Какое заболевание можно заподозрить у данного больного?

Тромбоэмболия правой правой плечевой артерии.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для документального подтверждения и уточнения диагноза?

Цдс верхних конечностей

Ваша тактика, как врача приемного отделения.

- тромболитическая, антикоагулянтная терапия. При неэффективности-госпитализация в хир отделение, оперативное лечение

Топографическая анатомия сосудов и нервов верхней конечности.

5. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с обоснованием предварительного диагноза.

Неврит лучевого нерва?синдром Рейно

Какие современные неинвазивные методы исследования в ангиохирургии Вы знаете?

Цдс сосудов, допплерография

Что такое синдром Рейно?

Синдром Рейно — это состояние, выражающееся в избыточном спазме артерий пальцев под воздействием холода или эмоционального стресса.
В основе данного явления лежит нарушение нервной регуляции сосудов.
Чаще всего поражаются пальцы рук, реже — кончик носа, губы, ушные раковины.

Какие методы лечения Вы примените у данного больного?

Тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) проводится для восстановления кровообращения в ишемизированной конечности только при остром тромбозе. Она нецелесообразна при эмболии, так как эм-бол — организованный тромб — растворить невозможно.
Антикоагулянтная терапия гепарином (в последующем использование антикоагулянтов непрямого действия) показана для предотвращения развития продолженного тромба.
Показано применение активаторов фибринолиза (никотиновая кислота, компламин и др.), дезагрегантов (реополиглю-кин, трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота). Для улучшения кровообращения в конечности назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа), ингибиторы протеаз положительно воздействуют на тканевой метаболизм в зоне ишемии (трасилол, контрикал, гордокс). Прекрасно зарекомендовал себя вазопра-стан.

Расскажите о хирургических доступах к плечевой артерии.

-в проекции плечевой артерии по внутреннему краю двуглавой мышцы

Какие виды операций Вы знаете при данной патологии?

Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключается в удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти.(непрямая эмболэктомия) Прямая эмболэктомия. Применяется доступ, позволяющий обнажить сосуд в месте эмболии.

Эндартерэктомия или обходное шунтирование чаще всего выполняются при тромбозе, возникшем на месте измененной атеросклерозом, неспецифическим воспалением или другим патологическим процессом стенки сосуда.

Каковы основные принципы фибринолитической и антикоагулянтной терапии?

Наиболее интенсивно фибринолитическая терапия проводится в первые сутки, а затем, при наличии прямых показаний, осуществляется поддерживающая терапия еще в течение двух ближайших суток.

В целях профилактики побочных реакций и аллергических осложнений перед введением фибринолитических препаратов назначают антигистаминные средства, кортикостероиды, жаропонижающие, внутривенно вводят 10-20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина.

Опасность ТЭЛА при фибринолитической терапии в связи с фрагментацией тромба возрастает, поэтому больные должны соблюдать строгий постельный режим.

12. Дайте рекомендации при выписке его из стационара с выздоровлением.

-терапия основного заболевания, антикоагулянты,антиагрегатны, препараты улучшающие микроциркуляцию.

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 72

 

Больная А., 45 лет, госпитализирована в эндокринологическое отделение с жалобами на головные боли, жажду, повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение, общую и мышечную слабость, периодические приступы судорог различной интенсивности. Считает себя больной в течение 3 лет, когда стала отмечать повышение АД до 160–180 и 100–120 мм. рт. ст.

Объективно: общее состояние средней тяжести, правильного телосложения, повышенного питания. Кожный покров бледно-розовый. Перкуторно отмечается расширение границ сердца влево, при пальпации – усиленный верхушечный толчок. Аускультативно тоны сердца приглушены, отмечается акцент II тона на аорте. Артериальное давление 180 и 120 мм рт. ст.

При электрокардиографии выявлены снижение и уплощение зубца Т в I, II и III отведениях, его двухфазность.

Исследованы концентрация калия плазмы – 3,65 ммоль/л, концентрация альдостерона плазмы – 1,68 нмоль/л и активность ренина плазмы – 0,83 нг/мл/ч (норма – 1,5–5,7 нг/мл×ч). При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение правого надпочечника (см. рис.).

