Неотложная помощь при воспалительных заболеваниях глаза и его защитного аппарата

ОГЛАВЛЕНИЕ.

№ п/п		Стр-цы
1.	Предисловие
2.	Неотложная помощь при воспалительных заболеваниях глаза и его защитного аппарата
2.1	Ячмень
2.2	Абсцесс века
2.3	Аллергический отек век (отек Квинке)
2.4	Острый дакриоаденит
2.5	Флегмона слезного мешка
2.6	Флегмона орбиты
2.7	Острый инфекционный конъюнктивит
2.8	Гнойная язва роговицы
2.9	Острый иридоциклит
3.	Неотложная помощь при декомпенсации внутриглазного давления
3.1	Острый приступ глаукомы
3.2	Приступ болящей терминальной глаукомы
4.	Неотложная помощь при внезапной потере зрения
4.1	Острая непроходимость центральной артерии сетчатки
4.2	Тромбоз центральной вены сетчатки
4.3	Неврит зрительного нерва
5.	Неотложная помощь при повреждениях глазного яблока и его защитного аппарата
5.1	Ранения век
5.2	Инородные тела конъюнктивы и роговицы
5.3	Проникающие ранения глазного яблока
5.4	Инородные тела внутри глаза
5.5	Эндофтальмит
5.6	Панофтальмит
5.7	Тупые травмы (контузии) глазного яблока
5.8	Ожоги
6.	Заключение
7.	Список литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ

Общеизвестно, что правильная и быстро оказанная помощь врачом любого профиля при различных острых заболеваниях приносит гораздо больше пользы, чем запоздалое обращение к опытному специалисту, когда самое квалифицированное и энергичное лечение может оказаться неэффективным. Это в равной степени относится и к неотложной помощи в офтальмологии, от своевременности и правильности которой часто зависит судьба зрения. Особая важность и специфика ургентной офтальмологии требует выделения вопросов диагностики и первой помощи при острых заболеваниях и повреждениях глаза в самостоятельный раздел. Настоящее методическое пособие не повторяет материалов учебника, в нем не дается описания методики выполнения некоторых простейших диагностических и лечебных процедур, которые студенты осваивают на занятиях в глазной клинике. Без знания этих практических навыков немыслимо оказать надлежащую экстренную офтальмологическую помощь. В данном методическом пособии дается сжатая краткая информация, касающаяся основных клинических признаков, диагностики и лечения наиболее часто встречающихся острых заболеваний и повреждений глаз с учетом современных требований. Пособие может быть полезным не только для студентов, но и для интернов - офтальмологов, а также для участковых врачей и врачей скорой помощи.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗА И ЕГО ЗАЩИТНОГО АППАРАТА

ЯЧМЕНЬ

Рис.1. Ячмень

Причины развития. Острое гнойное стафилококковое воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы. Возникновение ячменя связано с ослаблением организма после общих заболеваний, патологией желудочно-кишечного тракта, некорригированными аметропиями, глистными инвазиями, ячмень может быть проявлением сахарного диабета.

Основные симптомы. На ограниченном участке по краю века появляется заметная припухлость, сопровождающаяся резкой болезненностью, покраснением и неравномерным отеком. Через 2-3 дня появляется гнойная пустула, вокруг которой сохраняется реактивная гиперемия и отечность. Через 4 дня ячмень вскрываетсяи обычно наступает быстрое излечение. Попытка выдавить ячмень может привести к тромбозу сосудов орбиты, кавернозного синуса, менингиту.

Лечение. Сухое тепло, УВЧ, дезинфицирующие капли (30% раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор левомицетина, 0,3% ципромед, 0,3% ципрофлоксацин, 0,3% ципролет), смазывание краев века 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 30% мазью сульфацил-натрия или 1% синтомициновой эмульсией. Внутрь назначают сульфаниламиды, антибиотики, нестериодные противовоспалительные средства. При частом рецидивировании показан прием пивных дрожжей, аутогемотерапия, исследование крови и мочи на сахар.

АБСЦЕСС ВЕКА

Причины развития. Вызывается стафилококком при инфицирование ссадин, ран век, но может развиться из поверхностных нераневых гнойных очагов (ячмень, фурункул), а также из гнойников окружающих тканей (гнойные синуситы,остеопериостит края глазницы). Может возникать метастатически при различных инфекциях.

Основные симптомы. Сильная боль в области века. Отек и гиперемия кожи век, хемоз конъюнктивы. При созревшем абсцессе флюктуация с возможным самопроизвольным вскрытием, но гной может распространиться в глазницу, в полость черепа, вызвать общий сепсис с летальным исходом.

Лечение. Устранение основной причины. Внутрь и внутримышечно - сульфаниламиды и антибиотики, местно - инстиляции 30 % раствора сульфацил- натрия. При наличии флюктуации показано вскрытие абсцесса разрезом, параллельным краю века с введением в рану турунды с гипертоническим раствором хлорида натрия или полоски тонкой резины, промывание антибиотиками.

 

Рис.2. Острый дакриоаденит

Причины развития. Часто как осложнение общих инфекционных процессов (корь, скарлатина, паротит, ревматизм, грипп, ангина, брюшной тиф и т.д.).

Основные симптомы. Процесс чаще односторонний. Гиперемия, отек и боли в наружной части верхнего века. Веко приобретает S- образную форму. Иногда некоторое смещение глазного яблока книзу и кнутри, легкий экзофтальм, опухание предушных лимфатических узлов, повышение температуры тела. При оттягивании века кверху и взгляде больного вниз и кнутри видна гиперемированная и отечная слезная железа.

Лечение. Внутримышечно – антибиотики (внутрь: тригидрат ампицилина, оксациллина натриевая соль, олететрин, метациклин, при необходимости назначают в/м бензилпеницилина, ампициллина или метициллина натриевую соль каждые 4-6 часов, сульфат гентамицина 2 раза в день, внутрь – сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин, этазол внутрь), нестероидные противовоспалительные (аспирин, индометацин, бутадион), на область железы - УВЧ -терапия, сухое тепло, в глаз - инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия и растворов кортикостероидов. При наличии флюктуации показано вскрытие абсцесса со стороны конъюнктивы (трансконъюнктивальную инцизию) или кожи в месте наибольшей флюктуации с последующим дренирование раны турундой с гипертоническим раствором хлорида натрия и антибиотиками.

Рис. 3. Флегмона слезного мешка

Причины развития. Как осложнение гнойного дакриоцистита.

Основные симптомы. Припухлость и гиперемия кожи в области слезного мешка, болезненность при пальпации, отек век, повышение температуры тела, недомогание, головная боль. Позднее появляется флюктуация, гной прорывается наружу.

Лечение. Внутримышечно - антибиотики, внутрь - сульфаниламиды, местно - инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия. УВЧ терапия. При наличии флюктуации вскрытие абсцесса с введением в разрез турунды с гипертоническим раствором хлорида натрия и антибиотиков. После стихания острых воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.

 

ФЛЕГМОНА ОРБИТЫ

(острое гнойное разлитое воспаление орбитальной клетчатки с ее гнойным расплавлением и некрозом)

Причины развития. Как осложнение воспаления придаточных пазух носа, при гнойных очагах на веках, флегмоне слезного мешка, метастатически - при общих инфекциях, травмах.

Основные симптомы. Развивается остро,бурно. Тяжелая общая реакция (высокая температура тела, озноб, рвота, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления). Резкий отек и гиперемия, плотность век. Отек конъюнктивы глаза (хемоз). Экзофтальм и неподвижность глазного яблока. Возможно резкое снижение зрения при вовлечении в процесс зрительного нерва (порой до светоощущения, а иногда и до слепоты). Прогноз очень серьезен, не только для органа зрения, но и для жизни больного).

Лечение. Должно быть энергичным и срочным. Показана широкая и глубокая (4 - 4,5 см) инцизия глазницы не только в области наибольшей флюктуации, но и в зоне воспалительного отека с последующим дренированием раны турундой с гипертоническим раствором хлорида натрия. Вскрытие безопаснее проводить в наружном отделе глазницы. Внутримышечно, а в тяжелых случаях внутривенно и внутриартериально - антибиотики широкого спектра действия (тобрамицин, олеандомицин, гентамицин, ципрофлоксацин, цефабол и др.). Показана осмотерапия. Внутрь - сульфаниламиды и аналгетики. В глаз - инстиляции 30 % раствора сульфацил-натрия, ципролет, ципромед, флоксал (0,3%).

