Специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка,

двенадцатиперстной кишки"

 

Ситуационная задача №107

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной 35 лет обратился в поликлинику с жалобами на жидкий стул с

примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С,

слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах.

 

Заболел около 2 месяцев назад, когда повысилась температура тела,

появились боли в суставах. Проводилось несколько курсов антибактериальной

терапии, на фоне чего появился жидкий стул.

 

Объективно: кожные покровы бледные, чистые. При пальпации живот

мягкий, болезненный в подвздошных областях. Печень не выступает из-под края

рѐберной дуги. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не

пальпируется.

 

В общем анализе крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 61 г/л,

лейкоциты - 11×109/л, тромбоциты - 350×109/л, СОЭ - 30 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дифференциального диагноза.

4. Составьте план дополнительного обследования.

5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения.

Ответ:

1. Язвенный колит, острое течение, тяжелой степени. Осложнение:

постгеморрагическая анемия тяжелой степени

2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на жидкий стул с

примесью крови 5-6 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,5°С,

слабость, головокружение, боли в голеностопных, локтевых, плечевых суставах. б)

данных анамнеза - указанные симптомы беспокоят около 2 месяцев, пациент

молодого возраста (35 лет) в) данных объективного статуса - при пальпации живот

мягкий, болезненный в подвздошных областях г) данных лабораторных методов

обследования - в ОАК выявлена анемия (61 г/л), ускорение СОЭ до 30 мм/ч,

лейкоцитоз.

Острое течение выяставлено на основании того, что симптомы заболевания

присутствуют менее 6 мес. Тяжелая степень выставлена согласно критериям

Truelove–Witts; частота стула - 6 раз/сутки, СОЭ - 30 мм/ч,гемоглобин менее 105

г/л

3. Необходимо дифференцировать с другими заболеваниями кишечника: болезнью

Крона, злокачественными опухолями кишечника; острыми кишечными

инфекциями

(дизентерия,

сальмонеллез,

кампилобактериоз,

иерсиниоз,амебиаз);антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника

 

(псевдомембранозный колит, вызываемый Cl. difficile);туберкулезом кишечника;

системным васкулитом.

4. Ректороманоскопия; Тотальная колоноскопия с илеоскопией: Биопсия слизистой

оболочки толстой кишки (взятие биоптатов из слизистой оболочки прямой кишки и

не менее чем из 4 других участков); Ультразвуковое исследование органов

брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; Анализ кала (для

исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного

колита;исследование токсинов А и В Cl. difficile, исследование уровня фекального

кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита

с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки

активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения); ОАК с

определением гематокрита, коагулограмма, биохимический анализ (АСТ, АЛТ,

общий билирубин,креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумин, СРБ,

электролиты);группа крови и резус-фактор; Общий анализ мочи.

5. Выбор лечения зависит от протяженности процесса и тяжести атаки.

Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар с

последующим обязательным наблюдением гастроэнтерологом и колопроктологом.

Учитывая тяжелую атаку назначается:

• Внутривенное введение ГКС (преднизолон 2 мг/кг/сут).

• Местная терапия клизмами с месалазином 2–4 г/сут или гидрокортизоном 125

мг/сут.

• Инфузионная терапия — коррекция белково-электролитных нарушений,

дезинтоксикация(гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической

дилатации ободочной кишки).

• Коррекция анемии (гемотрансфузии, так как гемоглобин ниже 80 г/л, далее

терапия препаратами железа, предпочтительно парентерально).

Учитывая наличие лихорадки назначаются антибиотики

— первая линия — метронидазол 1,5 г/сут +фторхинолоны (ципрофлоксацин,

офлоксацин)внутривенно 10–14 дней;

— вторая линия — цефалоспорины внутривенно 7–10 дней.

План

лечения

и

обследования

создан

на

основанииРекомендации

Российскойгастроэнтерологической ассоциациии Ассоциации колопроктологов

Россиипо диагностике и лечению взрослыхбольных язвенным колитом2015 года.

 

Ситуационная задача №108

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной

физической нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья,

возникающие в горизонтальном положении, отѐки голеней и стоп. В возрасте 17

лет был выявлен ревматический порок сердца - недостаточность митрального

клапана.