 

Задание:

 

1. Какое заболевание можно заподозрить у данной больной? Феохромоцитома

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики феохромоцитоы считается исследование 3-часовой экскреции адреналина (А), норадреналина (НА) и их основного метаболита — ванилилминдальной кислоты (ВМК) после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза.

3. Каковы причины артериальной гипертензии у данной больной? При каждом ударе сердце выбрасывает в сосуды увеличенное количество крови. Под действием катехоламинов гладкие мышцы сосудов сокращаются, уменьшая их просвет. Это сопровождается значительным повышением кровяного давления в артериях и венах.

 

4. Назовите фармакологические пробы, необходимые для уточнения диагноза. К наиболее распространенным фармакологическим пробам, блокирующим периферическое вазопрессорное действие катехоламинов, относятся тесты с режитином и тропафеном.

5. Объясните причины изменений на ЭКГ. Гормоны стимулируют адренорецепторы сердца. В связи с этим увеличивается сила и частота сердечных сокращений. Рефлекторно происходит возбуждение центра блуждающих нервов, которые замедляют деятельность сердца. Результатом такого разнонаправленного воздействия становятся нарушения сердечного ритма – аритмии.

 

6. Топографическая анатомия надпочечников. Надпочечники (glandulae suprarenales) — парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции. Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней — к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди — пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу — к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.

7. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с обоснованием предварительного диагноза.?

8. Какие методы топической диагностики используются в хирургии надпочечников? Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса

9. Какие методы лечения Вы примените у данной больной? Самым эффективным и радикальным методом лечения катехол-аминпродуцирующих опухолей является хирургический

 

10. Каковы принципы предоперационной подготовки? Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть направлено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют препараты альфа- и бета-блокирующего ряда, такие, как тропафен, фентоламин, тразикор, трандат, дибенилин, прациол, обзидан, индерал. Другим важным аспектом предоперационной подготовки являются компенсация нарушений углеводного обмена и лечение соответствующей феохромоцитоме ангиоретинопатии.

 

11. Какие хирургические доступы к надпочечникам Вы знаете? Наиболее удобным доступом к надпочечникам является люмботомный внебрюшинный с резекцией XI или XII ребер и отсепаровкой плеврального синуса. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию.

 

12. Какой объем операций используется при данной патологии? Феохромоцитому необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастатического процесса в регионарные лимфатические узлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны.

 

1. Альдостерома Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)..

2. 1) ОАМ: гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия

2) БАК: гипернатриемия, гипокалиемия; высокое содержание альдостерона в крови и снижение уровня ренина

3) ЭКГ: брадикардия, аритмии, замедление АВ проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зубец U (гипокалиемические проявления)

4) УЗИ, КТ, МРТ надпочечников для выявления аденомы или гиперплазии надпочечников

5) сцинциграфия надпочечников с 19-йодхолестеролом, меченным ¹³¹I: ассиметрия накопления изотопа в надпочечниках при наличии опухоли

3. При первичном гиперальдостеронизме повышенное содержание альдостерона оказывает влияние на нефроны почек, из-за этого происходит задержка натрия и воды и потеря калия.

В результате задержки жидкости увеличивается объем крови и появляется повышенное артериальное давление.

4. Пробы: тест с каптоприлом. Ортостатическая нагрузка - 4х часовая ходьба

в) проба с приемом натрия хлорида внутрь – у больных с первичным гиперальдостеронизмом прием натрия хлорида по 10 г/сут в течение 5 сут приводит к резкому уменьшению содержания калия в крови (применяется для выявления нормокалиемических форм заболевания)

5. изменения на экг обусловлены гипокалиемией, нарушается возбудимость и проведение импульса.

6. Надпочечники (glandulae suprarenales) — парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.

Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней — к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди — пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу — к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.

7.?

8. Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса

9. Самым эффективным и радикальным методом лечения опухолей является хирургический

10 Предоперационная подготовка - длительное лечение спиронолактонами в сочетании с каптоприлом.

 

11. Наиболее удобным доступом к надпочечникам является люмботомный внебрюшинный с резекцией XI или XII ребер и отсепаровкой плеврального синуса. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию.