 

Рис. 4. Острый инфекционный конъюнктивит

Причины развития. Вульгарная микрофлора конъюнктивы, вирусы. Развивается сначала на одном и вскоре на другом глазу.

Основные симптомы. Покраснение глаза, чувство инородного тела в нем, слипание век по утрам. Гиперемия и отек конъюнктивы век, конъюнктивальная инъекция глазного яблока, слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, приводящее к склеиванию ресниц.

Лечение. Промывание конъюнктивальной полости дезинфицирующими препаратами (раствор фурацилина 1:5000, перманганат калия 1:5000). В глаз - частые (через 30 минут - 1час) инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия, 10-20% раствора сульфапиридазин-натрия, антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабак, 0,3% флоксал, колбиоцин и др.). За веки закладывать 3-4 раза в день антибактериальную мазь: 1% тетрациклиновую, 1% эритромициновую, 1% эмульсию синтомицина, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала. Повязку не накладывать!

 

ГНОЙНАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Рис. 5. Гнойная язва роговицы

Причины развития. Инфицированные микротравмы роговицы (эрозии, поверхностные инородные тела). Источником инфекции часто является хронический дакриоцистит.

Основные симптомы. Снижение зрения, светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, чувство инородного тела, резко выраженная перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. На роговице инфильтрат серо-желтого цвета с дефектом ткани различной глубины, возможно истончение дна язвы, образуетсявыпячивание задней пограничной пластинки в виде черной точки, пузырька (десцеметоцеле). Возможно прободение язвы. В передней камере гнойный экссудат (гипопион). Рано присоединяется иридоциклит с усилением болей в глазу: радужка меняет цвет, ее рисунок сглаживается, зрачок суживается, образуются задние синехии.

Лечение. Лечение проводится только в стационаре. Местно - частые инстиляции 30% раствора сульфацил-натрия и антибиотиков: 0,25% раствора левомицетина, 1% раствора эритромицина, 0,5% раствора гентамицина, 0,5% раствора неомицина фосфата, 0,3% ципролета, 0,3% ципромед, 0,3% окацин, 0,3% тобрамицина, 0,05% витабак, 0,3% флоксал, колбиоцин, 1% фуциталмик, 0,5% офтаквикс и др.; 0,5-1% мази этих антибиотиков, тетрациклиновая мазь, эритромициновая мазь, 0,3% мазь тобрамицина, 0,3% мазь флоксала 3-4 раза в день. Под конъюнктиву те же антибиотики. Мидриатики в виде капель 3-4 раза в день (1% атропин, 0,1%-0,25% скополамин, 0,5%-1% гоматропин, 1%-2% платифиллин, 0,1% адреналин, 0,5% мидриацил, 1% тропикамид, 1% цикломед, 2,5% ирифрин, 10%-фенилефрин); для инъекций под конъюнктиву применяют антибиотик + 0,1%-0,1 мл атропина + 1% - 0,1 мл мезатона. Нестероидные противовоспалительные средства; наклоф, дикло-Ф, диклофенак, индоколлир. Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал, гордокс, трасилол по 0,5 мл под конъюнктиву, в виде инстиляций 6 раз в день, в/в капельно. Для улучшения эпителизации роговицы назначают инстиляции 1% раствора солянокислого хинина 5-6 раз в день, капли, содержащие витамины, солкосерил, актовегин, витаминизированные масла, масляные растворы витаминов А и Е. Присыпание язвы порошком альбуцида. Диатермокоагуляция и криоапликация язвы. Местное лечение комбинируют с общей антибиотикотерапией и приемом сульфаниламидных препаратов внутрь. При угрозе перфорации язвы - биологическая тампонада конъюнктивой глазного яблока (по Кунту), донорской роговицей (по Пучковской) или пересадка роговицы. При наличии дакриоцистита срочная операция - дакриоцисториностомия или экстирпация слезного мешка (у ослабленных пожилых лиц).

 

ОСТРЫЙ ИРИДОЦИКЛИТ

Рис. 6. Острый иридоциклит

Причины развития. Как осложнение острых и хронических инфекционных процессов (грипп, ангина, воспаление придаточных пазух, ревматизм, туберкулез, бруцеллез и т.д.)