При осмотре: состояние тяжелое. Акроцианоз. Отѐки голеней и стоп. ЧДД -

24 в минуту. При сравнительной перкуссии лѐгких справа ниже угла лопатки

отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации ослабленное

везикулярное дыхание, в нижних отделах - небольшое количество влажных

мелкопузырчатых хрипов. Левая граница сердца - на 3 см кнаружи от

среднеключичной линии в VI межреберье. Аускультативная картина соответствует

имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС - 103 удара

в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объѐме за счѐт ненапряжѐнного

асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 13×12×10 см.

Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, край еѐ закруглѐн, слегка

болезненный. На ЭКГ ритм неправильный, зубцы P отсутствуют.

Вопросы:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите тактику лечения.

5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?

Ответ:

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца

ревматического генеза, недостаточность митрального клапана. Осл: ХСН 2Б, ФК 3?

(определить с помощью теста шестиминутной ходьбы). Застойные легкие, печень,

периферические отеки, асцит. Хроническая мерцательная аритмия, тахисистолия.

3. ОАК, Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ,

АСТ,общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО), ОАМ,

Рентгенография ОГК,ЭХО-КГ,ЧП-ЭХОКГ, УЗИ ОБП, почек.

4. Лечение сердечной недостаточности, пульс контролирующая терапия

мерцательной аритмии, антикоагулянтная терапия.

а) и-АПФ: Рамиприл 1,25 мг 1 раз в день утром

б) В-АБ: бисопролол 2,5 мг 1 раз в день утром

в) антагонисты альдостероновых рецепторов: эплеренон 25 мг 1 раз в день утром

г) петлевые диуретики: торасемид 5 мг 1раз в день утром

д) антикоагулянты пероральные: дабигатран 150 мг 2 раза в день

 

5. Кардиохирурга для решения вопроса о возможности протезирования

митрального клапана

 

 

Ситуационная задача №109

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые

кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы. При осмотре отмечается

гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица.

Пульс на лучевой артерии напряжѐн, ритмичный с частотой 64 в минуту,

симметрично с обеих сторон. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой

срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные, на всех точках

аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на

сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент II тона на аорте. АД на

плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с

обеих сторон.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

Ответ:

1. Ведущий синдром – артериальная гипертензия, проявляющийся повышением

АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт.

ст. с обеих сторон. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте.

2. Предварительный

диагноз – Коарктация аорты. Симптоматическая

артериальная гипертензия. (обоснование суждения – молодой возраст, повышение

АД на плече систоло-диастолического характера, на бедре – ниже, чем на плече и

носит только систолический характер, систолический шум, проводящийся на

сосуды шеи, развитость верхнего плечевого пояса).

3. План

Обследования.

Наличие

заболевания

возможно

заподозрить

при проведении ЭКГ. Основным методом, подтверждающим наличие заболевания, является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Также для диагностики

заболевания

могут

быть

использованы магнитно-резонансная

томография и ангиография. При измерении артериального давления у больных с

коарктацией аорты давление на бедре будет значительно ниже высокого давления

на плече, что подтвердилось у нашего пациента.

4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические

гипертензии.

5. Лечение – хирургическое

 

Ситуационная задача №110

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение

стационара с жалобами на пульсирующую головную боль, сопровождающуюся

чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью, ознобом. За последние 6

месяцев отмечает похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за

последние 8 месяцев - частые гипертонические кризы, купировавшиеся врачами

скорой помощи (препараты не помнит). Постоянно гипотензивной терапии не

принимала, но при повышениях АД свыше 170/100 мм рт. ст. принимала

Каптоприл 25 мг внутрь без выраженного эффекта. При осмотре: АД – 220/130 мм

рт. ст., ЧСС – 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8°С, бледность кожных

покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось

кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным

медленным введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до

160/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе.

4. Определите круг дифференциального диагноза.

5. Определите тактику лечения.

Ответ:

1. Ведущий синдром – высокая артериальная гипертензия, проявляющаяся

повышением АД – 220/130 мм рт. ст., характеризующаяся кризовым

течением и сопровождающаяся тахикардией с ЧСС – 180 ударов в минуту,

лихорадкой, бледностью, тремором, синкопальным состоянием.

2. Предварительный диагноз – Симптоматическая артериальная гипертензия.

Феохромоцитома. (обоснование суждения – молодой возраст, выраженное

повышение АД систоло-диастолического характера, характеризующееся

кризовым течением, отсутствие эффекта от большинства антигипертензивных

средств, яркая клиника ссердцебиением, потливостью, ознобом, лихорадкой.

Похудание в анамнезе. Вышеизложенное свидетельствует о явной

катехоламиновой заинтересованности).

3. План обследования. Лабораторно: Определение содержания катехоламинов

(адреналина и норадреналина) и их метаболитов (метадреналина и

ванилилминдальной кислоты) в суточной моче — для феохромоцитомы

характерно их повышение. При сборе суточной мочи необходимо использовать

ѐмкости с тѐмными стенками, подвергнутыми специальной обработке для

предотвращения деградации катехоламинов. Кроме того, температура ѐмкости

 

для сбора мочи должна быть ниже комнатной. Стресс повышает концентрацию

катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза; при более значительном

повышении возникает подозрение на феохромоцитому. У больных с лѐгким

повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч

после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови

понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаѐтся

повышенным у больных с феохромоцитомой. Хромогранин A — мономерный

белок хромаффинных гранул одноимѐнных клеток, который накапливается и

секретируется совместно с катехоламинами. Тест выявления повышенного

содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает

чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркѐр иногда применяют

для выявления рецидивирующей феохромоцитомы. Инструментальные

данные: КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно

превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98%

— в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100 - процентной

чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже. Сканирование

надпочечников с 131I - бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей,

расположенных за пределами надпочечников. Для выявления феохромоцитомы

нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную

эмиссионную томографию.

4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические

гипертензии, особенно тиреотоксикоз. Также опухоль мозга.

5. Лечение – хирургическое. В предоперационный период необходимо

назначение a - и b - адреноблокаторов для контроля артериальной гипертензии и

предотвращения интраоперационных осложнений.

 

 

Ситуационная задача №111

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной С. 25 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с большим

количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным запахом;

кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание, одышку. Известно,

что около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но самостоятельно

покинул отделение и продолжил лечение амбулаторно. Ухудшение около 2 дней

назад.

 

Объективно: пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс - 94 в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на 1,5

см, тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над лѐгкими

слева перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное,

ослабленное. Слева в нижних отделах выслушиваются звучные влажные средне- и

мелкопузырчатые хрипы. ЧД

– 24 в минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте хирургическую тактику лечения пациента.

5. Есть ли показания у больного к хирургическому лечению? Обоснуйте.

Ответ:

1. Наиболее вероятный диагноз – Внебольничная пневмония тяжелое течение.

Осложнение: Абсцесс нижней доли левого легкого. Закрытый пневматоракс.

2. Обоснование

Диагноза

–

жалобы

на

кашель

с

большим

количеством слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с неприятным

запахом;кровохарканье, повышение температуры до 39°С, недомогание,

одышку. В анамнезе - около 2 недель назад лечился по поводу пневмонии, но

самостоятельно покинул отделение и продолжил лечение амбулаторно (то есть

пневмония не разрешилась и контрольной рентгенограммы нет). Ухудшение

около 2 дней назад. При объективном осмотре - пониженного питания, кожные

покровы

бледные.

Тахикардия

и

гипотензия

-

пульс

-

в

минуту, ритмичный, АД - 100/70 мм рт. ст. Границы сердца смещены вправо на

1,5 см, тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Над

лѐгкими слева перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание

везикулярное, ослабленное. Слева в нижних отделах выслушиваются звучные

влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 24 в минуту. Изложенная

картина соответствует формированию абсцесса (лихорадка, обильная мокрота,

 

хрипы), в результате дренирования которого образовался закрытый

пневматоракс (коробочный звук)

3. Тактика лечения. Рентгенография легких, КТ грудной полости. Посев

мокроты и крови на флору и чувствительность к антибиотикам, микроскопия

мокроты, прокальцитониновый тест, коагулограмма. После проведенного

обследования параллельно с назначением антибиотиков широкого спектра

действия и назначением инфузионной терапии, обеспечением ингаляциями

увлажненного кислорода, и терапии вазотоническими средствами, необходимо

решение вопроса о хирургическом лечении.

Лечение. Малое количество воздуха в плевральной полости, не дающее

симптомов, может рассасываться самостоятельно под рентгенологическим

контролем.

Но в данном случае необходимо проведение плевральной пункции с

одномоментной эвакуацией воздуха либо дренирования плевральной полости с

наложением дренажа по Бюлау или электровакуумного аппарата активной

аспирации, так как у больного кровохарканье, гипотензия и большая площать

выслушивания коробочного звука при перкуссии. Типичным местом для установки

дренажа является II межреберье по среднеключичной линии.

 

 

Ситуационная задача №112

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больная М. 52 лет обратилась в поликлинику с жалобами на

немотивированную слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение

тяжести в левом подреберье, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения.

Указанные жалобы появились около 5 месяцев назад и постепенно стали более

выраженными.

 

При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезѐнки (выступает

из-под края реберной дуги на 6 см).

 

Анализ крови: гемоглобин - 105 г/л, цветовой показатель - 0,94, лейкоциты -

68,3×109/л (промиелоциты - 1%, нейтрофильные миелоциты - 2%, нейтрофильные

метамиелоциты - 6%, нейтрофильные палочкоядерные - 14%, нейтрофильные

сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 9%, эозинофилы - 2%, базофилы - 7%,

моноциты - 1%), тромбоциты - 440×109/л. Активность щелочной фосфатазы

нейтрофилов снижена.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования пациентки для

подтверждения диагноза.

3. Какие показатели анализа крови данной больной не соответствуют

хронической стадии заболевания, ответ обоснуйте.

4. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с

клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию

промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения для данной

пациентки.

5. Назовите признаки полной гематологической ремиссии при лечении

данного заболевания. Ответ обоснуйте.

 

Ответ:

1. Хронический миелолейкоз, развернутая стадия. Данный диагноз позволяет

предполагать наличие спленомегалии, в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов,

промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, тромбоцитоз, снижение

активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

2. Миелограмма, цитогенетическое исследование, молекулярно-генетическое

исследование, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов

грудной клетки, УЗИ ОБП. По показаниям: цитохимическое исследование

клеток крови и костного мозга, иммунофенотипированиебластных клеток,

трепанобиопсия.

3. В ОАК нет базофильно-эозинофильной ассоциации (базофилы +

эозинофилы в сумме >15%), наблюдаемой в хроническую стадию.

 

4. Терапия первой линии – ингибиторы тирозинкиназы – иматиниб (гливек)

5. Признаки полной гематологической ремиссии: лейкоциты < 10*10 9/л,

базофилы <5%, нет миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов, тромбоциты

<450*10 9/л, селезенка не пальпируется.

 

 

Ситуационная задача №113

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной П. 70 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную

утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом

подреберье, снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе:

артериальная гипертония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

 

При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в

области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах.

Лимфатические узлы безболезненные, ненапряженные, подвижные, имеют

эластическую консистенцию. Селезѐнка увеличена (+5 см).

 

1. анализах крови: гемоглобин - 98 г/л, лейкоциты – 30×109/л, из них 50%

лимфоциты, тромбоциты - 130×109/л, СОЭ - 16 мм/ч.

 

2. мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются

«размазанные» клетки, тени Гумпрехта.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Какой

метод обследования необходимо провести в первую очередь? Ответ обоснуйте.

3. Определите стадию заболевания у данного пациента. Ответ обоснуйте.

4. Назначение какого препарата является оптимальным в данном случае?

5. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием.

Ответ:

1. Хронический лимфолейкоз.

