Через 3 недели после химического ожога пищевода у больного появилось затрудненное прохождение твердой, а затем и кашицеобразной пищи. За это время пациент похудел на 12 кг.

Вопросы:

1. Какое осложнение формируется у больного?

2. Какие методы исследования целесообразны?

3. С каких методов следует начинать лечение?

4. В чем опасность слепого бужирования в этом периоде заболевания?

5. Какое осложнение может быть при бужировании пищевода по направителю?

 

Задача № 5

1. У больного послеожоговый рубцовый стеноз пищевода, который формируется как раз через 3-4 недели после ожога. Он явился причиной прогрессирующей дисфагии, неадекватному энтеральному питанию и привел к потере массы тела.

2. Необходимо проводить эзофагоскопию, что позволит уточнить уровень сужения и состояние слизистой оболочки до сужения. Целесообразна также рентгеноскопия пищевода для уточнения протяженности и диаметра суженного участка.

3. Лечение надо начинать с бужирования пищевода полыми бужами по направителю.

4. Слепое бужирование монолитными бужами проводить нельзя. Это связано с тем, что послеожоговое рубцовое сужение пищевода всегда эксцентричное и при слепом бужировании может произойти его перфорация.

5. При бужировании по направителю возможен продольный разрыв пищевода. Это связано с чрезмерными усилиями или форсированным проведением бужа. Для избежания данного осложнения разработана методика дозированного бужирования пищевода.

Задача № 6

У больного через 1 год после эндопротезирования пищевода удален эндопротез. После приема жидкости появился кашель, одышка. Симптомы возникают с каждым приемом жидкой пищи.

Вопросы:

1. Развитие какого осложнения можно предположить?

2. Какой метод диагностики самый информативный в данном случае?

3. Какие специальные методы лечения можете предложить при этом осложнении?

4. Какое лечение в первую очередь необходимо проводить?

5. Какой из методов лечения наиболее эффективен?

 

1. Вероятнее всего у больного сформировался пищеводно-­трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ. При этом выпитая жидкость попадает в бронхиальное дерево и вызывает кашель.

2. Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастным веществом, при которой можно выявить попадание контраста в бронхиальное дерево.

3. В первую очередь необходимо выключение пищевода из пищеварения путем формирования гастростомы или еюностомы.

4. Можно попытаться провести лечение свища методом электрокоагуляции или путем обтурации специальными материалами. Если указанные методы неэффективны, то следует готовить больного на операцию.

5. Наиболее эффективным методом лечения является оперативное разобщение свища.

ТЕМА 4: Грыжи живота, осложненное течение заболевания. Диафрагмальные грыжи.

Задача № 1

Больной предъявляет жалобы на боли в области грыжевого выпячивания, неотхождение газов и задержку стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. В анамнезе: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Периодически отмечает обострение заболевания, последнее – месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 124 в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах. симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание, 8´7´6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Какое лечение Вы предложите больному?

4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

5. Чем обусловлено напряжение и болезненность грыжевого выпячивания?

 

Задача № 1

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, перитонит

Обзорная рентгенография брюшной полости

Экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Вполне

Напряжение и болезненность грыжевого мешка являются следствием скопления перитонеального выпота в грыжевом мешке, так называемая картина «ложного» ущемления.

Задача № 2

Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в нем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

Вопросы:

1. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?

2. Какая дальнейшая последовательность операции?

3. Произведете ли Вы аппендэктомию?

4. Как называется подобная грыжа?

5. Какой способ герниопластики Вы предпочтете у больного?

Задача № 2

1. Правосторонняя скользящая косая пахово-мошоночая грыжа

2. Последовательность операции – грыжевой мешок необходимо ушить и погрузить в брюшную полость, а затем выполнить пластику.

3. Если червеобразный отросток интактен - то нет.

4. Скользящая

5. Будет выполнена пластика задней стенки пахового канала, более предпочтительна ненатяжная пластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну

 

Задача № 3

Больной обратился в поликлинику с жалобами на постепенно увеличивающееся невправимое опухолевидное образование в правой паховой области. При объективном обследовании опухолевидное образование 12´7 см, занимает правую половину мошонки. Ввести палец в наружное кольцо пахового канала не удается из-за тесной связи образования с корнем мошонки. При перемене положения тела образование своей величины и формы не меняет. При пальпации оно безболезненное, плотноэластической консистенции, с дольчатой поверхностью. Кишечные шумы над образованием не выслушиваются.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования Вы проведете для его подтверждения?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика?

