Медикаментозная терапия эпидемического сыпного тифа

Ситуационные задачи

Решите ситуационные задачи по схеме

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику (ПО 4, У 1,)

2. Составьте план необходимого дополнительного обследования пациента и интерпретируйте показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. (ПО 4, У 1,)

3. Определите тактику ведения пациента, показания к госпитализации (ПК 2.2,, У2, У6)

4. Назначьте медикаментозное и немедикаментозное лечение пациенту. (ПК 2.1, ПК 2.6, ПО 1, У 3)

5. Оформите амбулаторную карту (историю болезни)пациенту. (ПК2.8, ПО 4)

Задача 1 Болезнь Лайма/боррелиоз

В инфекционное отделение поступила женщина 55 лет. Жалобы на слабость, головную боль, ломоту в мышцах и суставах, температура 38,2º. Больна в течение 10 дней, когда повысилась температура, на левом плече появилось розовое пятнышко, которое в дальнейшем увеличивалось в размерах и образовалось красное пятно овальной формы диаметром до 20 см. Отмечаются неприятные ощущения, жжение в области пятна. Увеличены подмышечные лимфатические узлы. Женщина июль-август ходила в лес за ягодами, грибами. Периодически снимала клещей с одежды.

Диагностика:

1. Сезонность, эпиданамнез, лихорадочный синдром, наличие сыпи на теле, эритемы в месте укуса, ригидность мышц шеи, признаки поражения суставов.

2. ОАК: лейкоцитоз, Повышенная СОЭ.

3. Люмбальная пункция

4. МРТ, КТ – при поражении НС

5. Рентген суставов – при артритах

6. ЭХО КГ – при поражении сердца.

7. ИФА – определение антител к баррелиям в динамике с интервалом 2-4 недели.

8. ПЦР – ДНК баррелий.

Лечение:

1. А/б: доксациклин, амоксициклин, цефиксим, азитромицин, амоксициклин (10 дней). Во 2 ст. 14 дней в/м. При хрон. 21 день. Наблюдение 2 года. Спец. Профилактики не существует. Проф.: цефтриаксон, супракс, амоксиклав, доксициклин (юнитокс солютаб).

 

Задача 2 Туляремия (ангинозно-бубонная форма)

Больной 29 лет повторно обратился 12 мая с жалобами на головную боль, боль в горле при глотании, ломоту в теле. Заболел 8 мая, повысилась температура до 38,5°. Затем колебалась с 37° до 39°. Лечился по поводу ангины пенициллином – без эффекта.

Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не был. С 30 апреля до 4 мая во время разлива реки вылавливал багром брёвна, на которых видел много крыс. Обедал на берегу, пил речную воду.

Объективно. Состояние удовлетворительное, температура 38,2°. Лицо гиперемировано. В зеве гиперемия миндалин, дужек, слева серовато-белый налёт, легко снимающийся. Регионарные лимфатические узлы пальпируются размером 6х7 см плотно эластичной консистенции, подвижные, слегка болезненные. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховаты. Пульс 88 в минуту. Язык покрыт белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги безболезненная.

Диагностика:

1. Геммограмма: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, повышенная СОЭ.

2. Серологические: РА, РПГА, ИФА

3. Диагноз подтверждается нарастанием тира антител в 4 раза.

4. Кожно-аллергическая проба с тулярином.

Лечение:

1. Этиотропное: гентамицин, стрептомицин.

2. Местное лечение.

3. Хирургическое вскрытие.

 

Задача 3 Вирусный Гепатит.Печеночная недостаточность (Б)

В инфекционную больницу поступил пациент 21 год с жалобами на умеренную желтушность склер глаз, кожных покровов, слабость, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье, одышку. Отмечается увеличение печени (2-3 см), плотная, чувствительная, асцид.

Больной с 18 лет принимал внутривенно наркотики (мек + героин).

Диагностика:

1. ИФА: HBsAg. HBeAg. Анти - HBsAg. анти HBcAg. IgM. IgG. анти HBAg.

2. ПЦР: ДНК HBV.

3. МАРКЕРЫ РЕПЛИКАЦИИ HBV: HBsAg, HBeAg. анти HBcIgM,ДНК HBV.

4. Маркеры полного выздоровления: анти HBs, анти HBe, анти HBcIgG.

Лечение:

1. Базис терапия: постельный режим в период разгара, диета №5 (исключение острой, соленой, копчёной, жареной пищи), обильное питье воды, 5% глюкозы, светлых соков, энтеросорбенты (полисорб, смекта и т. Д.).

2. Дезинтоксикационная терапия: рас-ор глюкозы 400-800 мл с рибоксимом, аскарбиновой кислотой, хлористым калием; ремаксол 200-400 мл (гепатопротектор), гепасол 200-400, реамберин 200-400.

3. Гепатопротетор: гептрал 400 мг в/в 2 нед.затем внутрь; урсосан 600 мг на ночь; фосфоглив с противовирусной активностью.

4. При отсутствии эффекта при тяж. Случае: экстракорпоральная детоксикация, ГКС 60мг/сут пер ос или 120 мг/сут парентерально – при отсутствии эффекта в теч. 2-3 нед. – экстракорпральная детоксикация.

5. Холестатический синдром: энтеросорбенты, дезентоксикация, жирорастворимые витамины А и Е, гептрал, адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), урсофальк, урсосан, желчегонные (после появления окраски кала).

6. Отечно – асцитический синдром: коррекция в электр. И белка в крови, ограничение поступления жидкоти и натрия с пищей и инфуиями до 5 г в сутки, глюкозно- литические смеси, 10% или 20% альбумин, плазма; мочегонные (антагонисты альдестерона – верошпирон, триампур, фуросемид).

7. Пртивовирусные: интервероны и индукторы интерферонов. Рекомбинантные- раферон, реальдирон, интрон-А, роферон-А, виферон, но при угрозе комы не используют. Циклоферон: амиксин, глутоксин.

 

Задача 4 Бешенство

Фельдшер 8 июля был вызван к больной 15 лет. Жалобы: «не хватает воздуха», «невозможно глотать». Со слов матери заболела 3 дня назад. Девочка стала замкнутой, жаловалась на головную боль, чувство тоски, сухость во рту, плохой сон. Перенесенные заболевания: менингококковый менингит, корь.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 38,7º, больная в сознании, возбуждена, суетлива, вскакивает с постели, вскрикивает, сильная жажда, боится сквозняков, закрывает лицо руками, при попытке напоить появляются судороги мышц глотания. Менингиальных знаков нет. Пульс 140 в минуту, тоны сердца глуховаты, печень и селезенка не пальпируются.

Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не была. В доме держат хомячка и собаку. Был котенок, который погиб месяц тому назад.

Диагностика:

1. БАК: отпечатков роговицы, биоптатов кожи.

2. Билогический метод: берут слюну и вводят в в-во мозга белым мышкам. После их смерти производят гистологическое исследование на наличие в нем болезн. Форм.

Лечение: (неизлечима)

1. Индивидуальный сестренский пост

2. Парентеральое питание.

3. Симптоматическая терапия: седативные и т. Д.

 

Задача 5 Сибирская язва

Больному 40 лет, пастух. Осмотрен бригадиром «Скорой помощи». Жалобы на отек в области лица (левая половина), наличие около левого крыла носа язвы, прикрытые черным струпом, с багровым валом вокруг язвы и пузырьки на нем. При пальпации болезненен. Состояние средней тяжести, температура 38,5º. Левая глазная щель в связи с отеком не открывается. Пульс 122 в минуту, тоны сердца глуховатые. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные, в зеве налетов нет.

Эпиданамнез. Пасет стадо. Снимал шкуру с заболевшей и прирезанной коровы 5 дней назад. Причину болезни животного не знает.

Диагностика:

1. Бактериологическое (везикулы, пустулы, отделяемое карбункула, язвы, кровь, рвота, кишечное содержимое, моча)

2. Биологическое

Лечение:

1. А/б: фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, пенацилины

2. При ген. Форме пеницилины.

3. Противовирусный гаммоглобулин.

4. Хирургическое вмешательство противопоказано.

 

Задача 6 Инфекционный мононуклеоз

Девочка 3-х лет поступила в больницу на 6 день болезни в средне-тяжелом состоянии с жалобами на температуру 38,5º, головную боль, слабость, заложенность носа. С 3-го дня присоединились боли в горле, ссаднение, в зеве гиперемия, отечность, на миндалинах белые рыхлые налеты. Увеличены подчелюстные, шейные лимфатические узлы, безболезненные, размером 1,2х1,5 см. Печень выходит из под реберного края на 3 см, селезенка на 4 см. В легких везикулярное дыхание.

Диагностика:

1. Клиника: лихорадка, ангина, лимфоаденопатия, спленомегалия.

2. ОАК: лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, повышен билирубин и актывный АЛАТ.

3. ИФА: антитела кл. IgM, IgG, низковидные, незрелые. Высоковидные –паст- инфекция.

4. ПЦР.

Лечение:

1. А/б (лечение ангиновирусное-бактериальное): противовирусные (виферон, циклоферон и т. Д.)

2. Местное лечение: полоскание горла, инголяции инголипта и др.

3. Медикаментозная терапия направлена на снятие симптомов заболевания.

-Дезинтоксикационная терапия необходима для уменьшения симптомов интоксикации организма. -При нетяжелых формах заболевания достаточно обильного питья, а в более тяжелых случаях показаны внутривенные инфузии.

-Местное лечение ангины проводится путем полоскания ротоглотки растворами антисептиков (Мирамистин, Хлоргексидин), отварами трав, обладающих противовоспалительным действием (ромашка).

- Витаминотерапия оказывает общеукрепляющее действие на организм.

-Антибактериальная терапия назначается врачом только в случае присоединения бактериальных осложнений.

 

Задача 7 Менингит

В инфекционное отделение доставлен в тяжёлом состоянии ребёнок 1,5 лет, с высокой температурой 39,6°, спутанным сознанием. Заболел накануне. Внезапно появился озноб, повысилась температура, была повторная рвота, был жидкий стул без патологических примесей.

Объективно. Кожные покровы бледные, отмечается ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига положительный. На коже ягодиц, бёдрах, голенях единичная геморрагическая сыпь. Живот мягкий, безболезненный.

Диагностика:

1. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

2. Ликвор: беловато-мутного цвета, нейтрофильный цитоз в 4-5-ти значных цифрах.

3. Мазок из носоглотки для БАК – рост менингококка.

4. Посев ликвора на сывороточный агар – вырастает менингококк.

5. Бактериоскопия – видны попарно расположенные кокки.

6. Исследование толстой капли - видны попарно расположенные кокки.

7. Биологический материал растворяется в теплом виде!

Лечение:

1. А/б в больших дозах проникающих в гемоэнцефалитический барьер 7-10 дней: пеницилины, левомицитин, цифотоксим, цефтриаксон.

2. Противошоковая терапия: Подача кислорода, реополиглюкин, рефертан, альбумин (при ДВС-синдроме), преднизолон (эти все лекарства повышают ОЦК), допамин (против шока во время введения).

3. При отеке ГМ: дегидратационная терапия (лазикс, маннитол (!)).

 

Задача 8 Грипп

Студентка 18 лет поступила в инфекционное отделение на 2-ой день заболевания с жалобами: на температуру 40,1º, сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в пояснице, суставах, мышцах, заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

Объективно. Состояние средней тяжести, гиперемия, одутловатость лица, инъекция сосудов склер глаз, в зеве разлитая гиперемия. В легких везикулярное дыхание. Пульс 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Диагностика:

1. РИФ – метод иммунофлюоресценции.

2. ИФА - Иммуноферментный анализ.

3. ПЦР – полимиразная цепная реакция- обнаружение РНК и ДНК вирусов в эпителиальных клетках из носа.

4. Серологическая диагностика: увеличение титраантител в 4 раза и обнаружение антител класса IgM и IgG.

Лечение:

1. Обильное питье (горячий чай с лимоном, малиной), щелочные мин. Воды, жаропонижающие при т>38,5, средства при и от кашля, назальные деконгестанты, синдромальная терапия (при крупе, обстуктивном синдроме и т.д.) – инголяция с бронхолитиками.

2. Противовирусные. Базис терапия: арбидол, тамифлю, ринза, ингавирин. Респираторная поддерзка. А/б. Другие (ингавирин+анаферон комбинации)

3. Химиопрепараты: римантадин, орвирем (детский), тамифлю, виферон, реаферон липин, гриппферон, лаферон.

4. Индукторы интерферона: амиксин, лавимакс, циклоферон, кагоцел, анаферон (гомеопатическое ср-во, лучше не надо), эргоферон.

 

Задача 9 Малярия

Больная 36 лет обратилась с жалобами: озноб, сильная головная боль, резкая слабость. Заболела 6 дней назад в 10 часов утра, почувствовала озноб, который продолжался 2 часа, затем жар, головная боль, ломоту в теле. Температура не снижалась в течение 7 часов и понизилась до 36,2º с обильным потоотделением. Состояние не улучшилось, осталась небольшая слабость. Через 2 дня снова с ознобом повысилась температура до 40º.

Объективно: кожные покровы бледные, болезненность в правом подреберье; при пальпации живота увеличена печень на 2 см. Пульс 124 в минуту. Тоны сердца глуховаты. Сыпи нет, менингиальных знаков нет.

Эпиданамнез: в контакте с лихорадящими больными не была, но соприкасалась со многими людьми в туристической поездки на остров Цейлон.

Дополнительно:

Дифференцировать с гриппом, острым холециститом, острым панкреатитом. Необходимо - исследование мазка крови и толстой капли крови на малярийный плазмодий. Лечение в стационаре: химиопрепараты (делагил), дезинтоксикация, симптоматические средства.

 

Задача 10 Болезнь Брилля

Больной 55 лет, болен 5 день. Заболел остро, повысилась температура 39°, сильная головная боль, слабость боли в мышцах, небольшой кашель. Температура в течение этого периода 39°-40°. При осмотре лицо гиперемировано, пастозное, «кроличьи глаза», на боковых поверхностях грудной клетки, животе обильная розеолезно-петехиальная сыпь. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 100/70 мм рт. ст. Язык обложен, дрожит, при высовывании отклоняется в сторону, «спотыкается о зубы». Печень на 2 см ниже реберного края, пальпируется селезенка.

В анамнезе. Болел брюшным и сыпным тифами.

Диагностика:

1. Болезнь Брилла – отдаленный эндогенный рецидив сыпного тифа, характеризующийся спорадичностью при отсутствии педикулеза. Поражает через несколько лет выздоровевших после перенесенного тифа лиц во время их проживания в странах, где это заболевание распространено.

2. Высокая лихорадка, головная боль, инъекция сосудов склер и конъюнктив, в анамнезе — перенесённый сыпной тиф.

3. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика. При лабораторной диагностике болезни Брилла используют преимущественно серологические методы. При этом IgG выявляют в более ранние сроки, а IgM могут отсутствовать.

Лечение:

Лечение такое же, как при эпидемическом сыпном тифе. Госпитализировать больных с подозрением на болезнь Брилла в инфекционное отделение обязательно.

Режим. Диета

Назначается строгий постельный режим до 5–6-го дня нормализации температуры тела. Затем больным разрешают садиться, а с 8-го дня они могут ходить по палате, сначала под наблюдением медицинской сестры, а затем самостоятельно. У пациентов необходимо постоянно контролировать АД.

Специальную диету не назначают. Пища должна быть щадящей, довольно калорийной и содержащей витамины в суточной потребности.

Большое значение имеют гигиена ротовой полости (профилактика гнойного паротита и стоматита) и кожи (профилактика пролежней).

Задача 14

Молодая девушка обратилась на приём в поликлинику за советом. Два дня назад она с подругами была на дискотеке. Молодой человек, проходя мимо, уколол её в плечо иглой, надетой на шприц. Девушку волнует возможность заражения каким-либо заболеванием.

Ответ: ВИЧ, геппатты В, С, Д, G. TTV, сифилис. Основные признаки гепатита при заражении крови от укола Основными признаками этого заболевания следующие. Кожа, белки глаз становятся желтого цвета; моча становится тёмной (по цвету, как пиво), а кал очень светлым, почти белым; возникает боль в правом подреберье, тошнота. Иногда, если человек постоянно употребляет наркотики, у него проходит гепатит в скрытой форме, а именно без желтухи, тогда можно ориентироваться по следующим симптомам: повышение температуры; понос; головная боль; слабость. Лечить гепатиты должны специалисты с помощью специальных противовирусных медикаментов. Например, гепатопротекторами ("Эсенциале", "Карсил"), витаминами и назначением специальной диеты (нельзя употреблять жаренное, копчёное, перчёное, бульоны, лимоны, апельсины, лук, чеснок, алкоголь и наркотики; а можно есть: творог, кефир, нежирное молоко, нежирное варёное мясо, ненаваристые супы, сахар, мёд, варёные овощи - вся пища должна быть комнатной температуры).

Единственный способ узнать, присутствует ли у человека ВИЧ - это проведение тестирования крови именно на антитела к ВИЧ. От момента возможного заражения при этом должно пройти не менее трех месяцев, раньше ВИЧ-инфекция у пациента не выявляется. Порой, до тех пор, когда возникнут первые проблемы со здоровьем, пройти может много лет, и больной всё это время чувствовать будет себя здоровым. Данное заболевание невозможно увидеть. Внешних признаков ВИЧ-инфекции просто нет – больной выглядит, как и все здоровые люди, однако может быть прямым источником заражения для других людей.

 

Задача 15 Брюшной тиф

На прием обратилась больная 32 лет. Жалобы на частый жидкий стул без примесей, рвоту. Заболела утром. Накануне ездила за город, где купалась, загорала. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычной окраски. В сердце и легких без изменений. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, урчащий в области слепой кишки. Печень и селезенка не пальпируются.

Диагностика:

1. Основной метод – бактериологический: в лихорадочный период забор крови на гемокультуру и малярию.

2. Забор кала, мочи, желчи. (капрокультуру)

3. Серологический: обнаружение антител к возбуд (К, О, Н, W антигенам) – М-иммуноглобулину.

4. Реакция Ведаля.

5. РНГА. Доказательство нарастание титра антител в 4 раза в динамике с интервалом 7-10 дней.

Лечение:

1. Дезинтоксикационная: реамберин, коррекция водно-солевого обмена, альбумин.

2. А/б: (на грамм -) фторхинолоны(циклофлаксоцин), цефалоспарины 2 пок. (цефтриаксон), нитрофураны до 9-10 дня, н. Т.

3. Симптоматическая

4. Выписка не ранее 25 дня с н. Т.

 

Задача 16 Холера

Больной заболел остро, 8 часов назад. Развился проффузный безболезненный понос, вскоре присоединилась рвота, возникли сильные боли в икроножных мышцах, резкая слабость, головокружение.

Объективно. Сознание сохранено, голос сиплый, тургор тканей снижен. Кожные покровы холодные на ощупь. Температура 35,6°, цианоз видимых слизистых. Пульс 124 в мин. слабого наполнения. АД 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, при пальпации живота разлитое урчание. Стул и рвотные массы типа «рисового отвара», обильными порциями. Два дня назад приехал из Астрахани.

Диагностика:

1. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе.

2. Окончательный диагноз устанавливают на основании бактериологического посева каловых или рвотных масс, кишечного содержимого (секционный анализ). Материал для посева необходимо доставить в лабораторию не позднее 3-х часов с момента получения, результат будет готов через 3-4 суток.

3. Существуют серологические методики выявления заражения холерным вибрионом (РА, РНГА, виброцидный тест, ИФА, РКА), но они не являются достаточными для окончательной диагностики, считаясь методами ускоренного ориентировочного определения возбудителя. Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.

Лечение:

1. Восстановление ОЦК и электролитного состава крови.

Сируйное введение полиионнх растворов: дисоль (калий только при наличии диуреза), трисоль, квартасоль, ацесоль.

2. А/б: тетрациклины 4 р/сутки 3-5 дней.

3. В сутки вводят до 10-15 литров.

 

Задача 17 ВИЧ.

Женщина Н., 30 лет, обратилась на ФАП с жалобами на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев, повышение температуры по вечерам более месяца, вялость, быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ. Herpes Zoster, лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные до 1х2 см. Пальпируются затылочные, шейные, подмышечные лимфоузлы. Ногти пальцев рук поражены грибками.

В анамнезе: беспорядочные половые связи.

Ответ:

1. Предположительный диагноз: – ВИЧ-инфекция, стадия III-Б по классификации Покровского В.И. ставится на основании:

анамнеза: беспорядочные половые контакты и частые повторные заболевания в течение последнего года;

клинических данных: лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные, безболезненные, симметричные и их 3 группы;

 

грибковые заболевания – упорная молочница, руброфития;

температура по вечерам, которая держится более месяца;

вялость и быстрая утомляемость.

2. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных реакции ИФА диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4.Для стадии III Б по классификации Покровского В.И. характерны прогрессирующая потеря масса тела более 10%, длительное необъяснимая диарея, лихорадка более месяца, «волосистая лейкоплакия» языка, повторные или стойкие грибковые и герпетические поражения кожи и слизистых, ТБЦ легких и др.

Ранее обноружение антител к ВИЧ 2-3 нед.

Лечение:

1. Антиретровирусные препараты: 1 класс НИОТ-нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (азитимидин – АЗТ, фосфазид), 2 класс ННИОТ –ненуклеодидные ингибиторы обратной транскритазы (невирапин, инфавиренц), 3 класс ИП-ингибиторы протеазы (калетра, РЕАТАЗ, инвираза, норвир), 4 класс ИФ-ингибитор фузии (слияния (фузеон).

2. ВААРТ-высокоактивная антиретровирусная терапия 3 и более препарата из разных групп.

3. Интенсивная терапия оппортунистических инфекций, ХВГВ, ХГС, туберкулеза и т. Д.

 

Задача 18 ВИЧ

Мужчина М., 25 лет, обратился в поликлинику за консультацией. Три недели назад имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. пришел на анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило.

Ответ:

1. В данном случае нельзя исключить ВИЧ-инфицирование, так как пациент относится к группе «риска», как контактный. Анонимное обследование проводилось на ранних сроках после полового контакта, поэтому реакция ИФА могла быть отрицательной. Возможный путь заражения половой.

2. Тактика фельдшера:

-провести консультирование и объяснить пациенту, что опасения его могут быть обоснованными;

рассказать:

-о путях передачи ВИЧ-инфекции;

-об основных клинических симптомах и периодах заболевания;

-о лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции и сроках ее проведения;

-объяснить, что в период инкубации реакция ИФА бывает отрицательной

Фельдшер должен:

-объяснить пациенту, что в случае инфицирования, он с первых дней является источником инфекции, что ему необходимо принимать меры предосторожности, для того, чтобы не инфицировать партнера, а в случае, если он заразился, избежать инфицирования в будущем;

-рассказать о безопасном и наименее опасном сексе, о правильном пользовании презервативом;

-предложить иметь одного постоянного полового партнера;

-направить пациента на консультацию к инфекционисту, предварительно известив его о данном пациенте;

-повторное лабораторное обследование через 2-3 недели.

3. Диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ -иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительной реакции ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный, вертикальный.

Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3 моментов:

санпросветработа среди различных групп населения;

правильная обработка медицинского инструментария согласно приказов МЗ СССР № 770 от 10.06.85 г. и № 480 от 12.07.89г;

профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 14.08.94 г.

 

Задача 19 Бруцеллёз

Больной 42 года, по профессии скотник, обратился к фельдшеру на 9 день болезни с жалобами: познабливание, мышечные боли и суставные боли, умеренная головная боль, повышенная потливость. Заболел постепенно, с недомогания, познабливания, ломоты в теле. В первые дни температуру не измерял, самочувствие страдало не значительно, продолжал работать. В последние дни температура колебалась с 37,5º до 39º.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Температура 38º. кожа повышенной влажности, пальпируются множественные шейные и подмышечные лимфатические узлы, размером 0,5х0,5 и 1,0х1,0 см, безболезненные, плотно-эластичные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс 96 в минуту. Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный. Печень на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Моча светлая.

Диагностика:

1. Опорные клин. Признаки: лихорадка, потливость, ув. Печени и селезенки, ув. Лимфоузлов.

2. Выделение культуры возбудителя из крови, костного мозга, желчи, мочи, ликвора, суставной жидкости, пунктатов лимф. Узлов, влагалещьного отделимого.

3. р. Райта, р. Хеддельсона.

4. РСК, РПГА, р. Кумбоса.

5. ИФА

6. Проба Борне – кожно аллергическая проба с 0,1 бруцеллином в/к.

Лечение:

1. Этиотропная: рифампидин, доксициклин, офлаксацин, стрептомицин, длит. До 6 нед., ко-тримоксодол.

2. НПВС: найз, мовалис, бруфен, диклофенак.

3. Глюкокортикостероиды.

4. Физио

5. Диспансерное наблюдение в теч. 2 лет.6

. Спец. Проф. – вакцинация (иммунитет на 2 года)

 

Задача 20 Геморагическая лихорадка с почечным синдромом

Больной 30 лет поступил в больницу на 6 день болезни в тяжелом состоянии с жалобами на головную боль, сильные боли в пояснице, задержку мочи. Заболел остро: озноб, головная боль, жажда, сухость во рту. Температура на уровне 38-40º держалась до 6 дня болезни. С 3 дня присоединились боли в пояснице, на 6 день наблюдалось снижение зрения. За две недели до заболевания отдыхал на Дальнем Востоке, ночевал в палатке в лесистой местности.

Состояние тяжелое, температура – 37,9º, гиперемия лица, шеи, верхней части груди. На плечевом поясе – петехии. Двусторонний конъюнктивит, обширные кровоизлияния в склеру. Пульс 60 в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого резко положительный.

Диагностика:

1. ОАК: лейкопения (затем лейкоцитоз), плазматические клетки.

2. БАК: ув. Мочевины и креатенина.

3. ИФА

4. РИФ

Лечение:

1. Противовирусные препараты: рибаверин (производными нуклеозидов - рибавирин (рибами-дил, виразол, ребетол), а также индукторами интерферонов - амиксин, цикло-ферон, йодантипирин, анандин, интерлейкин-2 и т. п. Обязательное условие проведения противовирусной терапии - назначение препаратов в первые 3-5 дней заболевания.).

2. Дезинтоксикационная терапия для увеличения ОЦК (полиглюкин, реамберин).

3. При ОПН на гемодиализ.

4. С/сосудистые (сердечные гликозиды и кардаотоники - строфантин, коргликон, кор­диамин, в/в).

5. Лечение ДВС синдрома (судороги) - Профилактика ДВС-синдрома включает:

а) дезагреганты - пентоксифиллин (трентал, пентилин, агапурин, пенто-мер, флекситам), ксантинола-никотинат (компламин, теоникол, ксавин), дипи-ридамол (курантил); с целью улучшения микроциркуляции в этот период пока­заны также гепарин до 5000 ед/сут, кот. вводится внутривенно капельно или под кожу живота по 1500 ед. 2-3 раза в сутки, и низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) 0,3 мл/сут, эноксапарин натрия (клексан) 0,2 мл/сут, дальтепарин натрия (фрагмин) 0,2 мл/сут, ревипарин натрия (клива-рин) 0,25 мл/сут, п/к;

б) ангиопротекторы - глюконат кальция, рутин, этамзилат натрия (дицинон), продектин (пармидин, ангинин), кальция добезилат (доксиум);

в) при тяжелых формах болезни целесообразно раннее назначение свеже­замороженной плазмы (СЗП) и ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).

6. Стол 4

7. Контроль за диурезом

 

Задача 21 Парпатиф В

Больной 38 лет обратился в поликлинику в 4-й день болезни с жалобами на озноб, чувство жара и головную боль. При осмотре: температура 38,6º, пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Слабая гиперемия зева. Поставлен диагноз ОРВИ. Назначено: аспирин, поливитамины. Состояние улучшилось. На 10-й день болезни температура 39º, бледный адинамичен. На животе и в подмышечной области 6 розеолезных элементов. Язык сухой, обложен коричневым налетом, пульс 66 ударов в минуту. Живот вздут, пальпируется печень.

Диагностика:

Наиболее важное значение в диагностике паратифа А и В имеют лабораторные методы исследования, а именно бактериологическое и серологическое исследования биоматериала от больного.

Бактериологический посев испражнений, мочи, соскоба розеол, слюны на селективные питательные среды необходимо проводить в первые дни заболевания, когда пациент является наиболее опасным для окружающих.

Серологическое исследование крови осуществляют методом непрямой реакции гемагглютинации с сальмонеллезным эритроцитарным диагностикумом. Исследование парных сывороток направлено на выявление нарастания титра антител к возбудителю паратифа В.

Лечение:

Чтобы избежать таких грозных осложнения, как прободения кишечника, больному надлежит соблюдать строгий постельный режим на протяжении всего лихорадочного периода. Следует избегать пищи, которая способствует брожению и газообразованию в кишечнике.

Специфическое лечение паратифа В — антибиотикотерапия. Паратифозная сальмонелла чувствительна к левомицетину и ампициллину. Антибиотики принимаются до нормализации температуры и затем еще 10 дней. Если болезнь рецидивирует, применяют повторно левомицетин в стандартных дозах (0.5 мг 4 р./с.). В тяжелых случаях препарат назначают в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.

Кроме антибиотиков используется дезинтоксикационная терапия в виде растворов Рингера, гемодеза и глюкозы. Инфузионная терапия позволяет вывести токсины, и снять симптомы общей интоксикации. При тяжелых состояниях на помощь приходит гормональная, кортикостероидная терапия. Если возбудитель устойчив к левомицетину и ампициллину, прибегают к приему бисептола и нитрофуранов.

Осложненные кишечными кровотечениями случаи требуют использования кровоостанавливающих препаратов, интенсивной инфузионной терапии. Запрещается прием пищи в течение 12 часов. На живот укладывается холодная грелка. Перфорация кишечника требует срочного хирургического вмешательства.

 

Задача 22 Чума

Охотник, промышлявший сурков в предгорьях Тянь-Шаня, был доставлен товарищем на лодке на основную геологическую базу, где осмотрен фельдшером.

Объективно. Состояние тяжелое, сознание спутанное, температура 40,5º, сыпи нет. Пульс 130 в минуту, тоны сердца глухие. АД 90/40 мм рт. ст. Правая нога притянута к животу, разгибание её очень болезненно. В правой паховой области конгломерат увеличенных узлов с синюшно-красным оттенком кожи над ним, границы расплывчаты. Одышка.

