Основные диагнозы, которые можно поставить на основании цитологического исследования материала тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ	Коллоидный узел Тиреоидиты: тиреоидитХашимото, гранулематозный тиреоидит (де Керввена), острый гнойный тиреодит, другие тиреоидиты Прочие заболевания ЩЖ
ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ	Фолликулярная опухоль Гюртлеклеточеая опухоль
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ	Папиллярный рак Медуллярный рак Анапластический рак Прочие злокачественные опухоли

Некоторые вопросы диагностики узлового зоба

1. В настоящее время наиболее принята концепция, в соответствии с которой узловой коллоидный пролиферирующий зоб не может подвергаться так называемой малигнизации; т.е. случаи, когда рак выявляется при повторной пункционной биопсии узла ЩЖ, не свидетельствуют об опухолевой трансформации последнего, а связаны с ошибкой, допущенной при первичном обследовании;

2. Тонкоигольная биопсия ЩЖ, особенно выполненная под контролем УЗИ с привлечением опытногоцитолога, специализирующего на патологии ЩЖ, является надежным методом диагностики опухолей;

3. Динамическое наблюдение пациентов с узловым зобом и, при необходимости, повторная биопсия, практически полностью нивелируют опасность поздней диагностики высокодифференцированного рака ЩЖ;

4. При соблюдении принятых во всем мире алгоритмов лечения высокодифференцированного рака ЩЖ (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом, динамическая оценка уровня тиреоглобулина на фоне эндогенной или экзогенной стимуляции ТТГ) десятилетняя выживаемость пациентов приближается к 99%, т.е. в большинстве случаев речь идет об излечимом заболевании.

 

Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба

	Многоузловой эутиреоидный зоб	Токсическая аденома	Многоузловой токсический зоб
Вид зоба	Большой зоб с множеством "узлов"	Солитарный "узел"	Большой зоб с множеством "узлов"
ТТГ, св.Т4, Т3	Норма	Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко – изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 – в норме, Т3 повышен)
Длительность наличия зоба/"узла" до развития тиреотоксикоза	Тиреотоксикоза нет	Годы	Много лет
Возраст	От 45 лет	30-70 лет	50-70 лет
Тяжесть тиреотоксикоза	Отсутствует	Обычно средняя	Средняя или тяжелая

Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита

 

Характеристики	Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб	Очаговая форма подострого тиреоидита	АИТ (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов)
Длительность существования	Годы (существует длительно, часто является случайной находкой)	Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины	Годы
Клинические проявления	Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации	Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами	В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза.
Лабораторные данные	Эутиреоз	Повышенная СОЭ, в фазе обострения - тиреотоксикоз	Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител.
УЗИ	Образования различной эхогенности с четкой капсулой	Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы	Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы
Цитологическая картина	Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза	Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты	Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази)

Варианты терапевтического ведения пациентов с доброкачественными узловыми поражениями ЩЖ

1. наблюдение (клинико-гормональное и ультразвуковое) на фоне массовой йодной профилактики или индивидуального назначения йодистых препаратов;

2. супрессивная гормональная терапия препаратами левотироксина (СТЛ);

3. лучевая терапия радиоактивным йодом-131;

4. склерозирующая терапия (подкожные инъекции этанола);

5. лазерная фотокоагуляция.

При наличии 2 и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий:

§ быстрый рост "узла" (более 5 мл за 6 месяцев),

§ очень плотная консистенция "узла",

§ парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов,

§ наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.

 

Течение и прогноз при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). Без лечения заболевание прогрессирует вплоть до развития тиреотоксического криза, фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности, токсического поражения печени. При своевременном начале лечения прогноз для больных легкой и средней тяжести благоприятный, все изменения обратимы. При тяжелом течении органические изменения необратимы. Сложен прогноз при офтальмопатии, которая может прогрессировать при эутиреозе и приводить к потере зрения.

 

 

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ при ДТЗ:

Декомпенсация эутиреоза, возникновение осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т.п.), прогрессирование офтальмопатии, непереносимость лекарственной терапии, хирургическое лечение и лечение 131 J. При лечении тиреостатикамисредние сроки достижения эутиреоза- 30 дней, при тяжелом тиреотоксикозе до 45 дней. При лечении 131J сроки стационарного лечения составляют 14 дней, эутиреоз достигается через 1,5-3 мес., при рецидивном зобе через 3-4 мес. При хирургическом лечении предоперационная подготовка составляет от 2 до 40 дн. (тяжелый тиреотоксикоз), послеоперационное пребывание в стационаре до 7-25 дней; при тиреотоксическом кризе ВУТ зависит от его тяжести и длится от 1,5 до 3 мес.