5. Какой объем оперативного вмешательства Вы предполагаете?

Задача № 3

1. Диагноз не вполне ясен. Необходимо дифференцировать между невправимой паховой грыжей, липомой, водянкой оболочек яичка и опухолью яичка.

2. УЗИ мошонки и паховых областей, диафаноскопию, пункцию

3. Необходимо дифференцировать между невправимой паховой грыжей, липомой, водянкой оболочек яичка, паховым лимфаденитом и опухолью яичка.

4. Оперативное лечение

5. При обнаружении грыжи – грыжесечение, при водянке яичка – операция Винкельмана, при обнаружении липомы – ее удаление.

 

Задача № 4

Больной 25 лет, страдает правосторонней косой паховой грыжей. Поступил для плановой операции.

Вопросы:

1. Как отличить прямую грыжу от косой до операции и во время ее?

2. Какая цель операции и каков ее принцип у больных паховой грыжей?

3. Каковы возможны осложнения при операции по поводу паховой грыжи?

4. Какова причина появления грыж

5. Какую операцию вы планируете выполнить?

Задача № 4

1. Косая паховая грыжа, в отличие от прямой, выходит из брюшной полости через латеральное паховое кольцо и проходит в паховом канале среди элементов семенного канатика.

2. Целью операции является ликвидация дефекта брюшной стенки и укрепление задней или передней стенки пахового канала

3. Возможные осложнения, связаны с неосторожными манипуляциями во время операции – возможно повреждение сосудов, семявыносящего протока, травма кишечника или мочевого пузыря (особенно при скользящих грыжах). В послеоперационном периоде возможно нагноение раны, а также развитие орхита или водянки оболочек яичка

4. Факторы, предрасполагающие к появлению грыж - слабые места брюшной стенки и внезапное повышение внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, подъеме тяжестей и др

 

 

ТЕМА 5: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Осложненное течение. Болезни оперированного желудка. Рак желудка.

 

Задача № 1

Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-12 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особенно после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад – после перенесенной операции – резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Неоднократно обращался за медицинской помощью, обследован – органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3. Патогенез развития данного состояния.

4. Лечебная тактика?

5. Объем возможного оперативного вмешательства.

Задача № 1

1. Состояние после резекции желудка. Ранний демпинг – синдром.

2. Пациент нуждается в детальном клиническом и психоневрологическом обследовании. Показано выполнение рентгенологического исследования, которое позволяет получить ряд данных – быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж по тонкой кишке, а также дистонические и дискинетические расстройства.

3. Основной причиной развития симптомов демпинг-реакции является стремительное поступление из культи желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. Это вызывает неадекватное раздражение её рецепторов, повышение осмолярности содержимого тонкой кишки и последующее перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости для достижения осмотического равновесия; растяжение стенок кишки и выделение из клеток слизистой оболочки гистамина, серотонина, кининов, вазоактивного кишечного пептида. В результате развивается вазодилятация, снижается ОЦК, повышается моторная активность кишечника.

4. Консервативное лечение включает: диетотерапию (частое, дробное питание, ограничение углеводов и жидкости), фармакотерапию (препараты, замедляющие моторику, ферменты, витамины; при необходимости проводится инфузионная терапия). Консервативная терапия эффективна только при легкой степени демпинг-синдрома.

5. Показано выполнение реконструктивной операции – гастроеюнодуоденопластики, при которой 12-перстная кишка вновь включается в пассаж пищи

Задача № 2

Больной 47 л., доставлен в стационар бригадой «скорой помощи» через 2 часа от момента внезапно появившихся чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что пациент в течение 15 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. В течение последних 7 лет рецидивов заболевания не отмечает. При осмотре: обращает на себя внимание вынужденное, напряженное положение больного, малейшее движение сопровождается резкой болью. При обследовании выявляется напряженный, «доскообразный» живот, не участвующий в акте дыхания, резко болезненный при пальпации. Перистальтические шумы резко ослаблены.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы в данном случае?

3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Ваша хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства?

5. Какие могут быть противопоказания для выполнения операции в данном случае?

6.

 

Задача № 2

1. Перфоративная язве 12-перстной кишки

2. В первую очередь показана обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости.

