Перечислите возможные осложнения операций на кишечнике.

13. Определите прогноз. при своевременном оказании мед помощи – для жизни благоприятный

14. Проведите экспертизу трудоспособности. проводится индиви­дуально в зависимости от вида проведенного лечения, объема опе­рации и течения послеоперационного периода. По ВКК такие больные могут от 4 месяцев быть на больничном листке, затем ВТЭК решает вопрос о трудоспособности такого больного и воз­можности перевода его на инвалидность

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 65

 

Тучная женщина, 66 лет, перенесшая за последние полтора года два инфаркта миокарда, вечером накануне дня поступления внезапно ощутила резкие схваткообразные боли в эпигастральной и мезогастральной областях живота и тошноту.

Принятые больной нитроглицерин и но-шпа болей не сняли, была однократная рвота желудочным содержимым и скудный жидкий стул. Затем боли стали менее интенсивными и приняли постоянный характер. Всю ночь больная была беспокойна, не спала. Утром прибывший врач скорой помощи заподозрил острый инфаркт миокарда, доставил больную в кардиологический стационар, где острых нарушений коронарного кровотока по повторным электрокардиограммам не было обнаружено.

Дежурный хирург расценил состояние как тяжелое. Больная заторможена, неподвижна, любое движение и кашель усиливают разлитые боли в животе. У больной выраженная слабость, тошнота, икота, отрыжка с каловым запахом. Кожа землисто-серого цвета, губы цианотичны, одышка до 28 дыханий в минуту. Пульс 120 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД = 100 и 60 мм рт.ст. Температура тела 36,7° С.

Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации по всем областям, умеренно напряжен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. При перкуссии живота определяется тимпанит, в отлогих местах – притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника резко ослаблена, при пальцевом исследовании в ампуле прямой кишки слизь и темная кровь.

 

Задание:

 

1. Сформулируйте клинический диагноз. острого тромбоза мезентериальных сосудов

2. Какова связь данного заболевания и инфаркта миокарда? Основной причиной эмболии являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов (ревматические пороки, нарушения ритма, инфаркт миокарда, кардиосклероз, эндокардит). Источником эмбо­ лии могут быть атеросклеротические бляшки аорты, а также тромботиче­ ские массы аневризматического мешка

3. Каков патогенез заболевания? Вследствие нарушения мезентериального кровообращения наступает ишемия стенки кишки, в которой развива­ ются тяжелыедеструктивно-некротическиеизменения, варьирующие от ишемического до геморрагического инфаркта. При окклюзии небольшой артериальной ветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при заку­ порке основного ствола омертвевают все петли кишечника в зоне нарушен­ ного кровоснабжения.

 

4. Перечислите стадии течения заболевания. Стадии: 1) Стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе). 2) Стадия инфаркта кишечника. 3) Стадия перитонита.

 

5. Нужны ли дополнительные методы исследования, и какие? В приемном покое: анализы крови, мочи, определить диастазу мочи, сделать рентгенографию органов брюшной полости. рентгенография органов брюшной полости, лапароскопия, ангиография, возможна диагностическая лапаротомия.

 

6. Показана ли медикаментозная терапия и в каком объеме? папаверин, тромболитики и гепарин и антикоагулянты Эффективно только хирургическое лечение, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствии некроза кишечника может быть про­ изведена реконструктивная операции на брыжеечных сосудах (эмболгжтомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжеечной артерии с протезиро­ ванием или имплантацией ее культи в аорту). При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей

7. Чем Вы объясняете притупление перкуторного звука в отлогих местах и тимпанит? тимпанит – скопление газов, притупление – при скоплении воспаит жидкости

 

8. Как можно объяснить наличие крови в прямой кишке?

9. Какое оперативное вмешательство предполагаете выполнить? лапаротомическое вмешательство, во время которого делают ревизию кишечника, осмотр брыжеечных сосудов, начиная от их устья, для поиска тромба. Если некротизированных тканей нет, производится рассечение сосуда и удаление тромба. Вместо удаленной части сосуда ставится протез. При выявлении зон некроза иссекают пораженную часть кишечника. В ряде случаев делают шунтирование, ангиопластику, реконструктивные манипуляции.

10. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки. Цвет кишечной стенки Чёрные (тёмные пятна) Блеск отсутствует Перистальтики нет Пульсация крае­вых сосудов Отсутствует или видны тромбированные краевые сосуды

11. Какие анатомические образования Вы видите на операции, представленной на рисунке?

12. Показана ли антикоагулянтная терапия после операции? Если да,
то через какое время следует ее начать? В раннем послеоперационном периоде должна продолжаться интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. Чем раньше тем лучше

13. Какими лабораторными показателями контролируется эффективность антикоагулянтной терапии? Введение гепарина осуществляется под контролем (АЧТВ), которое должно увеличиться в 1,5-2 раза от исходного уровня. Варфарином под контролем МНО.