Основные симптомы. Ломящие боли в глазу, распространяющиеся по ходу тройничного нерва, усиливающиеся по ночам и при пальпации глаза (цилиарная боль), покраснение глаза с преобладанием лилово-розовой перикорнеальной инъекции. Характерно изменение цвета и сглаженность рисунка радужки, сужение зрачка, часто наличие его спаек с хрусталиком (задние синехии). Водянистая влага часто мутная из-за экссудата, который оседает на дне передней камеры в виде желтоватого уровня (гипопион), а на задней поверхности роговицы осаждается россыпью точечных преципитатов. Внутриглазное давление нормальное или чаще понижено. Зрение обычно снижено. Дифференцировать необходимо с острым приступом глаукомы; ошибки в лечении могут привести к тяжелым осложнениям, угрожающим слепотой.

Лечение. Направлено прежде всего на расширение зрачка (для профилактики образования или разрыва задних синехий и обеспечения покоя радужке и ресничному телу). Местно - инстиляции различных мидриатиков и их комбинаций (1% раствор сульфата атропина, 0,25% раствор скополамина, 0,5%-1% гоматропина, 1%-2% платифиллина, 0,1% адреналина, 0,5% мидриацила, 1% тропикамида, 1% цикломеда, 2,5% ирифрина, 10% фенилефрина); для инъекций под конъюнктиву применяют дексаметахон 0,5 мл+0,1% 0,1 мл атропина+1% 0,1 мл мезатона. Атропин в порошке и мази. Аппликации с адреналином и мезатоном. Электрофорез с мидриатической смесью. Противовоспалительные и десенсибилизирующие средства: инстиляции 4-6 раз в день кортикостероидов: 0,1% раствор дексаметазона, 0,3% раствор преднизолона, максидекс, софрадекс; глазные капли содержащие антибиотик и стероидный препарат: гаразон, дексагентамицин, макситрол, тобрадекс; нестероидные противовоспалительные средства; наклоф, дикло-Ф, диклофенак, индоколлир. Гидрокортизоновая мазь 0,5% 3-4 раза в день. Инъекции под конъюнктиву антибиотиков с 0,5 мл дексазона. Пиявки на висок. Сухое тепло (УВЧ терапия, парафиновые аппликации, теплая повязка). Внутрь и внутримышечно - антибиотики, внутрь - нестероидные противовоспалительные препараты (салицилаты, бутадион, индометацин) и сульфаниламиды. С целью рассасывания экссудата в передней камера - фибринолизин под конъюнктиву в дозе 400 ЕД.

 

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ

Рис. 7. Острый приступ глаукомы

Причины развития. Острое нарушение оттока внутриглазной жидкости, которое может быть вызвано разными изменениями в глазу.

Основные симптомы. Развивается внезапно, часто после нервного потрясения. Сильные боли в глазу, иррадиирующие в висок и соответствующую половину головы. Возможны боли в области сердца, живота. Тошнота, рвота. Резкое снижение зрения до счета пальцев у лица. Застойная инъекция глазного яблока, нарушение прозрачности роговицы, отек роговицы, мелкая передняя камера, расширение зрачка. Внутриглазное давление резко повышено, при пальпации глаз плотный (Т+3), рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали глазного дна не видны. Некупированный приступ часто ведет к слепоте. Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за острый иридоциклит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний основными признаками следует считать узкий зрачок и нормальное или слегка пониженное внутриглазное давление при иридоциклите и, наоборот, широкий зрачок и резко повышенное давление при приступе глаукомы.

Лечение. Неотложная помощь направлена на быстрейшее снижение внутриглазного давления. Местно закапывают пилокарпин 1-2% в течение первого часа каждые 15 минут, затем каждые 30 минут 3-4 раза, затем каждый час 3 раза, в дальнейшем 6 раз в сутки; b-блокаторы (арутимол, окумед, оптимол, тимолол, тимолол ПОС, блокарден, тимоптик, окупрес 0,25-0,5% растворы) 2 раза в сутки; фотил, фотил-форте (содержит тимолол с 2% и 4% пилокарпином); проксодолол 1-2%; бетаксолол 0,5%, бетоптик 0,25%); латанопрост, ксалатан 0,005% (простогландины); трусопт, азопт 2% (ингибиторы карбоангидразы). Осмотические средства: глицерин и мочевина из расчета 1,5г/кг, манитол 20% - в/в из расчета 2,0 г/кг. Ингибиторы карбоангидразы - диакарб 0,25-0,5г 1-6 раз в день, фонурит по 0,25-0,5г от 1 до 6 раз в день. Диуретики - лазикс (фуросемид) 2,0 г в/м. Литическая смесь: аминазин - 1.0; димедрол - 1,0; промедол - 1,0 (противопоказано больным с низким артериальным давлением). Анальгетики (анальгин по 0,25г 3 раза в день). Отвлекающая терапия: пиявки на висок, горячие ножные ванны. Если приступ в течение 24 часов не купирован - показано хирургическое лечение (иридэктомия). После медикаментозного купирования приступа также показана лазерная иридэктомия.

