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму

Э -

Микроскопию мазков по Цилю-Нильсену.

Посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и

определения чувствительности к возбудителю.

Обнаружение специфических антител в сыворотке крови серологическими

методами.

КФО почек, мониторинг креатинина и клубочковой фильтрации, мониторинг

КОС

Р2 -

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

План дополнительного обследования составлен верно, однако не названы

Р1 -

один или два дополнительных метода обследования из списка.

Не названы три и более дополнительных метода обследования.

Р0 -

или

План дополнительного обследования составлен полностью неверно.

 

В 5

Лечебная тактика, выбор препаратов

Антибактериальная терапия внутривенно – цефалоспорины 3-4 поколения,

респираторные фторхинолоны, в последующем выбор препаратов с учѐтом

результатов бактериологоического исследования мокроты. При тяжѐлой

пневмонии показано введение двух антибиотиков: левофлоксацин +

цефтриаксон; цефотаксим+макролид; эртапенем+макролид.

Э -

Отхаркивающие средства (ацетилистеин, лазольван).

Восстановление ОЦК, плазмозаменители сочетанием коллоидных и

кристаллоидных растворов.

Дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин). Оксигенотерапия.

В связи с развитием ОПП - форсированный диурез с использованием

петлевых диуретиков.

Р2 -

Выбор метода лечения правильно указан и обоснован.

Выбор метода лечения указан, но не в полном объѐме и не достаточно

Р1 -

обоснован.

Р0 -

Ответ неверный.

 

 

Н -

Ф A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и

Ф A/02.7 немедикаментозного лечения

 

 

Ситуационная задача №214

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

И -

НА ВОПРОСЫ

У

 

 

Больная А. 18 лет, студентка. Поступила на 12 день болезни в тяжѐлом

состоянии. Заболела остро. Повысилась температура до 39°С, появились боли

в горле при глотании. Тогда же заметила увеличение шейных лимфоузлов.

Лечилась амбулаторно, однако состояние не улучшалось, нарастала слабость.

Кожные покровы и слизистые бледные, говорит с трудом. Температура тела

до 40°С. Шейные, заднешейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены в

размерах (3×6, 4×8 мм), болезненные. На коже геморрагические пятна. Десна

разрыхлены. Зев гиперемирован, миндалины увеличены, отечны, покрыты

гнойным налетом, имеются некротические язвы. Легкие - перкуторно

В 1

лѐгочный звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены.

Систолический шум на верхушке, тоны громкие. Пульс - 120 в минуту,

ритмичный. Язык красный. Живот мягкий, безболезненный. Селезѐнка и

печень не пальпируются.

Анализ крови: эритроциты - 2,5×1012/л, гемоглобин - 83 г/л, ретикулоциты -

0,1%, цветовой показатель - 1,0; тромбоциты - 5,0×109/л; лейкоциты -

0,8×109/л; эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%,

сегментоядерные нейтрофилы - 7%, ю. - 90%, моноциты - 2%, СОЭ - 72

мм/час. Стернальный пунктат: общее количество миелокариоцитов -

6,8×109/л. Гранулоцитов нет. Группы бластных клеток составляют 70%.

В 1

Ваш предположительный диагноз

Острый

лимфобластный

лейкоз.

Панцитопения.

Агранулоцитоз.

Э -

Некротическая ангина.

Р2 -

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не отражены в полном объѐме клинические

Р1 -

проявления заболевания.

Р0 -

Диагноз поставлен неверно.

 

В 2

Критерии основного диагноза

Панцитопения, агранулоцитоз и некротическая ангина могут быть в дебюте

острого лейкоза. Основной критерий диагноза острого лейкоза - больше 20%

бластов в крови или костном мозге. У больной – почти тотальная

бласттрансформация костного мозга. В связи с наличием синдрома

Э -

лимфопролиферации наиболее вероятен лимфобластный лейкоз. Для

уточнения диагноза показана стернальная пункция, анализ миелограммы с

иммуногистохимическими

методами,

иммунофенотипированием,

цитогенетическое исследование.