 

.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

Задача № 66

 

Мужчина, 42 лет, сбит автомобилем. Жалобы на боли в области левой половины таза. Объективно: вынужденное положение пострадавшего – лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза. Боли усиливаются при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть. Положительные симптомы Вернея и Ларрея. Определяется отечность в левой паховой области. Сдавливающая и разводящая нагрузка на крылья подвздошных костей болезненна, крепитации нет. В лежачем положении не может оторвать левую ногу от кушетки (положительный симптом «прилипшей пятки»). Иннервация и кровоснабжение конечностей не нарушены.

Рис. Рентгенограмма таза (прямая проекция).

Задание:

1. Сформулируйте диагноз. Перелом передней поверхности таза

2. Какова частота данной патологии? переломы костей таза составляют 0.5% от всех травм скелета. Частота переломов различных тазовых костей неодинаковая. Чаще всего при травме ломается лобковая и седалищная кости. Чаще встречается в возрасте 40-50 лет, особую группу риска представляют люди с явлениями остеопороза

3. Классификация данной патологии. Классификация переломов костей таза. По локализации и степени повреждения тазового кольца различают:

1) Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца - краевые переломы костей таза; (крылья подвздошных костей, копчик и крестец ниже крестцово-подвздошного сочленения, бугры и бугорки седалищных, лобковых и подвздошных костей)

2) переломы кос­тей таза входящих в состав тазового кольца без нарушения его непрерывности; (изолированные переломы одной ветви лобковой или седалищной костей, но в разных половинах таза)

3) пе­реломы костей таза с нарушением непрерывности тазового коль­ца

в переднем отделе – переломы обеих ветвей лобковой или лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон таза, разрыв лонного симфиза,

заднем отделе – вертикальный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвзошного сочленения, перелом крестца по линии тазовых крестцовых отверстий, вертикальные переломы крестца,

в переднем и заднем отделах – одновременный односторонний перелом переднего и заднего полукольца – перелом Мальгеня аналогичный перелом, но с двух сторон, перелом заднего полукольца с одной стороны, а с переднего с другой и наоборот – диагональные переломы Вуаллемье;

4) переломы вертлужной впадины (перелом крыши, дна, центральный вывих);

5) переломы кос­тей таза с повреждением (ушиб, полный и неполный разрыв) тазовых органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, внутр. половые органы

4. Объем помощи на догоспитальном этап е. анальгетик, укладка на щит, доску в положении по Волковичу (лягушки)

5. Расскажите о дополнительных методах исследования данной патологии. рентген, КТ, Влагалищное и ректальное обследование. - исключить повреждения острыми осколками тазовых костей внутренних органов, а также разрывы стенок прямой кишки и влагалища. Исследование функции мочеиспускания.

6. Укажите, какое лечение необходимо провести в стационаре. Инфузионная терапия, обезболивание, иммобилизация

При двойных вертикальных переломах тазовых костей (переломы типа Мальгеня) без смещения костных отломков пострадавшего необходимо уложить на специальную кровать со щитом в положение «лягушки». При этом виде перелома больному показана очень длительная иммобилизация (не менее 2.5-3 месяцев), только после этого разрешается ходить. При двойных вертикальных переломах со смещением фрагментов костей больному на нижнюю конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение.

 

7. Сформулируйте показания для оперативного вмешательства. разрыв лонного сочленения, смещение их обломков

 

8. Какие осложнения возможны при данной травме? Травматический шок, кровотечение, повреждение мочевого пузыря. Уретры, повреждение почек, кишечника

 

9. Каковы ваши рекомендации для предупреждения осложнений? самостоятельно перемещать человека с подозрением на перелом таза строго запрещается. Для транспортировки такого больного необходимы специальные приспособления. Профилактика тромбообразования

 

10. Каковы сроки потери трудоспособности при данной патологии?. трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3-5 мес, иногда позже.

11. Решите вопросы реабилитации больного и трудоустройства. Лечебную физкультуру; приём специальных медицинских препаратов, которые способствуют укреплению костной ткани, а также питают их коллагеном; использование специальных мазей, кремов и гелей; лечебный массаж; физиотерапию; лечебное вытяжение; криомассаж

 

12. Транспортная и лечебная иммобилизация. Транспортная иммобилизация при повреждении таза

осторожно уложить на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми, слегка разведенными конечностями, благодаря чему мышцы расслабятся, это приведет к уменьшению болей. Под колени кладут валик, который можно изготовить из подручных материалов.