 

Рис. 8. Терминальная болящая глаукома

Причины развития. Развивается в терминальной стадии болезни на ослепшем и длительно болящем глазу.

Основные симптомы сходны с клиникой при остром приступе глаукомы: сильная боль в глазу, отдающая в голову, тошнота, рвота, застойная гиперемия глазного яблока, резкое повышение внутриглазного давления. Характерны отдельные, резко расширенные и извитые сосуды, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий с зеленоватым оттенком зрачок.

Лечение. Объем неотложной помощи в принципе, тот же что и при остром приступе глаукомы. При отсутствии эффекта показана операция -криопексия цилиарного тела, множественные задние склерэктомии или энуклеация.

 

АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ

Рис. 9. Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

Причины развития. Чаще всего спазм или тромбоз центральной артерии у гипертоников и пожилых лиц с атеросклеротическими изменениями сосудов. Может быть эмболия при эндокардите, тромбофлебите и других заболеваниях.

Основные симптомы. Внезапная полная или частичная потеря зрения, зависящая от закупорки основного ствола артерии или ее ветвей. Характерны изменения глазного дна, на основании которых ставится диагноз. При полной закупорке артерии офтальмоскопически видно молочно-белое помутнение сетчатки в области заднего полюса глаза с красным пятном в макулярной области (симптом вишневой косточки). Диск зрительного нерва бледноват, границы его слегка стушеваны. Артериальные ретинальные ветви резко обескровлены.

Лечение. Направлено на быстрое и максимальное расширение сосудов, восстановление проходимости артерии и питания сетчатки. Валидол или нитроглицерин под язык, вдыхание карбогена (смесь кислорода с 5% углекислотой) в течение 5-10 минут. Ретробульбарно введение - вазодилятаторов: ацетилхолина, 0,1% раствора атропина сульфата (0,5 мл), раствор прискола (10 мл), папаверин 0,3 мл, компламин, 0,3-0,5 мл. Под конъюнктиву 0,3 мл 10% раствора кофеина, ретробульбарно: фибринолизин 1000 ЕД+ гепарин 500 ЕД. Общее лечение: внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина на 15 мл изотонического раствора хлорида натрия (вводить медленно), трентал внутривенно, фибринолизин с гепарином: 20000-40000ЕД фибринолизина разводят в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 10 000 - 20 000 ЕД гепарина, смесь водят капельно со скоростью 12 капель в минуту в течение 3-6 ч. Внутрь - фенилин по 0,03 г 3 раза в день, но-шпа по 0,04 г 3 раза в день, 1% никотиновая кислота в/м 1-5 мл, галидор 2,5%-2,0 в/м, диакарб по 0,25 г 1-2 раза в день, кавинтон, дибазол, папаверин. Для повышения перфузионного давления показаны инстиляции бета-блокаторов. На область виска пиявки, на затылок горчичники. Прогноз серьезный - зрение может не восстановиться.

 

Рис. 10. Тромбоз центральной вены сетчатки

Причины развития. Атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, повышение свертываемости крови.

Основные симптомы. Внезапное и обычно одностороннее резкое падение зрения, но не до полной слепоты. Весьма характерны изменения глазного дна: диск зрительного нерва отечен со стушеванными границами, вены резко расширены, извиты. По всему глазному дну масса обширных кровоизлияний в виде темных мазков, или языков пламени радиально расположенных вокруг диска; при тромбозе одной из ветвей вены кровоизлияния только по ходу этой ветви.

Лечение. Направлено на восстановление проходимости вены. о Парабульбарно, ретробульбарно фибринолизин в дозе 400 ЕД + гепарин 5 000 ЕД, рекомбинантную проурокиназу, стрептокиназу, стерптодеказу, диаплазмин, кортикостероиды. Общее лечение: внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфилина; 20 000 - 40 000 ЕД фибринолизина, 10 000 - 20 000 ЕД гепарина, реополиглюкин, дексазон. Внутрь - антиагреганты: аспирин, курантил, тиклид, парамидин, фосфаден; спазмолитики - папаверин, но-шпа; ангиопротекторы: аскорутин, продектин, дицинон, доксиум, ангинин; антикоагулянты непрямого действия: фенилин, неодикумарин.

 

НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Рис. 11. Острый неврит зрительного нерва

Причины развития. Как осложнение острых инфекционных процессов и интоксикаций (грипп, тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа, отравление метиловым спиртом и др.)

Основные симптомы. Быстрое и резкое снижение зрения иногда до слепоты, часто обратимого характера. Появляются скотомы, сужение периферических границ поля зрения. При ретробульбарном неврите иногда отмечаются боли при движении глаза. На глазном дне при неврите зрительного нерва видны отек и гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность его границ, расширение сосудов, иногда отдельные мелкие геморрагии в ткань диска и сетчатку. Ретробульбарный неврит может протекать со слабыми изменениями диска зрительного нерва или вообще без офтальмологических изменений.

Лечение. Общее лечение. Противовоспалительная терапия: внутримышечно антибиотики широкого спектра действия, внутрь сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства. Осмотерапия: внутривенно 40% раствор уротропина чередовать с хлористым натрием. Дезинтоксикационная терапия: гемодез внутривенно капельно, глюкоза внутривенно. Дегидротационная терапия: внутривенно лазикс, маннитол, мочевина; внутрь: глицерол из расчета 3,0 г/кг, верошпирон, диакарб внутрь. Сосудорасширяющие средства (трентал, нигексин, но-шпа). Витамины группы В в инъекциях. Адреналинновокаиновая тампонада среднего носового хода с целью анемизации. Местное лечение. Стероиды (гидрокортизон, дексазон, дексаметазон) ретробульбарно по 0, 5 мл. Антибиотики ретробульбарно. Ферменты – ингибиторы протеолиза (гордокс, трасилол, коннтрикал).

Прогноз. При своевременно начатом лечении обычно благоприятный, зрение может восстанавливаться полностью. При токсических поражениях наступает слепота из-за атрофии зрительного нерва.

РАНЕНИЯ ВЕК

Ранения век выглядят различно, в зависимости от характера повреждающего фактора и места его действия. Они часто сочетаются с повреждениями тканей лица, глазницы и глазного яблока. Раны век могут быть поверхностными, захватывать только кожу и сквозными, проходящими через все слои века. Могут быть отрывы века с разрывами слезных канальцев. При ранениях век всегда необходимо тщательно осмотреть глазное яблоко, проверить зрение, оптические среды и глазное дно. Часто необходима обзорная рентгенография орбиты и пограничных областей.

Лечение. Неотложная помощь при любом ранении, в том числе и при ранении век, состоит во введении противостолбнячной сыворотки (1500 -3000 ЕД) по Безредке, очищении раны от загрязнений с орошением антибиотиками, смазывании краев 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, наложении стерильной повязки и направлении больного к окулисту или хирургу для срочной хирургической обработки, объем которой зависит от характера и тяжести повреждения. При несквозной ране накладывают швы на кожу, сквозную рану зашивают послойно в два этажа: на конъюнктиву и хрящ, а затем на кожу.

При разрывах или отрывах век с повреждением слезных канальцев первичную хирургическую обработку должен делать офтальмохирург с применением особой методики.

 

Рис. 12. Инородные тела роговицы и конъюнктивы

Общие симптомы. Светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела.

Неотложная помощь. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствора дикаина инородные тела конъюнктивы удаляют влажным тампоном или малой инъекционной иглой. Инородные тела роговицы, а также нередко остающийся вокруг окалины ржавый ободок удаляют при помощи копьевидной иглы или долота для удаления инородных тел. Лучше использовать в этих целях обычную малую инъекционную иглу. В глаз инстилируют 30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокислого хинина, закладывают 1% тетрациклиновую мазь.

 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВНУТРИ ГЛАЗА

Рис. 13. Внутриглазное инородное тело

При всех проникающих ранениях глазного яблока необходимо убедиться в отсутствии или наличии внутриглазного инородного тела. С этой целью (помимо обычного офтальмологического осмотра) производят обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях.

При обнаружении инородного тела необходимо произвести рентгенографию и рентгенлокализацию его по методу Комберга-Балтина.

Извлечение из глаза металлических магнитных осколков необходимо осуществлять во всех случаях в ранние сроки (немедленно при поступлении в глазной стационар). Явления травматического иридоциклита затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают опасность послеоперационных осложнений.

Металлические магнитные осколки удаляют из передней камеры, радужки и хрусталика передним путем, из заднего отдела глаза - диасклерально при помощи магнита. Разрез склеры производят в соответствии с данными рентгенлокализации. Входное отверстие предварительно ушивают.

Удаление осколка через входное отверстие возможно лишь в редких случаях, когда инородное тело локализуется совсем близко от краев раны (1-2 мм). Медикаментозная терапия аналогична таковой при любом проникающем ранении.

ЭНДОФТАЛЬМИТ

Рис. 14. Эндофтальмит

Причины развития. Гнойное инфицирование проникающих ранений глазного яблока, гнойная язва роговицы.

Основные симптомы. Боли в глазном яблоке. Интенсивная смешанная инъекция глазного яблока, в передней камере гипопион, в области зрачка серовато-желтая пленка экссудата, при исследовании в проходящем свете желто-зеленый рефлекс с глазного дна.

Лечение. С целью профилактики эндофтальмита показана срочная первичная хирургическая обработка ранений глаза с введением в полость глаза (переднюю камеру или стекловидное тело) антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин 0,1-0,2 мг, цефазолин 2-3 мг, цефалоридин 2-3 мг, цефриаксон 2-4 мг, амфотерицин b 0,05 мг, клафоран 2-3 мг, кефзол 2 мг). В послеоперационном периоде вводят теже антибиотики с кортикостероидами под конъюнктиву или парабульбарно 1-2 раза в день. Широко применяют антибиотики внутримышечно - курс пенициллина, ампициллина, гентамицина, стрептомицина. Внутрь и внутривенно кортикостероиды. Внутривенно 40% раствор уротропина, 40% раствор хлористого кальция или натрия. Десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, диазолин). Эпибульбарно дезинфицирующие капли и мидриатики. Интравитреально введение антибиотиков широкого спектра действия в комбинации с кортикостероидами и ингибиторами протеаз (контрикала 300-500 АТрЕ, гордокса 3000-5000 ЕД). Введение под конъюнктиву в первые дни эндофтальмита ингибиторов протеаз. С 4 дня показано применение протеолитических ферментов для рассасывания экссудата (коллализин под конъюнктиву 50-60 кЕ, фибринолизин 666 ЕД под конъюнктиву ежедневно). При отсутствии эффекта в течение суток выполняется закрытая витрэктомия с интравитреальным введением антибиотиков. Помимо разового введения антибиотиков применяется длительная перфузия стекловидного тела через катетер, введенный в стекловидное тело у лимба (физраствор, гентамицин, дексазон). При не эффективности вышеназванных мероприятий показана энуклеация.

Прогноз не благоприятный.

 

ПАНОФТАЛЬМИТ

Рис. 15. Панофтальмит

Причины развития. Гнойное инфицирование проникающих ранений глазного яблока, гнойная язва роговицы.

Основные симптомы. Усиление болей в глазу. Резко выраженный отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы, интенсивная смешанная инъекция глазного яблока. Появляется воспалительная реакция орбитальных тканей, как следствие - экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, тотальный гипопион. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры.

Лечение. Следует проводить интенсивное лечение, как и при эндофтальмите, но, как правило, спасти глаз не удается. При панофтальмите рекомендуется выполнять эвисцерацию глазного яблока.

 

Рис. 16. Эрозия в верхней части роговицы

 

Основные симптомы. Светобоязнь. слезотечение, ощущение инородного тела.

Диагностика. Эрозию окрашивают 1% раствором флюоресцеина.

Лечение. Местно -30% раствор сульфацил-натрия, 1% раствор солянокислого хинина, 1% тетрациклиновая мазь. Монокулярная повязка на 2 часа.

С у б к о н ъ ю н к т и в а л ь н ы й р а з р ы в с к л е р ы.

Основные симптомы. Отек конъюнктивы и субконъюнктивальная гематома над областью разрыва склеры. Неоспоримым доказательством последнего может быть вывих хрусталика под конъюнктиву.