2. Учитывая изменения, выявленные в ОАК, необходимо подтвердить

выявленное заболевание крови, с этой целью гематолог назначает

миелограмму. Также в план обследования необходимо включить БАК, УЗИ

ОБП, Rg ОГК, прямая проба Кумбса, иммунофенотипирование крови,

цитогенетическое исследование, электрофорез и иммунохимическое

исследование сыворотки и мочи, определение маркеров вируса гепатита В, С,

ЦМВ.

3. Стадия В по Binet (1989), учитывая лимфоцитоз крови, количество

тромбоцитов >100*10 9/л, определяемое пальпаторно увеличение

лимфоидной ткани в 3 областях.

4. Флударабин, ритуксимаб.

5. Инфекционно – воспалительные заболевания, ХПН.

 

Ситуационная задача №114

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной Г. 26 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет

жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые

ангины в детстве. В возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных

суставах в течение недели. На фоне приема Диклофенака боли прошли через 1

неделю. В течение последних трех лет отмечает ухудшение переносимости

физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за

последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К

врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного

сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

 

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ,

кончика носа, «румянец» щек, в лѐгких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно

- верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах

нормы. На верхушке - трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический

шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот

безболезненный. Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у

пациента.

3. Чем обусловлен трѐхчленный ритм, выявленный при аускультации

пациента?

4. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании

сердца?

5. Выберите и обоснуйте Вашу дальнейшую врачебную тактику.

Ответы:

1. Учитывая жалобы больного, частые ангины в анамнезе, данные обьективного

обследования больного, предварительный диагноз: Хроническая ревматическая

болезнь сердца. Митральный стеноз. Осл. ХСН. Пароксизм мерцательной

аритмии.

2. Этиология ревматизма связана с β-гемолитическим стрептококком группы А.

3. Трехчленный ритм (ритм перепела) – это сочетание «хлопающего» I тона, II

тона и тона (щелчка) открытия митрального клапана.

4. ЭХО-КГ выявит патологию митрального клапана (булавовидное утолщение

митральной створки, гипокинезия задней митральной створки, митральная

регургитация, преходящий куполообразный диастолический изгиб передней

митральной створки).

 

5. Помимо консервативного лечения (антибактериальная, противовоспалительная

терапия, терапия сердечной недостаточности), больному необходима

консультация кардиохирурга, так как выраженный стеноз митрального клапана

требует хирургического лечения.

 

Ситуационная задача №115

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет.

Два года назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем

не обращался. От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя

нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. В лѐгких при

аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца

приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 85 ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт.

ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков

нет. Индекс массы тела в норме.

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. В

биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

 

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной

ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования

для исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

 

Ответ:

1.Гипертоническая болезнь стадия 3 степень 3 риск 4. Осл. Транзиторная

ишемическая атака.

Сопутствующий. Дислипидемия.

2. КТ головного мозга. УЗДС магистральных артерий головы. ЭХО КГ. УЗИ почек.

БХ – ХЛНП, ТГ, ХЛВП, креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий

билирубин, электролиты.

ОАМ, скорость клубочковой фильтрации, офтальмоскопия.

3. Снизить сердечно сосудистый риск путем нормализации АД и уровня

холестерина.

4.Комбинированная антигипертензивная терапия (Бета – блокаторы, ингибиторы

АПФ, Диуретики тиазидоподобные.).

5. Учитывая высокие показатели АД и хорошую переносимость, повышенного

давления пациентом, высокий уровень ХС, пожилой возраст необходимо

исключить вазоренальную артериальную гипертензию.

 

Ситуационная задача №116

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА

ВОПРОСЫ:

Основная часть

Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней

назад одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного

сердцебиения. В детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в

подростковом возрасте; тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит

острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала

появление герпетической сыпи на губах. За месяц до появления указанных жалоб

перенесла

опоясывающий

герпес,

по

поводу

которого

проводилась

симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила хорошо.

 

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела

37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые.

Отѐков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет.

ЧСС - 115 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту.

АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не

увеличены.

 

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л).

ЭКГ.

 

 

Вопросы:

1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на

ЭКГ.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у

данной больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

5. Определите и обоснуйте тактику ведения данной пациентки.

Какие первоочередные лечебные мероприятия показаны

больной?

 

Ответ: