Окончательный диагноз и его обоснование

 

На основании жалоб: на выпячивание в правой паховой области, непродолжительную ноющую боль средней интенсивности, возникающую в области выпячивания после физической нагрузки (подъем тяжести);

На основании анамнеза заболевания: считает себя больным с конца в течение последних двух лет, когда на работе после физической нагрузки (подьем тяжести) почувствовал непродолжительную, ноющую боль в правой паховой области, затем заметил наличие небольшого выпячивания в правой паховой области, которое постепенно увеличивалось, с его слов имело мягкую консистенцию, безболезненное, кожа над выпячиванием была не изменена.В последствии при физической нагрузке (подьем тяжести) начал ощущать непродолжительную, ноющую, не ирадиирующую боль в области выпячивания.

На основании объективного обследования: В правой паховой области имеется выпячивание овоидной формы 6*8 см, мягко-эластичной консистенции, при пальпации безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость, расположенное над паховой связкой, кожа над ним не изменена. Наружное паховое кольцо расширенно до 3-4см. Симптом кашлевого толчка положительный.

На основании проведенной дифференциальной диагностики, у курируемого больного были исключены такие заболевания как: прямая паховая грыжа, бедренная грыжа, водянка оболочек яичка (гидроцеле), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).

Таким образом в связи с тем, что работа курируемого больного связна с физическими нагрузками (что способствует возникновению паховых грыж), после которых у курируемого больного в правой паховой области появилось выпячивание овоидной формы 6*8см, мягко-эластичной консистенции, при пальпации безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость, расположенное над паховой связкой, что свидетельствует о наличии паховой грыжи.

Таким образом можно сформулировать окончательный диагноз: «Правосторонняя косая вправимая паховая грыжа»,

Дневники наблюдения

Дата	Течение болезни	Назначение
06.03.14 t-36,7 C P-81 АД-130/80 ЧДД-16	Общее состояние больного удовлетворительное, вид больного спокойный, сознание ясное, к контакту доступен. Предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Сон не нарушен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно розовой окраски. Над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные ЧСС – 70/ уд. мин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, перистальтика выслушивается, газы отходят. Диурез сохранён. Отёков нет. Перевязка – отделяемое из раны отсутствует.	Диета № 15 Режим щадящий · Раствор Натрия хлорида 0,9%- 400 мл в/в кап. · Цефтриаксон 1,0 в/м 1р. в д · Клексан 10%-0,2мл п/к 1р в д · Диклобене2.5%-3,0 в/м 2р в д · Электрофорез демексидом · Перевязка
08.03.14 t-36,7 C P-70 АД-125/80 ЧДД-16	Общее состояние больного удовлетворительное, вид больного спокойный, сознание ясное, к контакту доступен. Предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Сон не нарушен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно розовой окраски. Над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные ЧСС – 70/ уд. мин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, перистальтика выслушивается, газы отходят. Диурез сохранён. Отёков нет. Перевязка – отделяемое из раны отсутствует.	· Цефтриаксон 1,0 в/м 1р. в д · Клексан 10%-0,2мл п/к 1р в д · Диклобене2.5%-3,0 в/м 2р в д · Электрофорез демексидом · Перевязка
Дата	Течение болезни	Назначение
10.03.14 t-36,6 C P-70 АД-120/80 ЧДД-18	Общее состояние больного удовлетворительное, вид больного спокойный, сознание ясное, к контакту доступен. Предъявляет жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Сон не нарушен. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно розовой окраски. Над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные ЧСС – 70/ уд. мин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационной раны, перистальтика выслушивается, газы отходят. Диурез сохранён. Отёков нет. Перевязка – отделяемое из раны отсутствует.	· Цефтриаксон 1,0 в/м 1р. в д · Клексан 10%-0,2мл п/к 1р в д · Диклобене2.5%-3,0 в/м 2р в д · Электрофорез демексидом · Перевязка

Этиология и патогенез

Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области, особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию грыжи. Кроме этого, благоприятствуют появлению грыжи тяжелая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врожденной грыжи большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины. А. П. Крымов (1911) приводит 4 причины, способствующие выхождению внутренностей в паховую грыжи: 1) подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в грыжи одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов

Появление грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие при чины √ повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, каш ля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и др.) и ослабление брюшной стенки в результате ее растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и т. д. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется грыжи (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию грыжи

Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию грыжи живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем ее наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и некоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоев брюшной стенки в области ее слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение грыжи Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.

Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в грыжи, а также травматизация грыжи способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной развития невправимости грыжи.

Лечение данного заболевания

Боли, увеличение грыжевого выпячивания, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений являются показанием к хирургическому лечению. Консервативное лечение проводится лишь при некоторых локализациях грыжи (например, пупочная грыжа в раннем детском возрасте), при наличии серьезных противопоказаний к операции или при категорическом отказе от нее больного. В этих случаях рекомендуют ношение бандажа. Применение инъекционного способа лечения грыжи склерозирующими растворами, используемого некоторыми зарубежными авторами, не рекомендуется, т. к. опасность развития осложнений при этом больше, чем после грыжесечения. Для выявления людей, страдающих грыжей, и направления их на операцию до развития осложнений большое значение имеют плановые осмотры определенных групп населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. Противопоказания к операции по поводу неущемленной грыжи могут быть абсолютными (острые инфекции и последствия их, дерматит, экзема, трудноизлечимые болезни - кавернозный туберкулез легких, злокачественные новообразования и т. д.) и относительными (старческая дряхлость, беременность поздних сроков и др.). При ущемлении грыжи операция является жизненно необходимой.

Радикальная операция по поводу грыжи заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями. Грыжесечения производятся под местным или общим обезболиванием. Предоперационная подготовка заключается в назначении накануне операции гигиенической ванны, бритье волос в области операционного поля, назначении клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Лечение паховой грыжи оперативное. Операция может быть произведена под местным или общим обезболиванием. Для местной анестезии лучшим методом является послойное пропитывание тканей 0,25% раствором новокаина (по А. В. Вишневскому). При косой грыже мешок лежит в оболочках семенного канатика, и выделяют его после рассечения m. cremaster fascia spermatica, оберегая семявыносящий проток и элементы семенного канатика, при прямой грыжи грыжевой мешок прилегает к семенному канатику, и по рассечении довольно плотной поперечной фасции его выделяют из жирового слоя до шейки. После вскрытия грыжевого мешка содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку прошивают шелком или капроном и завязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Применяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные способы операции паховой грыжи с различной методикой пластики канала.

Главная цель операции по поводу паховых грыж – пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап – доступ к паховому каналу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связки и выше от нее на два см., от переднееверхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскут апоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний лоскут апоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап – выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап – ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8см). Если глубокое паховое кольцо не ушито остаются анатомические предпосылки для возникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое кольцо всегда расширенно. Укрепление задней стенки пахового канала путём ушивания до нормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапом операции при всех формах паховых грыж.

Четвёртый этап – пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость задней стенки пахового канала. Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием пахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом, скользящих грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенки пахового канала.

Существует несколько способов пластики пахового канала: способы Жирара, Спасокукотского, Басини, Кукуджанова, Мак-Вея-Венгловского, Постемпского, шов Кимбаровского.

Способ Кукуджанова. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем, прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез длиной 2-2,5см. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала.

Протокол операции

Дата: 05.03.14

Наименование операции: Грыжесечение с пластикой проленовой сеткой по Лихтенштейну справа.

Вид обезболивания: спинно-мозговая анестезия

Оперировал: Антоневич В.Н; асс. Михантьев Д.И.

Анестезиолог: Бодтухова А.В.

Ход операции: Под СМА, после обработки опер. поля, в правой паховой области, рассечены кожа, п/ж клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота. Выделен семенной канатик – утолщен в его элементах, выделен грыжевой мешок. В грыжевом мешке определяется прядь сальника. Последний вправлен в брюшную полость. Грыжевой мешок прошит и перевязан. Задняя стенка пахового канала ослаблена с дефектом ткани у внутреннего кольца. Проведена пластика пахового канала по Лихтенштейну с укреплением задней стенки проленовой сеткой. На вновь сформированную

заднюю стенку уложен семенной канатик и произведено ушивание апоневроза наружной косой мышцы с формированием наружного пахового кольца. Контроль на гемостаз. Швы на п/ж клетчатку, кожу. Ас.повязка.

Макропрепарат: Иссеченный грыжевой мешок отправлен на ПГИ.

 

Врач: