Малобелковой диеты – АД колеблется в пределах 130-

Мм рт.ст., креатинин – 128 мкмоль/л, СКФ (по

формуле CKD-EPI) = 61 мл/мин; суточная протеинурия

Мг/сутки, альбуминурия 100 мг/сутки. Какова Ваша

Дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Оставить

антигипертензивную

и

нефропротективную

терапию

без

изменений,

продолжить

динамическое

наблюдение. Усиливать терапию нецелесообразно, так как за

короткий промежуток времени (1 месяц) достигнут целевой

уровень

АД,

существенно

снизилась

альбуминурия.

Э

-

Уменьшать медикаментозное лечение также нецелесообразно,

так как применение препаратов в установленных дозах

безопасно: не привело к существенному нарастанию

креатинина крови, но альбуминурия остается по-прежнему

высокой. Необходим контроль СКФ, альбуминурии и

коррекция терапии через 3 месяца.

Р2

-

Дальнейшая тактика лечения выбрана верно.

Тактика ведения пациента выбрана верно, однако не

Р1

-

обоснована или обоснована неверно.

Тактика ведения данного пациента выбрана полностью

Р0

-

неверно.

 

Ситуационная задача№139

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больная 65 лет, пенсионерка, обратилась в поликлинику с жалобами на

общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при физической нагрузке,

тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии. Признаки желудочной диспепсии около

15 лет. В последние полгода появились слабость, сердцебиения, одышка при

нагрузке, онемение нижних конечностей. К врачам не обращалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные,

лѐгкая желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Рост - 160

см, масса тела - 68 кг. В лѐгких везикулярное дыхание. Границы сердца смещены

влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту, АД - 130/80 мм рт.

ст. Язык малинового цвета, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный.

Печень выступает на 1 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л,

цветовой показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, лейкоцитарная формула без

особенностей, СОЭ – 30 мм/час, MCV – 70 фл. В мазке крови обнаружены

гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

 

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Укажите вероятные причины данного заболевания.

Ответ:

1. B12-дефицитная анемия, средней степени тяжести.

2. Жалобы на общую слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку при

физической нагрузке, тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастрии.

В анамнезе: Признаки желудочной диспепсии около 15 лет. В последние полгода

появились слабость, сердцебиения, одышка при нагрузке, онемение нижних

конечностей. К врачам не обращалась.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лѐгкая

желтушность кожи и склер лимонного оттенка. Лицо одутловато. Границы сердца

смещены влево на 1 см, тоны немного приглушены, ЧСС - 90 в минуту. Язык

малинового цвета, сосочки сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края

рѐберной дуги.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,9×1012/л,

цветовой показатель – 1,3, ретикулоциты – 0,1%, СОЭ – 30 мм/час. В мазке крови

обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и кольца Кебота.

3. План дополнительного обследования пациента:

1) уровень витамина В12 в сыворотке (норма 100—250 пг/мл)

2) уровень метилмалоновой кислоты (норма 70—279 нмоль/л)

3) уровень гомоцистеина (норма 5—15 мКМоль/л)

 

4) положительный терапевтический тест: коррекция самочувствия, а также

гематологических, биохимических показателей на фоне лечения.

4. Витамин В12 назначается в дозе 200—400 мкг в день. Курс лечения составляет 4

недели. Поддерживающая терапия: еженедельное введение препарата в той же дозе

в течение 2 месяцев, затем последующие 6 месяцев препарат вводится 2 раза в

месяц.

При

невозможности

устранить

причину

развития

анемии

противорецидивные курсы лечения витамином В12 проводятся ежегодно, на один

курс 10—15 инъекций.

5. Основные причины развития В12-дефицигной анемии:

1) строгая вегетарианская диета;

2) врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла;

3) глистная инвазия;

4) гастроэктомия;

5) болезни тонкого кишечника;

6) резекция кишечника;

7) синдром слепой кишки;

8) синдром Иммерслунд—Гресбека;

9) наследственный дефицит транскобаламина II.

 

Ситуационная задача№140

Основная часть

Больная 28 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на

утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку

при физической нагрузке. Из анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в

течение нескольких лет. Слабость, головокружения появились год тому назад во

время беременности. Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, по 5–6 дней,

регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.

Объективно: состояние средней тяжести. Бледность и сухость кожных покровов;

ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца

ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких

везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×1012/л,

лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 12 мм/час, MCV – 70 фл., MCH

– 21,0 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л.

 

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие рекомендации необходимо дать пациентке для дальнейшей

профилактики заболевания?

Ответ:

1. Диагноз: Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании:

̶ жалоб на: утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения,

сердцебиение, одышку при физической нагрузке.

̶ анамнеза: сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких

лет. Слабость, головокружения появились в том году во время беременности.

̶ осмотра: кожные покровы бледные и сухие, ноги с поперечной

исчерпанностью, слоятся. Волосы ломкие. ЧСС - 90 в минуту.

̶ клинического анализа крови: гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 3,3×10 12/л,

MCV – 70

фл, MCH- 21,0 пг, анизо- и пойкилоцитоз. Железо сыворотки - 6

мкмоль/л.

3. Дополнительные исследования:

̶ ФГДС (для исключения онкопатологии и ЖКТ-кровотечения).

̶ Рентгеноскопия желудка (для исключения онкопатологии).

̶ Ректороманоскопия (для исключения онкопатологии и ЖКТ-кровотечения из

нижних отделов кишечника).

̶ УЗИ органов брюшной полости.

̶ Кал на яйца глист.

̶ Консультация гинеколога, гастроэнтеролога и гематолога.

4. Лечебная тактика:

 

̶ госпитализация в стационар.

̶ Мальтофер 2 таб. 1р/д.

5. Рекомендации для дальнейшей профилактики:

̶ Показано назначение полноценной и сбалансированной диеты с включением

продуктов животного происхождения (прежде всего красного мяса),

содержащих гемовое железо. Рекомендуется употреблять овощи и фрукты с

высоким содержанием аскорбиновой кислоты, которая способствует

всасыванию железа из продуктов растительного происхождения. В рационе

питания должны присутствовать кисломолочные продукты, содержащие

молочную кислоту, способствующую всасыванию негемового железа в

кишечнике. Пациента следует предупредить об ограничении в питании

крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобы,

орехи), препятствующих всасыванию негемового железа из продуктов

растительного происхождения.

 

Ситуационная задача№141

Основная часть

Больной 20 лет при обращении в поликлинику предъявляет жалобы на

общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер. Неделю

назад после переохлаждения повысилась температура до 38°С, были катаральные

явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал Парацетамол. Температура

нормализовалась, но появилось желтушное окрашивание кожи и склер,

нарастающая слабость. В прошлом также были эпизоды желтухи.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной

окраски с лимонным оттенком, склеры иктеричны. Пульс - 90 в минуту,

ритмичный, АД - 110/80 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Живот мягкий,

безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезенка +3 см. Клинический

анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л, цветовой показатель –

0,9, ретикулоциты – 3%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10

мм/час. Билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция непрямая.

 

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие осложнения заболевания могут развиться у больного?

Ответ:

1. Токсическое поражение печени на фоне приѐма НПВС.

2. На основании:

̶ анамнеза: неделю назад после переохлаждения повысилась температура до 38° С,

были катаральные явления в течение 3 дней, по поводу чего принимал

Парацетамол. Температура нормализовалась, но появилось желтушное

окрашивание кожи и склер, нарастающая слабость. В прошлом также были

эпизоды желтухи.

̶ жалоб: общую слабость, головокружение, желтушное окрашивание кожи и склер.

̶ осмотра: состояние больного средней тяжести. Кожа бледно-желтушной окраски с

лимонным оттенком, склеры иктеричны. Печень у края рѐберной дуги, селезенка

+3 см.

̶ лабораторных данных: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты – 3,1×10 12/л,

ретикулоциты – 3%, билирубин крови – 33 мкмоль/л, реакция непрямая.

3. Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, общий белок, альбумин,

креатинин, мочевина, сывороточное железо, Коагулограмма Анализ крови на

гепатита В, С. УЗИ органов гепатобилиарной системы, ФГДС.

4. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение?

Гепатопротекторы: Гептрал в/в 400-800 мг/сут (1-2 флакона) 2 недели.

Препараты железа: Мальтофер по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение3-5

мес.

5. Кровотечения.

 

 

Ситуационная задача№142

Основная часть

Больной 44 лет обратился в поликлинику с жалобами на беспокоит слабость,

утомляемость, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке,

жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп. Кожа и слизистые бледные с

желтушным оттенком. Лицо отѐчное, бледное, волосы седые. Язык чистый,

малиновый, блестящий, сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый

систолический шум на верхушке, на лѐгочном стволе. Пальпируется печень на 2 см

ниже правой рѐберной дуги, перкуторные размеры - 15×10×8 см. Пальпируется

селезѐнка, перкуторные размеры - 13×10 см. Усилены рефлексы, снижена

чувствительность на стопах и кистях рук.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 63 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л,

лейкоцитарная формула - без особенностей, MCV - 110 фл, тельца Жолли и кольца

Кебота, пойкилоцитоз. Билирубин – 55 мкмоль/л, непрямой – 45 мкмоль/л.

Результаты стернальной пункции: эритроидная гиперплазия костного мозга,

мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и миелоидных

элементов - 1:1, снижено количество мегакариоцитов, определяются гигантские

метамиелоциты.

 

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Назовите критерии эффективности лечения заболевания.

Ответ:

1. B12 – дефицитная анемия.

2. На основании жалоб больного слабость, утомляемость, жжение в языке. На

основании осмотра больного: кожа слизистые бледные с желтушным оттенком.

Отечное лицо, бледное. Язык чистый, малиновый, блестящий. Клинический

анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов. Пойкилоцитоз.

3. ФГС, УЗИ печени и селезенки. Консультация невролога.

4. Базисная терапия: фолиевая кислота, витамин B. Консультация невролога.

 

5. Критерии

эффективности: снижение неврологической симтоматики и

повышение В12 в крови.

 

Ситуационная задача№143

Основная часть

Больной 55 лет 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию

по поводу рака лѐгкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение,

одышка при ходьбе. При тщательном обследовании больного, включая КТ органов

грудной и брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания

и развитие метастазов не получено. Клинический анализ крови: гемоглобин – 65

г/л, эритроциты – 2,1×1012/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×109/л,

тромбоциты – 90×109/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный

мозг в основном представлен жировой тканью, в которой определяются редкие и

мелкие островки миелоидной ткани. Лейкоцитарная формула без особенностей.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

Ответ:

1. Апластическая анемия на фоне химиотерапии.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на слабость, головокружение,

одышку при ходьбе. На основании анамнеза: перенес полихимиотерапию и

лучевую терапию 5 лет назад. На основании результатов лабораторных и

интсрументальных обследований: гемоглобин

– 65 г/л, эритроциты – 2,1×10 12/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×10

9/л, тромбоциты – 90×10 9/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции:

костный мозг в основном представлен жировой тканью, в которой

определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани. По результатам КТ

органов грудной и брюшной полости, данных за прогрессирование основного

заболевания и развитие метастазов не получено.

3. Биохимический анализ крови (белок, сахар, креатинин, мочевина, биллирубин,

АСТ, АЛТ, СRB).

УЗИ гепатобилиарной зоны.

УЗИ внутрибрюшных лимфатических узлов.

4. Необходима госпитализация пациента в стационар для дообследования и

переливания крови с целью симптоматической терапии.

5. Онкологическое заболевание – Лейкоз.

 

Ситуационная задача№144

Основная часть

Больной 38 лет обратился в поликлинику с жалобами на ночные боли в

эпигастральной области, утомляемость, головокружения, сердцебиение при

физической нагрузке.

Из анамнеза: с 17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной

кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение. В течение

последних 3 месяцев наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, слабость,

головокружения, тѐмная окраска стула. Объективно: общее состояние

относительно удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледноватой

окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 80

ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в

эпигастральной области. Печень и селезѐнка не увеличены. Клинический анализ

крови: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, цветовой показатель – 0,71,

ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула - без особенностей, СОЭ – 10 мм/час,

MCV – 70 фл., железо сыворотки – 7 мкмоль/л. ОЖСС – 115 мкмоль/л. Заключение

ФГДС: Язва луковицы 12-перстной кишки диаметром 0,8 см.

 

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Показания к исследованию костного мозга.

 

Ответ:

1. Обострение

язвенной

болезни

12-перстной

кишки,

осложненное

кровотечением. Анемия средней степени тяжести.

 

2. Диагноз поставлен на основании:

 

жалоб: на ночные боли в эпигастральной области, утомляемость,

головокружения, сердцебиение при физической нагрузке; данных анамнеза: с

17-летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, в течении

последних 3 месяцев наблюдались эпизоду ухудшения самочувствия, слабость,

головокружения, темная окраска стула;

 

данных объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное,

 

кожные покровы и слизистые бледные. ЧСС 80уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст.

 

живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии;

данных лабораторных обследований: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты

 

3,2х1012 /л, ЦП – 0,71, ретикулоциты – 1%, MCV – 70 фл., железо сыворотки

– 7 мкмоль/л, ОЖСС – 115 мкмоль/л;

 

данных инструментальных методов обследования: ФГДС – язва луковицы

12-перстной кишки диаметром 0,8см.

 

 

3. ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции,

электролиты крови, глюкоза, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин), кал на скрытую

кровь, тесты на НР (исследование биоптата) – после эпителизации язвы; ФГДС

с прицельной биопсией; ректороманоскопия (исключения кровотечения из

других отделов ЖКТ), исследование килотообразующей функции (суточная рН

метрия).

 

4. При обнаружении язвенного кровотечения – эндоскопически остановка

кровотечения. Диета: дробное питание 5-6 раз в сутки, исключение

раздражающих продуктов, газированных напитков, чрезмерно горячей пищи.

ИПП (омепразол 20 мг 1 раз в сутки 3 недели), Н2-блокаторы (ранитидин

300мг перед сном 3 недели). Эрадикация НР: ИПП (в стандартной дозе 2

раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000

мг 2 раза в сутки). Мальтофер 100мг 1 р/сутки в течении 5 месяцев.

 

Исследование костного мозга в случае не поддающихся коррекции или

затруднения обнаружения этиологических факторов анемии, спленомегалии,

дефицита железа.

 

5. Исследование костного мозга в случае не поддающихся коррекции или

затруднения обнаружения этиологических факторов анемии, спленомегалии,

дефицита железа.

 

 

Ситуационная задача №149 [K002052]