Лечебная:спицы; металлические пластины; винты и т. д.

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

 

 

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 67

У больной А., 24 лет, через 3 часа после операции – «удаление нижней доли левого легкого и язычковых сегментов» общее состояние внезапно ухудшилось. При наличии дренажей в плевральной полости появились жалобы на чувство сдавления в груди, серцебиение и одышку.

При осмотре левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений 32 в минуту. При перкуссии над всей левой половиной грудной клетки определяется коробочный звук. При аускультации дыхание здесь же резко ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 110 ударов в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, АД = 110 и 70 мм рт. ст. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот незначительно напряжен, умеренно болезненный.

 

Выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (см. рис.).

Задание:

 

1. Какое осложнение развилось у больного? Пневмоторакс

2. Какие еще осложнения могут наблюдаться после операции на легком? кровотечение, ателектаз, острая дыхательная недостаточность. Бронх свищи, эмпиема

3. Какие дополнительные методы исследования помогут в постановке диагноза? рентгенография, КТ

4. Каков механизм развития осложнения? механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

1. Механические повреждения грудной клетки или легких:

· закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;

· открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);

ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);

 

5. Чем обусловлены жалобы больного? Основные проявления пневмоторакса обусловлены внезапным появлением и постепенным накоплением (при клапанном пневмотораксе) воздуха в плевральной полости и сдавлением им лёгкого, а также смещением органов средостения

 

6. С какими состояниями следует дифференцировать данное осложнение? Спонтанный пневмоторакс дифференцируют с межреберной невралгией, стенокардией, инфарктом миокарда, с субплевральной каверной, кистой и левосторонней грыжей.

 

7. Какова тактика хирурга при данном состоянии? Лечение пневмоторакса преследует две цели: выведение воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива.

При большом пневмотораксе необходимо введение дренажной трубки. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.

Закрытый пневмоторакс, протекающий без экссудативного плеврита, можно оставить без внутриплевральных вмешательств, если газовый пузырь не вызывает расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы. Постепенно воздух в плевральной полости рассасывается, легкое расправляется, и плевральные листки вновь соединятся.

К хирургическому лечению принадлежат закрытые ил открытые оперативные вмешательства. К закрытому вмешательству относится плевроскопия (торакоскопия), ее можно сочетать с плевродезом. Во время плевроскопии иногда удается обнаружить дефект висцеральной плевры и прижечь участок дефекта до образования струпа.

8. Опишите хирургическую анатомию легких. Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей. Скелет лёгкого образуют древовидно разветвляющиеся бронхи. Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой — лёгочной плеврой и лежит в плевральном мешке. Внутренняя поверхность грудной полости покрыта пристеночной плеврой. Снаружи каждая из плевр имеет слой железистых клеток (мезотелиоцитов), выделяющих серозную плевральную жидкость в плевральную полость (узкое щелевидное пространство между листками плевры).

Каждая доля лёгких состоит из сегментов Бронх и артерия занимают центр сегмента, а вены, по которым осуществляется отток крови от сегмента, располагаются в соединительнотканных перегородках между лежащими рядом сегментами. В правом лёгком обычно 10 сегментов (3 в верхней доле, 2 в средней и 5 в нижней), в левом лёгком — 8 сегментов (по 4 в верхней и нижней доле)^[11].

9. В чем особенность кровоснабжения легких?. Особенностью сосудов малого круга кровообращения являются: 1) относительно небольшая их длина, 2) тонкие стенки артериальных сосудов, 3) небольшое количество мышечных элементов в стенках, 4) большая растяжимость, чем у сосудов большого круга, 5) незначительный базальный тонус. Поэтому сопротивление еосудов легких ниже общего периферического (в 5—6 раз), и су­щественное увеличение минутно'го кровотока не приводит к значительному росту АД в легочных сосудах.

 

10. Какие физиологические функции легких Вы знаете? синтетическая, дезинтоксикационная, кондиционирущая, резервуара крови, фильтрующая

11. Перечислите показания к дренированию плевральной полости. Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс, гемопневмоторакс

12. Показана ли торакоскопия или реторакотомия? Если да, то почему? да, вскрытием плевральной полости путем разведения краев ранее ушитой операционной раны

13. Каков прогноз заболевания? прогноз сомнительный

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 68

 

Больной П., 34 лет, поступил через час после получения закрытой травмы грудной клетки. Из анамнеза выяснено, что упал с крыши дачного домика.