Р2 -

Все диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два диагностических критерия.

Р0 -

Диагностические критерии указаны неверно.

 

 

В 3

Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете

Панцитопения, агранулоцитоз, некротическая ангина, геморрагический

О -

диатез, возможно развитие нейролейкемии.

Р2 -

Осложнения основного заболевания указаны верно.

Р1 -

Не указано одно из осложнений основного заболевания.

Р0 -

Осложнения основного заболевания указаны неверно.

 

В 4

Составьте план дополнительных методов обследования

Миелограмма с морфологическим и цитохимическим исследованием.

Иммунофенотипирование бластных клеток.

Пункционное исследование увеличенных лимфатических узлов.

Цитогенетическое исследование с оценкой цитогенетической группы риска.

Э

 

-

МРТ головного мозга, оценка появлений нейролейкемии.

Анализ спинномозговой жидкости

Томография и рентгенография грудной клетки для оценки поражения

лимфатических узлов средостения.

Р2 -

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

План дополнительного обследования составлен верно, однако не названы

Р1 -

один или два дополнительных метода обследования из списка.

Не названы три и более дополнительных метода обследования.

Р0 -

или

План дополнительного обследования составлен полностью неверно.

 

В 5

Лечебная тактика, выбор препаратов

Полихимиотерапия направленная на индукцию и консолидацию ремиссии

(протокол T

Э

-prolong, CHOP), аллогенная миелотрансплантация, профилактика

-

нейролейкемии, лечение некротической ангины антибактериальными

препаратами широкого спектра действия парентерально.

Р2 -

Выбор метода лечения правильно указан и обоснован.

Выбор метода лечения указан, но не в полном объѐме и не достаточно

Р1 -

обоснован.

Ответ неверный.

Р0 -

 

Н -

Ф A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и

Ф A/02.7 немедикаментозного лечения

 

 

 

Ситуационная задача №215

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

И -

НА ВОПРОСЫ

 

Больная В. 24 лет обратилась в поликлинику с жалобами на слабость,

головокружение, желтуху. Больна с 5-летнего возраста.

При осмотре: кожа и склеры желтушные. Обращает на себя внимание

«башенный череп» и «готическое нѐбо». На коже голеней –

У

трофические язвы.

-

Пульс - 98 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический

шум над всеми точками. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень

выступает на 3 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка – на 6 см. В крови

анемия гиперрегенераторного типа (ретикулоцитоз). Билирубин - 48 мкмоль/л,

непрямой - 40 мкмоль/л. Микросфероцитоз эритроцитов.

 

В 1

Ваш предположительный диагноз

Болезнь Минковского

Э

-Шаффара,

фаза обострения, гепатолиенальный

-

синдром, трофические язвы голеней.

Р2 -

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не отражены в полном объѐме клинические

Р1 -

проявления заболевания.

Р0 -

Диагноз поставлен неверно.

 

В 2

Критерии основного диагноза

Врождѐнная патология, анемический синдром и рецидивирующая в течение

Э -

жизни желтуха (повышение непрямого билирубина), ретикулоцитоз,

микросфероцитоз, спленомегалия, изменения костей черепа.

Р2 -

Все диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два диагностических критерия.

Р0 -

Диагностические критерии указаны неверно.

 

В 3

Проведите дифференциальный диагноз желтухи.

Отличить

микросфероцитарную

гемолитическую

анемию

от

негемолитических желтух помогает выраженный микросфероцитоз и

ретикулоцитоз в крови, снижение осмотической стойкости эритроцитов,

О

 

-

непрямая гипербилиробинемия, уробилинурия, наличие в костном мозге

компенсаторной реакции эритроидного ростка на гемолиз, а также

обнаружение спленомегалии без признаков портальной гипертензии.

Р2 -

Все дифференциально-диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два дифференциалльно-диагностических критерия.

Р0 -

Дифференциально-диагностические критерии указаны неверно.

 

В 4

Составьте пландополнительных методов обследования.

Осмотическая резистентность эритроцитов

Э

 

-

Стернальная пункция с изучением эритроидного ростка костного мозга.

 

Исследование длительности жизни эритроцитов, меченых Cr51

Р2 -

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

План дополнительного обследования составлен верно, однако не названы

Р1 -

один или два дополнительных метода обследования из списка.

Р0 -

План дополнительного обследования составлен неверно.

 

В 5

Лечебная тактика

Э -

Спленэктомия – единственный метод лечения.

Р2 -

Ответ верный

Р1 -

Ответ неточный, так как указаны и другие методы лечения

Р0 -

Ответ неверный

 

Н -

Ф A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и

Ф A/02.7 немедикаментозного лечения

 

 

Ситуационная задача №216

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

И -

НА ВОПРОСЫ

Больной 66 лет страдает приступами стенокардии напряжения при

умеренной физической нагрузке в течение 4 лет. С того же времени знает об

артериальной гипертензии. Регулярной терапии не получал. Утром проснулся

из-за резкой жгучей боли за грудиной, не купировавшейся Нитроглицерином.

Вызвал врача скорой помощи через 2 часа от начала болевого синдрома, когда

жгучая боль за грудиной усилилась, стала иррадиировать в левую руку и

появилась одышка, перебои в работе сердца.

При осмотре состояние средней тяжести, одышка в покое. Кожные

У -

покровы покрыты липким потом, холодные на ощупь, акроцианоз. Пульс - 92

в минуту, аритмичный, 5-6 экстрасистол в минуту, АД - 160/90 мм рт. ст.

Тоны сердца глухие, акцент 2 тона на лѐгочной артерии. Частота дыханий - 28

в минуту. Выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах лѐгких. Печень у

края рѐберной дуги, периферических отѐков нет. Больной был экстренно

госпитализирован в отделение реанимации. На ЭКГ: ритм синусовый, в

отведениях V1-4 - подъем сегмента ST 3 мм выше изолинии, одиночная

политопная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой.

Лейкоцитоз - 10,000. Тропонин - 16 мкмоль/л.

 

В 1

Ваш предположительный диагноз

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, тип I, острейшая

Э -

стадия.

Желудочковая

экстрасистолия

3(Lown,

Wolf).

Сердечная

недостаточность IIфункционального класса (Killip).

Р2 -

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не отражены в полном объѐме клинические

Р1 -

проявления заболевания.

Р0 -

Диагноз поставлен неверно.

 

В 2

Критерии основного диагноза

Критерии инфаркта миокарда:

Наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним

из следующих признаков:

Симптомы ишемии

Эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная

Э -

блокада левой ножки пучка Гиса

У больного с предшествующим анамнезом ишемической болезни сердца,

стенокардии напряжения развивается клиническая картина острого

коронарного синдрома в качестве первичного коронарного события. На ЭКГ -

достоверные признаки повреждения миокарда передней стенки левого

желудочка с охватом верхушки, маркеры некроза миокарда.

Р2 -

Все диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два диагностических критерия.

Р0 -

Диагностические критерии указаны неверно.

 

 

В 3

Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете

Желудочковая экстрасистолия 3градации (Lown, Wolf). В условиях

электрической нестабильности миокарда у больного в остром периоде

инфаркта миокарда желудочковая экстрасистолия высоких градаций является

О -

триггером жизнеопасных желудочковых аритмий.

Сердечная недостаточность IIфункционального класса (Killip) – у больного

имеются одышка, акроцианоз, влажные хрипы в нижних отделах лѐгких.

Р2 -

Осложнения основного заболевания указаны и обоснованы верно.

Р1 -

Не указано или не обосновано одно из осложнений основного заболевания.

Р0 -

Осложнения основного заболевания указаны неверно.

 

В 4

Дополнительные методы обследования

 Экстренная коронароангиография

 Непрерывный мониторинг ЭКГ, АД, СИ

Экстренная эхокардиография с допплерографией

Э -

Рентген грудной клетки

Маркеры повреждения миокарда в динамики

КОС крови в динамике

Креатинин крови, глюкоза, липидный спектр.

Р2 -

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

План дополнительного обследования составлен верно, однако не названы

Р1 -

один или два дополнительных метода обследования из списка.

Не названы три и более дополнительных метода обследования.

Р0 -

или

План дополнительного обследования составлен полностью неверно.

 

В 5

Лечебная тактика, выбор препаратов

Основные лечебные задачи:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии.

3. Восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика еѐ

ретромбоза.

4. Гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца.

Для купирования болевого синдрома у больного с развивающимся отѐком

лѐгких предпочтительно внутривенное медленное введение морфина 2-4 мг.

Э -

Ингаляция кислорода (со скоростью 2-8 литров в минуту) – при

сохраняющейся ишемии миокарда и явном застое в легких.

Бета-блокаторы липофильные показаны всем пациентам с ОКС, признаками

дисфункции левого желудочка (cнижение смертности больных, ограничение

зоны инфаркта, уменьшение частоты нарушений ритма, снижение частоты

разрывов миокарда).

Аспирин показан всем больным с ОКС, начальная доза 150-300 мг (без

кишечнорастворимой оболочки), затем 75-100 мг/с (I-A)

Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (тикагрелол, прасугрель,

 

клопидогрель) должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к

аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний (высокий

риск кровотечений). Продолжительность комбинированного лечения 12

месяцев.

Тикагрелол (180 мг начальная доза, 90 мг 2 раза в день - поддерживающая

доза) рекомендуется всем пациентам среднего и высокого риска коронарных

событий (например – высокий уровень тропонинов).

Применение антикоагулянтов рекомендуется всем больным в дополнение к

антитромбоцитарной терапии.

-

Больным с ИМ с подъемом сегмента ST, поступающим в больницу с

возможностью ЧКВ, должно быть выполнено ЧКВ в течение 90 минут после

первого контакта с медицинским работником: ангиопластика и

стентирование инфаркт-ассоциированной коронарной артерии.

Если коронарное вмешательство не может быть выполнено в течении 120

минут от первого контакта с медицинским работником – показано проведение

тромболизиса

с

последующим

выполнением

коронарографии:

незамедлительно при неэффективном тромболизисе и в сроки 3-24 часа при

эффективном тромболизисе с проведением ангиопластики и стентирования

инфаркт-ассоциированой артерии, если сохраняется функционально

значимый стеноз.

Р2 -

Выбор метода лечения правильно указан и обоснован.

Выбор метода лечения указан, но не в полном объѐме и не достаточно

Р1 -

обоснован.

Р0 -

Ответ неверный.

 

Н -

Ф A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и

Ф A/02.7 немедикаментозного лечения

 

 

Ситуационная задача №217

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

И -

НА ВОПРОСЫ

Больного В. 52 лет, инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы

давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж,

длящихся 5 минут и проходящих в покое или после приѐма Нитроглицерина.

В последние 2 недели приступы участились, стали возникать при ходьбе в

обычном темпе, появились приступы в покое. Обратился к врачу-терапевту

участковому в поликлинику. При съѐмке ЭКГ патологических изменений

выявлено не было. Врач-терапевт участковый рекомендовал приѐм длительно

действующих

нитратов

и

направил

больного

на

холтеровское

мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при

холтеровском мониторировании ЭКГ в момент «привычных» для больного

приступов боли зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые

экстрасистолы и депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I,

V4-V6.

На следующий день после проведения мониторирования при повторном

обращении к врачу-терапевту участковому на ЭКГ у больного в покое

отмечены следующие изменения.

У -

 

 

В 1

Ваш предположительный диагноз

Острый коронарный синдром без подъѐма

Э

ST. Не Q инфаркт миокарда

-

переднебоковой стенки левого желудочка? Желудочковая экстрасистолия.