12. двусторонней гиперплазии при аденоме коры надпочечников - удаление альдостеромы или односторонняя адреналэктомия; при коры надпочечников – двусторонняя адреналэктомия с пожизненной заместительной терапией кортикостероидами

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 73

Больная С., 38 лет, обратилась в эндокринологическое отделение с жалобами на повышение массы тела, головные боли, связанные с повышением артериального давления, жажду, резкую мышечную слабость. Считает себя больной в течение 3 лет, когда появились вышеуказанные жалобы. Находится на учете у гинеколога по поводу нарушения менструальной функции.

Объективно: состояние больной средней тяжести, телосложение неправильное: отмечается похудание нижних конечностей и ожирение по абдоминальному типу. Кожа сухая, истончена, с мраморным рисунком; на животе, в подмышечных областях, на плечах и бедрах определяются багровые полосы растяжения. Аускультативно: тоны сердца приглушены, отмечается акцент II тона на аорте. АД = 180 и 120 мм рт. ст. При ЭКГ выявлены снижение и уплощение зубца Т в I, II и III отведениях, его двухфазность. Глюкоза крови – 7,2 ммоль/л. Концентрация калия плазмы – 3,65 ммоль/л, кортизол крови – 800 нмоль/л, содержание 17-КС в моче – 80 мкмоль/л.

Проведены ультразвуковое сканирование и компьютерная томография надпочечников. При ультразвуковом исследовании в проекции верхнего полюса правого почки обнаружено однородное нормоэхогенное образование размером 3´4 см. Наличие данного образования подтверждено на компьютерной томографии (см. рис.).

 

		Компьютерная томограмма

 

Задание:

 

1. Установите предварительный диагноз. опухоль (Аденома) коркового слоя правого надпочечника. Синдром Иценко-Кушинга

 

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения Вашего диагноза? используется скрининговые тесты:

· определение экскреции кортизола в суточной моче: повышение кортизола в 3–4 раза и более свидетельствует о достоверности диагноза синдрома или болезни Иценко–Кушинга.

малую дексаметазоновую пробу: в норме прием дексаметазона снижает уровень кортизола более чем в половину, а при синдроме Иценко-Кушинга снижения не происходит.

3. Каковы причины повышения уровня глюкозы крови и артериальной гипертензии у данной больной? Стероидный сахарный диабет является еще и вторичным инсулинозависимым. Он развивается у человека в результате избыточной концентрации в крови кортикоидов – гормонов надпочечников.

Патогенез синдрома АГ при болезни Иценко-Кушинга многообразен. Несомненно, большое значение в его развитии имеют нарушения центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Однако наиболее важным фактором становления гипертонии следует считать гиперпродукцию глюко- и минералокортикоидов. Кортизол способствует запуску почечного механизма АГ, а альдостерон - увеличению объема циркулирующей крови и формированию объемной гипертонии. Помимо этого гормоны коры надпочечников потенцируют вазопрессорные эффекты катехоламинов и некоторых других физиологически активных веществ, таких гистамин и серотонин. Определенную роль в развитии гипертензивного синдрома при данном заболевании играют электролитные нарушения. Потеря калия и захват кальция гладкомышечными клетками артериол ведут к повышению их тонуса.

4.Объясните причины изменений на ЭКГ. Гормоны стимулируют адренорецепторы сердца. В связи с этим увеличивается сила и частота сердечных сокращений. Рефлекторно происходит возбуждение центра блуждающих нервов, которые замедляют деятельность сердца. Результатом такого разнонаправленного воздействия становятся нарушения сердечного ритма – аритмии

5.Топографическая анатомия надпочечников. Надпочечники (glandulae suprarenales) — парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков. Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.

Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней — к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди — пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу — к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.

6. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с обоснованием предварительного диагноза. д-з выставлен на основании объект обслед, жалоб и т.д. диф диагноз: с болезнью иценко-кушинга, кортикостеромой.

7.Какие методы топической диагностики используются в хирургии надпочечников? Среди неинвазивных методов топической диагностики наибольшее признание завоевали эхография и компьютерная томография, параллельное использование которых позволяет почти у всех больных до операции определить локализацию, размер, распространенность и злокачественность (метастазы) опухолевого процесса

8.Какие методы лечения Вы примените у данной больной? При эндогенной природе гиперкортицизма назначаются препараты, подавляющие стероидогенез (аминоглютетимид, митотан).. Хирургичекий- адреналэктомия.

 

9.Каковы принципы предоперационной подготовки при данном заболевании? Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть направлено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют препараты альфа- и бета-блокирующего ряда, такие, как тропафен, фентоламин, тразикор, трандат, дибенилин, прациол, обзидан, индерал. Другим важным аспектом предоперационной подготовки являются компенсация нарушений углеводного обмена.

10.Какие хирургические доступы к надпочечникам Вы знаете? Наиболее удобным доступом к надпочечникам является люмботомный внебрюшинный с резекцией XI или XII ребер и отсепаровкой плеврального синуса. Двустороннее поражение надпочечников или подозрение на него предусматривает продольную или поперечную лапаротомию

11.Какой объем операций используется при данной патологии? При наличии опухолевого поражения надпочечников, гипофиза, легких проводится хирургическое удаление новообразований, а при невозможности – одно- или двусторонняя адреналэктомия (удаление надпочечника) или лучевая терапия гипоталамо-гипофизарной области. Лучевую терапию часто проводят в комбинации с хирургическим или медикаментозным лечением для усиления и закрепления эффекта

 

12.Какие послеоперационные осложнения могут развиться у данной больной? надпочечниковая недостаточность (выражается в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости)

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 74

 

Больной К, 42 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, частый жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью алой крови в небольшом количестве, периодическое вздутие живота, похудание. Мочеиспускание не нарушено. Диурез 700 – 800 мл в сутки.

Болен в течение 5 лет. Периодически беспокоили вышеуказанные жалобы, однако они были мало выражены и пациент за помощью не обращался. Начало заболевания связывает с погрешностью в еде – ел яичницу, жирную пищу. В начале заболевания беспокоили боли в коленных и тазобедренных суставах, принимал индометацин без назначения врача. Эффекта не было. За последние 6 месяцев похудел на 15 кг, усилилась слабость.

Объективно: Состояние средней тяжести, пониженного питания. Кожные покровы бледные, атрофичные. Подкожная клетчатка резко атрофичная, тургор кожи снижен. Со стороны легких и сердца без особенностей. Гемодинамические показатели в пределах нормы. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот незначительно вздут, преимущественно в левой его половине, мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, край закруглен, плотный. Печень малоболезненная. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируется напряженная, болезненная сигмовидная кишка. Шума плеска нет. Почки не пальпируются.

В анализе крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ 45 мм/час, количество лейкоцитов 12,1´10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилов 12 %. Анализ мочи без особенностей. В биохимических анализах: коагулограмма без изменений, билирубин 25 мкмоль/л, АлАТ – 1,5 ммоль/л, АсАТ – 1,0 ммоль/л, общий белок 50 г/л, глюкоза крови 4,5 ммоль/л, содержание калия в плазме крови 3,5 ммоль/л, натрия – 115 ммоль/л. На ЭКГ – без патологии, рентгенограмма легких без изменений.

Задание:

1. О каком заболевании следует думать при данной клинической картине?

2. Приведите классификацию заболевания.

3. Перечислите экстраабдоминальные симптомы данного заболевания.

4. Возможны ли осложнения при данном течении заболевания, и какие?

5. Расскажите об инструментальных методах диагностики при данном заболевании.

6. Дайте описание возможных макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании.

7. Опишите способ диагностики, результат которого представлен на рисунке и признаки, характерные для данного заболевания.

 

 

8. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с болезнью Крона.

9. Какие лекарственные средства Вы назначите?

На фоне консервативной терапии наступило ухудшение состояния, усиление болей, вздутие живота, появились симптомы раздражения брюшины. Был приглашен хирург и выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в боковой проекции (см. рисунок).

 

10. Какое осложнение наступило?

11. Какова дальнейшая тактика хирурга?

12. Нужна ли предоперационная подготовка данному больному?

13. Какие оперативные вмешательства возможны при данном заболевании?

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

Задание:

1. О каком заболевании следует думать при данной клинической картине?

Неспецифический язвенный колит(хронический рецидивирующий)

 

2. Приведите классификацию заболевания.

-острый скоротечный, хронический постоянный, хронический рецидивирующий.

По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

 

3. Перечислите экстраабдоминальные симптомы данного заболевания.

-Анемия, артриты, артралгии, остеопороз, узловатая эритема,, увеит, склерозирующий холангти, задержка роста и полового созревания.

 

4. Возможны ли осложнения при данном течении заболевания, и какие?

Развитие токсической дилатации кишки во время обострения

 

5. Расскажите об инструментальных методах диагностики при данном заболевании: Ирригография, колоскопия. Боипсия.

6. Дайте описание возможных макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании: макроскопические изменения зависят от тяжести болезни. При легкой форме диффузная гиперемия, эрозии, единичные и неглубокие язвы. Средней тяжести-«зернистая» слизистая оболочка(Буллыжная мостовая), множество несливающихся эрозий и язв. При тяжелй форме интенсивное некротизирующее воспаление на всех отделах кишки, оразование абсцессов и язв слизистой. при хронической форме дисплазия эпителия слизистой

7. Опишите способ диагностики, результат которого представлен на рисунке и признаки, характерные для данного заболевания.

 

Ирригоскопия(или графия скорее всего), наверно это как раз буллыжная мостовая.

 

8. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с болезнью Крона. при болезни крона поражается любой отдел кишечника, при болезни крона появляются гранулемы туберкулезного и саркоидного типа

9. Какие лекарственные средства Вы назначите? Преднизолон 40 мг в сут в теч 1 мес, микроклизмы с гидрокортизоном(125мг) 2 р в сут-7 дней., сульфасалазин 2г или месалазин(мезакол, сальфолак) 1 г в сут в теч многих лет

На фоне консервативной терапии наступило ухудшение состояния, усиление болей, вздутие живота, появились симптомы раздражения брюшины. Был приглашен хирург и выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в боковой проекции (см. рисунок).

 

10. Какое осложнение наступило? Перфорация кишки

11. Какова дальнейшая тактика хирурга? Срочнае операция

12. Нужна ли предоперационная подготовка данному больному?

13. Какие оперативные вмешательства возможны при данном заболевании? Удаление пораженной части толстой кишки и наложением илеостомы. При тотальном пораженииколопрокэктомия.

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 75

Больной С., 52 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся ночью, изжогу, отрыжку, многократную рвоту, слабость, похудание.

В анамнезе имеется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет, много раз лечился консервативно, эффект отмечался до 6 месяцев. Рецидивы язвы 2 раза в год. Последнее усиление болей в течение 1 недели после тяжелой физической работы. Ранее периодически принимал ранитидин. В первое время при обострениях лечился стационарно в гастроэнтерологическом отделении. При данном обострении также начал принимать ранитидин, однако он оказался малоэффективным, боли практически не купировались, сохраняется рвота, ночные и голодные боли сменились постоянной болью с иррадиацией в левый реберно-позвоночный угол. Со слов больного, мочеиспускание не нарушено.

Объективно: Состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы бледно-розовые, тургор кожи снижен, кожная складка расправляется не сразу. Со стороны легких и сердца без особенностей. АД = 120 и 80 мм рт.ст, пульс 84 в минуту. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Ортнера, Керте, Кера отрицательные. Положительные сипмтомы Склярова, Менделя, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, размеры ее по Курлову в норме, область ее безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Проведена рентгеноскопия желудка (см. рис.).

 

 

Рентгенограмма желудка Через 24 часа большая часть сульфата бария находится в желудке, часть контраста заполняет поперечно-ободочную и нисходящую ободочную кишки.

 

Задание:

 

1. Каков предварительный диагноз?

2. Опишите хирургическую анатомию желудка.

3. Приведите классификацию данного заболевания.

4. С чем связано изменение характера и ритма боли, а также появление рвоты?

5. Показаны ли дополнительные методы диагностики и какие?

6. Какую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование? Опишите прямые и косвенные признаки заболевания.

7. Проведите дифференциальный диагноз с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

8. Составьте план лечения. Какие лекарственные средства и лечебные мероприятия Вы назначите?

9. Показано ли хирургическое лечение и в каком объеме?

10. Опишите этапы предложенного оперативного пособия.

11. Перечислите возможные осложнения хирургического лечения.