При поступлении состояние средней тяжести, в сознании, АД = 100 и 60 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, частота дыхательных движений 26 в минуту. Грудная клетка симметричная, правая ее половина отстает в акте дыхания. При Определяются болезненность при пальпации и осевой нагрузке на 5, 6, 7, 8, 9 ребра по средней подмышечной линии и крепитация подкожно-жировой клетчатки правой половины грудной клетки и шеи. Перкуторно по правым легочным полям определяется коробочный звук. Аускультативно дыхание в правом легком не выслушивается, над левым легким дыхание ослабленное, хрипов нет. Общий анализ крови: гемоглобин – 112 г/л, лейкоциты – 7,5´10⁹/л, СОЭ – 9 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений.

Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки (см. рисунок).

 

 

Задание:

 

1. Каков предварительный диагноз? Перелом 5. 6,7.8,9 ребер справа. Подкожная эмфизема.

2. Хирургическая анатомия легких и плевры. Правое лёгкое состоит из 3, а левое из 2 долей. Скелет лёгкого образуют древовидно разветвляющиеся бронхи. Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой — лёгочной плеврой и лежит в плевральном мешке. Внутренняя поверхность грудной полости покрыта пристеночной плеврой. Снаружи каждая из плевр имеет слой железистых клеток (мезотелиоцитов), выделяющих серозную плевральную жидкость в плевральную полость (узкое щелевидное пространство между листками плевры).

Каждая доля лёгких состоит из сегментов Бронх и артерия занимают центр сегмента, а вены, по которым осуществляется отток крови от сегмента, располагаются в соединительнотканных перегородках между лежащими рядом сегментами. В правом лёгком обычно 10 сегментов (3 в верхней доле, 2 в средней и 5 в нижней), в левом лёгком — 8 сегментов (по 4 в верхней и нижней доле

3. Какие методы обследования нужно провести больному?Рентгенография

4. Назовите рентгенологические признаки гемопневмоторакса и
подкожной эмфиземы. подкожн эмфизема: скопления воздуха в пораженной области. Гемопневм: наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, но и оценить их объем.

 

5. Какова хирургическая тактика при гемопневмотораксе. быстрое удаление крови и газа из полости плевры и достижение расправления легкого. С этой целью прибегают к проведению дренирования плевральной полости с активной аспирацией содержимого через дренаж с помощью электроотсоса. Для растворения кровяных сгустков и фибрина в полость плевры могут вводиться ферментные препараты

6. Каковы клинические проявления клапанного пневмоторакса. резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием

 

7. Назовите причины появления подкожной эмфиземы. Причиной этого заболевания может служить травма грудной клетки, в результате которой были значительно травмированы дыхательные органы, а также в результате повреждения пищевода. Причиной возникновения подкожной эмфиземы может послужить и наружная глубокая рана, при нанесении которой были повреждены органы дыхания.

8. Какова цель рентгенологического контроля в послеоперационном
периоде. Оценка эффективности лечения в послеоперационном периоде.

9. Назовите показания к торакоскопии и торакотомии при пневмотораксе. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

10. Расскажите о показаниях к дренированию плевральной полости и технике ее выполнения. Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс, гемопневмоторакс.

Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей. Дренажную трубку 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

11. Опишите технику лечебной плевральной пункции. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7 или 8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края. Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами.

 

12. Назовите возможные ошибки и осложнения при пункции плевральной полости. осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга. Ошибки: 1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья) 2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)

 

13. Назовите клинические симптомы повреждения трахеи и главных
бронхов. Характерные признаки: 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей. При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия. При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.

 

14. Назовите причины спонтанного пневмоторакса. Вторичный (симпоматический): ХОБЛ, муковисцидоз, туберкулез, сифилис, абсцесс или гангрена легкого, а также врожденные кисты, раковые опухоли на легочной ткани или плевре.

Первичный (идиопатический) буллезная эмфизема легкого. прочее.

 

 

Председатель УМК, профессор А. В. Зорькина

Директор института, профессор Л. А. Балыкова

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н. П. Огарёва»

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

 

ИТОГОВЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ЭКЗАМЕН

 

Задача № 69

 

Больной К., 50 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. За 5 часов до госпитализации во время выполнения тяжелой физической работы на заводе появились резкие боли и опухолевидное образование в правой паховой области. Обратился в медицинский пункт. Медицинская сестра здравпункта ввела внутримышечно раствор анальгина 50% - 2 мл и раствор папаверина 2% - 2 мл. Состояние больного не улучшилось. Бригадой «скорой помощи» доставлен в дежурную больницу.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД = 120 и 80 мм рт. ст., пульс 91 удар в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой паховой области имеется опухолевидное образование 6´8 см, при пальпации резко болезненное, плотно-эластической консистенции, не вправимое в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Общий анализ крови: гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты – 14,3´10⁹/л, СОЭ – 11 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений.

Произведена обзорная рентгенография органов брюшной полости (см. рис.).

Задание:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

- Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Острая кишечная непроходимость