Неотложная помощь. Хирургическая обработка раны в экстренном порядке (разрез конъюнктивы и ревизия склеральной раны с последующим наложением узловых швов), при вывихах хрусталика под конъюнктиву показано его удаление. Для профилактики эндофтальмита введение в стекловидное тело антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, клофоран и др.). В глаз - 30% раствор сульфацил-натрия и 1% раствор сернокислого атропина, под конъюнктиву - антибиотики с кортикостероидами. Бинокулярная повязка. Внутримышечно - антибиотики широкого спектра действия. Подкожно - столбнячные анатоксин или противостолбнячная сыворотка по Безредке.

 

Рис. 17. Тотальная гифема

Общие симптомы. Кровоизлияние в переднюю камеру может быть частичным (в виде горизонтального уровня различной высоты) или тотальным кровь заполняет переднюю камеру). Тотальный гемофтальм (пропитывание кровью стекловидного тела) сопровождается резким снижением зрения, отсутствием рефлекса с глазного дна. При частичном гемофтальме рефлекс с глазного дна виден, снижение зрения менее значительно.

Лечение. Постельный режим с бинокулярной повязкой и холодом на 2-3 часа, под конъюнктиву дицинон или этамзилат. Внутрь - дицинон по 1 таблетке 4 раза в день, рутин по 0,02 г 3 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день. Общая аутогемотерапия (внутримышечно аутокровь по 8 мл). Внутривенно - 10 мл 10% раствора хлорида натрия. В глаз - инстиляции фибринолизина, химопсина, 3% раствора хлорида кальция, 3% раствор йодида калия, раствор дионина в возрастающих концентрациях 3-6%, мидриатики с целью покоя радужной оболочки. Под конъюнктиву фибринолизин (400 ЕД) с гепарином (500 ЕД).

О Ж О Г И

Первая помощь при ожогах глаз, особенно химических, должна быть оказана немедленно.

Само или взаимопомощь - обильное промывание глаза водой.

На медпункте вновь тщательно промывают глаза водой, частицы извести и другие поверхностно лежащие инородные тела кожи и конъюнктивы следует предварительно удалить. В глаз вводят 30% раствор сульфацил-натрия, 5% левомицетиновую или 1% тетрациклиновую мазь. При ожогах 2-4 степени вводят столбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку по Безредке. Больного в экстренном порядке направляют к офтальмологу.

Врач офтальмолог обрабатывает обожженные веки, вскрывая пузыри и смазывая кожу мазью. При ожоге роговицы следует применять средства против инфекции (30% раствор сульфацил-натрия, раствор левомицетина, гентамицина, 1% тетрациклиновую мазь или другие мази из антибиотиков), средства улучшающие трофику и способствующие регенерации тканей (1% раствор солянокислого хинина, 5% раствор глюкозы, 0,01% раствор рибофлавина, тауфон, витаминные масла, актовегин. солкосерил, рыбий жир). Для дезинтоксикации введение под конъюнктиву 3-5 мл гемодеза. Для профилактики инфекции антибиотики под конъюнктиву; антибиотики и сульфаниламиды внутрь и парэнтерально. При ожогах солями перманганата калия, анилиновыми красителями необходимо промывать глаз 5% раствором аскорбиновой кислоты или 3 % раствором гипосульфита натрия, при ожогах фосфором промывание водой категорически запрещается. Кусочки фосфора удаляют механическим путем, при особо тяжелых ожогах роговицы (3-4 степени) возникает необходимость в экстренной лечебной кератопластике, в замене некротизированной конъюнктивы аутослизистой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные методические рекомендации посвящены важному разделу офтальмологии – ургентной офтальмологии. Вопросы диагностики и оказания неотложной помощи остаются наиболее важными в лечении глазных заболеваний. Методические указания несомненно окажут большую помощь студентам в освоении данного раздела офтальмологии.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ

1. Консервативное лечение ячменя.

2. Клиника абсцесса верхнего века.

3. Неотложная помощь при отеке Квинке.

4. Клиническая картина острого дакреоаденита.

5. Хирургическое лечение флегмоны слезного мешка.

6. Флегмона орбиты, клиника, лечение.

7. Лечение бактериального конъюнктивита.

8. Клиническая картина гнойной язвы роговицы.

9. Лечение гнойной язвы роговицы.

10. Клиника и лече