12. Какие дефекты допущены в диспансерном наблюдении?

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

 

Задача № 76

 

У больного 34-х лет в течение 2-х лет обнаруживали язву луковицы двенадцатиперстной кишки, сопровождающуюся гиперсекрецией и высокими цифрами кислотности, а также диареей. Консервативное стационарное лечение оказалось неэффективным, и ему была произведена резекция 1/2 желудка по методике Бильрот I с селективной ваготомией. Через 4 месяца язва рецидивировала, диарея продолжалась. Поскольку больному никакое лечение не помогало, решено было произвести повторную операцию. Во время лапаротомии, кроме язвы, в теле поджелудочной железы было обнаружено опухолевидное образование диаметром 1,5 см.

 

Рис. Эхограмма поджелудочной железы: в хвосте железы определяется гипоэхогенное образование до 1,5 см в диаметре (обозначено).

Задание:

1. О каком заболевании следует думать в данном случае? Синдром Золлингера-Эллисона 2 типа (гастринома- АПУД опухолподжелуд железы). Т к агрессивноетеч-е забол-я, осложнен кровотечением, рецидив, высокие цифры кислотности, опухоль поджелжел. Проверить уров баз секрец, стимул секрец и посм цифры. Удален гастриномыподжжел или гастрэктомия или лечен Н2 блокаторами.

 

2. Опишите хирургическую анатомию желудка. Основные составные части:кардиальный отдел или кардияжелудкадно желудка (свод), тело желудка,пилорический отдел (привратниковый), привратниковая пещера (антральный отдел), привратниковыйканал.Кровоснабжение:чревныйствол,левая желудочная артерия,селезеночная,желудочно-сальниковые и общая печеночная арт. Иннервация желудка осуществляется за счет блуждающих нервов (n.vagus). Передний и задний блуждающие нервы входят в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне X грудного позвонка. От переднего блуждающего нерва отходят ветви к кардиальному отделу и малой кривизне желудка. От заднего блуждающего нерва отходят ветви как к передней, так и к задней поверхностям тела желудка, но основной ствол нерва образует чревную ветвь. Иннервация тела желудка осуществляется ветвями переднего и заднего желудочных нервов, однако основной ствол нерва продолжается в дисталыюм направлении и заканчивается в виде «вороньей лапки»', обеспечивая иннервацию антрального и пилорического отделов желудка [так называемый нерв Латарже (Latarjet)

 

3. Расскажите этапы выполненной ранее операции. На коррекцию каких звеньев патогенеза она была рассчитана? Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец

ВАГОТОМИЯ) — операция пересечения блуждающих стволов или их ветвей.применяется, как правило, в сочетании с операциями на желудке.

После рассечения вагусного (блуждающего) нерва прекращается стимуляция продуцирующих соляную кислоту обкладочных (париетальных) клеток желудка

Проксимальная селективная ваготомия. При этой операции сохраняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов (так наз. нервы малой кривизны Латарже). Дистальную границу скелетирования малой кривизны желудка намечают на расстоянии 4— 6 см от привратника, что обычно соответствует границе между кислотопродуцирующей и антральной зонами. Возможно также и абсолютно точное определение этой границы с помощью специальных методов (интраоперационнаяpH-метрия, суправитальная окраска).

 

4. С чем связана диарея при послеоперационной пептической язве? Демпинг синдром, постваготомический синдром

5. О какой опухоли поджелудочной железы следует думать, учитывая клиническую картину заболевания? Гастринома- АПУД опухоль поджелудочной железы

 

6. Какие методы топической визуализации необходимы у данного больного? Инструментальная диагностика при СЗЭ включает:Гастродуоденофиброскопию

УЗИ: а)рутинное, б)эндоскопическое УЗИ зоны гастриномы, в) интраоперационное УЗИ.

МСКТ с непрямой ангиографией и 3D реконструкцией изображения.

Радиоизотопные методы.

Эндоваскулярные методы: а)брюшная ангиография с селективной артериографией зоны поджелудочной железы и печени, в) селективный забор венозной крови из портальной системы.

Гастродуоденофиброскопиянаправлена на поиск гастрином в 12-ти перстной кишке, а также на оценку степени и структуры поражения слизистой верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.