ТЕМА 18: Заболевания артерий нижних конечностей. Тромбозы и эмболии.

Задача № 1

Через сутки от начала заболевания доставлен больной 53 лет. При поступлении: жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительного благополучия. При поступлении состояние больного было расценено как средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с “мраморным рисунком”. Отека голени нет, активные движения в суставах пальцев стопы отсутствуют, пассивные – сохранены. Пульс на бедренной артерии слева сохранен, на подколенной и артериях стопы – отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной год назад перенес инфаркт миокарда.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания?

3. Какие методы исследования необходимо выполнить больному?

4. Какова консервативная терапия в данном случае?

5. Каков объем операции?

 

Задача № 1

1. Эмболия левой бедренной артерии. Ишемия 2А стадии.

2. Перенесенный инфаркт миокарда, возможно, с развитием мерцательной аритмии, которая и является причиной эмболий большого круга кровообращения.

3. Дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей, а также весь комплекс общеклинических обследований (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма), а также ЭХОКГ.

4. Необходимо проведение гепаринотерапии (лучше использовать низкомолекулярные гепарины, такие как фраксипарин, клексан), реологической терапии (реополиглюкин, трентал, актовегин), коррекция кардиальной патологии, витаминотерапия.

5. Оперативное лечение в объеме эмболэктомии из бедренной артерии с помощью катетера Фогарти. Выполнение операции необходимо в ближайшие 1.5-2 часа после поступления больного.

 

 

Задача № 2

У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шока, пять часов назад возникли сильные боли в правой нижней конечности. Были назначены анальгетики. При осмотре: нижняя конечность бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней трети голени. Пульсация бедренной и подколенной артерии определяется, хорошая, пульсация передней и задней берцовых артерий не определяется. Состояние больного тяжелое. Число дыхательных движений 34 в минуту, число сердечных сокращений – 104, дефицит пульса 18 в минуту. АД –95/60 мм рт. ст. В легких при аускультации выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие методы исследования Вы считаете необходимым выполнить?

3. Чем, по Вашему мнению, обусловлена аускультативная картина?

4. Какое лечение Вы предложите больному?

5. Есть ли показания к оперативному вмешательству?

 

Задача № 2

1. Диагноз: Острый трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Отек легких. Эмболия правой подколенной артерии. Ишемия 1Б ст

2. Необходимо выполнить ангиосканирование сосудов нижних конечностей

3. Развитием отека легких на фоне кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности.

4. С учетом тяжести состояния – комплексное консервативное лечение – противошоковая терапия, адекватное обезболивание, нитраты (изокет), вазопрессоры, глюкокортикоиды для купирования отека легких, постоянная инфузия гепарина

5. В данной ситуации, по тяжести состояния больного и результатам клинической картины нужно проводить консервативное лечение – тромболизис или гепарин в\в капельно; возможно внутриартериальное введение антиагрегантов и антикоагулянтов. При стабилизации состояния больного возможно выполнение эмболэктомии из подколенной артерии

 

 

Задача № 3

Сильные боли в левой нижней конечности появились у больной за трое суток до поступления в хирургическое отделение. При осмотре выявлена эмболия левой подколенной артерии, ишемия III Б степени.

Вопросы:

1. Опишите предполагаемый status localis

2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Возможно ли проведение консервативной терапии?

4. Вы приняли решение - больную следует оперировать. Какова срочность операции?

5. При необходимости оперативного лечения, какую операцию Вы выполните больной?

Задача № 3

6. Для ишемии IIIВ стадии характерно – выраженный болевой синдром, онемение конечности, кожные покровы- холодные, цианотичные, отсутствие всех видов чувствительности, характерно развитие субфасциального отека и мышечной контрактуры.

7. Уровень окклюзии определяется с помощью дуплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей, контрастной артериографии, степень ишемии определяется с помощью термографии, радиоизотопными методами.

8. Проведение консервативной терапии не показано с учетом длительности заболевания и степени ишемических нарушений

9. Оперативное лечение в экстренном порядке

10. Показана первичная ампутация на уровне верхней или средней трети бедра.

Задача № 4