Р2 -

Диагноз поставлен верно.

Диагноз поставлен не полностью: не отражены в полном объѐме клинические

Р1 -

проявления заболевания.

Р0 -

Диагноз поставлен неверно.

 

 

В 2

Критерии основного диагноза

У больного имеются клинические проявления острого коронарного

синдрома: нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия

напряжения, стенокардия покоя) или дебюта не

Э

Q инфаркта миокарда,

-

выявлена депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.

Критерии инфаркта миокарда: наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов

в сочетании с симптомами ишемии.

Р2 -

Все диагностические критерии указаны верно.

Р1 -

Не указаны один или два диагностических критерия.

Р0 -

Диагностические критерии указаны неверно.

 

В 3

Составьте план дополнительного обследования

Экстренная коронароангиография.

Оценка маркеров повреждения миокарда (уровень тропонина).

Начать длительное многоканальное наблюдение (мониторирование) за

О -

сегментом ST.

Экстренная эхокардиография с допплерографией

Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой фильтрации, липидного

спектра крови

Р2 -

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

План дополнительного обследования составлен верно, однако не названы

Р1 -

один или два дополнительных метода обследования из списка.

Не названы три и более дополнительных метода обследования.

Р0 -

или

План дополнительного обследования составлен полностью неверно.

 

В 4

Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента

К критериям высокого риска у данного пациента относятся:

Э -

- повторные эпизоды ишемии миокарда

- Смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.

Р2 -

Все критерии высокого риска указаны верно.

Р1 -

Не все критерии указаны.

Р0 -

Ответ неверный.

 

В 5

Лечебная тактика.

Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое

отделение.

Лечение следует начинать с применения:

–

Э

аспирина per os 250-500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую

-

оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно;

– гепарина (НФГ или НМГ);

– БАБ.

При продолжающейся или повторяю-ейся боли в грудной клетке добавляют

 

нитраты per os или в/в.

В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к

НМГ

2. добавить клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг,

затем

75 мг / сут;

3. при наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы

антаго-

нистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида);

Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана экстренная

коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.

Р2 -

Выбор метода лечения правильно указан и обоснован.

Выбор метода лечения указан, но не в полном объѐме и не достаточно

Р1 -

обоснован.

Р0 -

Ответ неверный.

 

Н -

Ф A/01.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и

Ф A/02.7 немедикаментозного лечения

 

 

Ситуационная задача №218

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

И -

НА ВОПРОСЫ

1. Женщина 62 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость, сухость во рту, умеренную жажду, боли в ногах, особенно по ночам,

чувство жжения, покалывания стоп, судороги икроножных мышц.

2. Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную

прибавку веса на 15 кг, отмечает подъѐмы артериального давления до 160/95

мм рт. ст. Регулярной терапии не получала. Во время последнего визита к

терапевту полгода назад было зарегистрировано АД - 170/95 мм рт. ст. и была

выявлена альбуминурия.

3. Семейный анамнез. Родители страдали ГБ, ожирением, СД тип 2. Вредных

привычек нет.

4. При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Вес - 87 кг, рост - 165 см,

ИМТ – 32,0 кг/м2, окружность талии - 102 см, распределение жира

У -

неравномерное, в основном на животе и в верхней половине туловища. Стрий

нет. Кожа сухая, на голенях участки пигментации, трещины на стопах, микоз

стоп. Пульс - 78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные,

акцент II тона над проекцией аорты.

5. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий

нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

6. Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior отчетливая. АД - 165/95 мм рт.

ст.

В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,9%, общий

холестерин – 6,8 ммоль/л, ЛПНП – 4,36; ЛПВП - 0,96, триглицериды – 3,8.

Общий анализ мочи без патологии; креатинин – 102 мкмоль/л, СКФ (по

формуле CKD-EPI) - 71,6 мл/мин; альбуминурия – 120 мг/сутки.

 

В 1

Ваш предположительный диагноз

Сахарный диабет тип 2,