Диагностика:

1. Гемограмма: пов. СОЭ, лейкоцитоз.

2. БАК: крови, мокроты.

3. Серологическая диагностика чумы может производиться с помощью РНГА, ИФА, РНАТ, РНАГ и РТПГА. Возможно выделение ДНК чумной палочки с помощью ПЦР. Неспецифические методы диагностики - анализ крови, мочи (отмечается картина острого бактериального поражения), при легочной форме - рентгенография легких (отмечаются признаки пневмонии).

Лечение:

1. Отдельный бокс.

2. Особой диеты нет.

3. А/б: цефалоспорины, аминогликозиды.

4. При кожной форме назначают ко-тримоксазол, при бубонной – внутривенно хлорамфеникол со стрептомицином. Можно также применять антибиотики тетрациклинового ряда. Тетрациклином или доксициклином дополняется комплекс хлорамфеникола со стрептомицином при чумной пневмонии и сепсисе.

5. Неспецифическая терапия включает комплекс дезинтоксикационных мероприятий (внутривенная инфузия солевых р-ров, декстрана, альбумина, плазмы) в сочетании с форсированием диуреза, средства, способствующие улучшению микроциркуляции (пентоксифиллин). При необходимости назначаются сердечно-сосудистые, бронхолитические средства, жаропонижающие препараты.

 

Задача 23 Сальмонелез

Больной 54 года, заболел остро. Появился озноб, повысилась температура до 39,6°, повторная рвота, боли в животе и жидкий стул. Больной доставлен в инфекционное отделение в тот же день. Общее состояние средней тяжести, температура 38,8°, слабость, недомогание. Кожные покровы бледные, язык сухой, покрыт белым налётом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, вокруг пупка, отмечается вздутие живота, урчание. Стул через каждые 1,5 часа, жидкий, обильный, со слизью и зеленью, водянистый, зловонный. Пульс 86 в мин. АД 90/40 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Эпиданамнез: накануне ел борщ, варёную колбасу, пил сырые яйца, арбуз, сливы.

Диагностика:

1. Вед. Клин. Симптомы: лихорадка, интоксикация, г/энтерит, обезвоживание, гепатолиенальный синдром, стул «зеленой тиной».

2. Гемограмма: лейкоцитоз (при тифоподобной форме – лейкопения), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, пов. СОЭ.

3. Копрограмма: слизь, лейкоциты, эритроциты.

4. БАК: сальмонеллы при посеве крови на желчных и сахарных бульонах. Посев кала, рвотных масс, промывных вод желудка, дуоденального содержимого, мочи, гноя.

5. Серологическая: РПГА, РНГА.

Лечение:

1. Диета 4.

2. Базисная терапия: энтеросорбенты и регидрон.

3. Энтеросорбенты: полисорб, смекта, полифипан, фильтрум, энтеросгель.

4. Регидрон, вода для оральной регидратации, ацесоль, хлосоль, квартасоль, р-ор рингера для парентеральной регидратации.

5. А/б (на грамм -): фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликохиды (гентамицин, ванкомицин), нитрофураны (фурозолидон, энтеросник, нифороксозид, энтеросидив).

 

Задача 25 Ботулизм

В инфекционное отделение доставлен мужчина 26 лет с жалобами на снижение зрения, не может глотать хлеб, осипший голос, слабость в мышцах.

Объективно. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Зрачки равномерно расширены, на свет не реагируют. Двоение в глазах. Пульс 72 удара в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Число дыханий 21 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Эпиданамнез. Накануне ел яичницу, куриный суп, пил пиво с вяленой рыбой.

Диагностика:

1. Копрограмма: кровь, остатки пищевых продуктов.

2. Биологический метод.

3. ИФД.

4. ПДР

5. Реакция латекс- аглютинации обнаружевает в сыворотке крови токсины, антитоксины, антитоксиальные антитела.

6. БАК без особенностей (моноцитоз, пов. СОЭ).

Доп.: Ключевые моменты, по которым ставиться диагноз ботулизм.

-Данные о том, что больной употреблял консервированные продукты.

-Симптомы характерные данному заболеванию (нарушение зрения, нарушение глотания и речи, мышечная слабость др.).

-Решающее значение имеет лабораторная диагностика, при которой определяется ботулинический токсин в крови больных, рвотных массах, промывных водах желудка, моче, кале, а так же в продуктах питания, при употреблении которых могло бы произойти отравление.

-Для анализа берут 1