3. Заболевание необходимо дифференцировать с острым панкреатитом и острым холециститом, крупозной пневмонией, панкреонекрозом

4. Больному показана экстренная операция под общим обезболиванием. Объем операции зависит от сроков с момента перфорации, выраженности перитонита, изменений выходного отдела желудка и ЛДК. Объем операции может вариьровать от ушивания язвенного дефекта до резекции желудка

5. Единственное противопоказание это агональное состояние больного

 

Задача № 3

Больная 32 л., доставлена в реанимационное отделение, после эпизода кратковременной потери сознания, наблюдавшегося за 40 мин. до поступления в стационар. Из анамнеза известно, что за несколько дней до поступления, после предшествующих эмоциональных перегрузок, появились боли в эпигастрии, изжоги, отрыжка кислым. Язвенный анамнез отрицает. В день поступления боли прекратились, отмечался дегтеобразный стул, после чего развился коллапс. При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс - 96 уд в 1 мин., АД - 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Пальпация живота безболезненна. В анализах крови: гемоглобин -108 г\л, гематокрит - 30%, эритроциты – 3,2 х l0¹² /л.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данной ситуации?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести у данной больной?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцироватъ данную патологию?

4. Какова Ваша лечебная тактика?

5. Назовите основные принципы консервативной терапии язвенной болезни.

Задача № 3

6. 1. Кровотечение из язвы 12-перстной кишки, которое более характерно для лиц молодого возраста. На язвенный характер кровотечения указывает также симптом Бергмана - усиление болей перед кровотечением и их исчезновение после него.

7. 2. Для уточнения диагноза и оценки характера кровотечения по Форресту показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия.

8. 3. Заболевание необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Меллори-Вейса, с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, реже - из сосудов доброкачественных и злокачественных опухолей, дивертикулов желудка и 12-перастной кишки, телеангиэктазий при синдроме Рендю-Ослера и т.д.

9. 4. Окончательная лечебная тактика будет уточнена после выполнения ЭГДС, однако, учитывая стабильность ЧСС и АД, лабораторные данные, можно думать о легкой степени кровопотери. Учитывая отсутствие язвенного анамнеза и предшествующие эмоциональные нагрузки, можно думать о стрессовой язве. В данной ситуации показана консервативная гемостатическая и противоязвенная терапия, с возможной эндоскопической остановкой кровотечения.

10. 5. Необходимо подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку; требуется эффективная эрадикация геликобактерной инфекции; нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки прокинетиками и спазмолитиками; снижение уровня психомоторного возбуждения.

Задача № 4

Больной 55 лет поступает в стационар с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, многократную рвоту и отрыжку тухлым. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. При осмотре отмечается выраженная слабость, пациент истощен. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Отмечается наличие шума «плеска» в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное увеличение желудка в размерах, задержка бариевой взвеси в желудке более суток. Гематокрит - 55%.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Определите стадию заболевания.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Назовите основные лечебные мероприятия, необходимые в данном случае.

5. Какой объем оперативного вмешательства наиболее целесообразен?

6. Задача № 4

7. 1. У больного пилоро-бульбарный стеноз.

8. 2. у больного декомпенсированный стеноз желудка (111 стадия). Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается более чем на 24 часа.

9. 3. Пилоро-дуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Для дифференциальной диагностики требуется ЭГДС с возможной биопсией.

10. 4. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений; парентеральное или зондовое энтеральное питание; комплексная противоязвенная терапия; систематическая декомпрессия желудка.

11. 5. После проведения предоперационной подготовки и нормализации состояния больного показана одна из модификаций резекции желудка

 

Задача № 5

У больного 46 лет, страдающего язвенной болезнью желудка, на фоне обострения язвенной болезни и нерегулярной противоязвенной терапии, боли приняли постоянный характер, потеряли связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Периодически боли принимают опоясывающий характер. Отмечается усиление тошноты, рвоты. Появилась субиктеричность склер. В анализах крови умеренный лейкоцитоз, билирубинемия за счет прямой фракции.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. В какое отделение должен госпитализироваться больной (гастроэнтерологическое или хирургическое)?

3. Какими методами исследования можно подтвердить Ваше предположение?

4. Чем можно объяснить появление субиктеричности склер и билирубинемии?

5. Какое лечение, и в каком объеме показано данному больному?

6.

Задача № 5

1. Следует думать о язве желудка, пенетрирующей в поджелудочную железу.

2. Пациент с данной патологией должен госпитализироваться в хирургический стационар, так как нуждается в хирургическом лечении.

3. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши, выходящей за границы органа. При эндоскопическом исследовании обнаруживается каллезный характер язвы с глубоким дном, покрытым некротическими тканями, возможна биопсия краев язвы. Однако наиболее диагностически значимым исследованием для определения пенетрации является эндоскопическая лимфогастрография, при которой обнаруживается отсутствие лимфатических сосудов стенки желудка или 12-перстной кишки в зоне пенетрации, что подтверждает диагноз.

4. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-12-перстную связку может развиваться обтурационная желтуха за счет воспалительной инфильтрации и перифокального отека

5. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующей язве неэффективно, показано хирургическое лечение в объеме резекции желудка.

Задача № 6

Больной 44 лет, поступил через 6 часов от начала заболевания. Жалобы на рвоту кровью, мелену. Был коллапс. При ЭГДС установлен источник кровотечения - дуоденальная язва; выполнена эндоскопическая коагуляция сосудов в дне язвы, после чего кровотечение остановилось. В ходе интенсивной терапии в отделении реанимации через 6 часов после ЭГДС отмечен рецидив кровотечения.

Вопросы:

1. Какая лечебная тактика должна быть применена к данному больному?

2. Если больному потребуется операция, каков ее объем и характер?

3. Что служит прямым показанием к оперативному лечению в данном случае?

4. Какая предоперационная подготовка показана данному больному?

5. Какая противоязвенная терапия показана больному в дальнейшем?

Задача № 6

7. 1. Больному показана экстренная лапаротомия и остановка кровотечения.

8. 2. При отсутствии геморрагического шока и выраженной соматической патологии, больному целесообразно выполнение резекции желудка. При явлениях шока, показано выполнение паллиативных операций - стволовой ваготомиии с прошиванием кровоточащего сосуда и пилоропластикой, либо дуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда.

9. 3. Прямым показанием для экстренной операции в данном случае служит рецидив кровотечения.

10. 4. Предоперационная подготовка не проводится. Операция проходит на фоне гемотрансфузий, инфузий плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.

11. 5. В случае выполнения резекции желудка противоязвенная терапия не проводится, т.к. данная операция является радикальной по отношению к язвенной болезни. В случае паллиативных операций - показана противоязвенная терапия в полном объеме.

 

Задача № 7

В клинику доставлен больной 44 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется “шум плеска”, нижняя граница желудка на уровне гребешковой линии. Эритроциты- 6,8´10¹²/л, Hb - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ- 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: К-2,1 ммоль/л, Са-1,6 ммоль/л, Na- 118 ммоль/л, Cl- 82 ммоль/л.

Вопросы:

1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2. Что является причиной появления клонических судорог?

3. Какие лечебные мероприятия следует немедленно провести больному?

4. Как Вы оцените степень тяжести состояния больного (на основании каких данных)?

5. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному

 

Задача № 7

1. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка

2. Значительное снижение уровня калия и хлора является причиной клонических судорог у больного.

3. Необходимо внутривенное введение растворов калия и хлора, кальция для коррекции водно-электролитных нарушений, показано введение раствора сульфата магния и седативных препаратов (реланиум)

4. Состояние больного тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена длительностью заболевания, кахексией, тяжелыми водно-электролитными, белковыми нарушениями, развитием «желудочной тетании».

5. Выполнение операции возможно только после коррекции уровня электролитов, белка, жидкости в организме больного, отмывания желудка для восстановления тонуса желудочной стенки. Длительности предоперационной подготовки - 3-5-7 дней. Объем оперативного лечения – обходной гастроентероанастомоз. Выполнение более радикальной операции (резекции желудка) опасно высоким риском развития осложнений.

 

 

Задача № 8

Полтора часа назад больной доставлен из операционной, где ему по поводу язвенной болезни произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. Операционная рана послойно ушита наглухо. В желудок введен назогастральный зонд. В момент осмотра дежурным хирургом по зонду стала поступать алая кровь в темпе около 10-20 мл в минуту. Пульс-до 120 в минуту, АД- 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Как, по Вашему мнению, протекает ранний послеоперационный период?

2. Какова причина развития данной клинической картины?

3. Вы решили проводить консервативную терапию и наблюдать за состоянием больного. Какую терапию Вы назначите?

4. Что будет являться критерием эффективности проводимого лечения?

5. Вы решили оперировать повторно. Каков объем оперативного пособия Вы предполагаете выполнить у больного?

 

Задача № 8

1. Ранний послеоперационный период осложнился развитием желудочно-кишечного кровотечения.

2. Источником кровотечения, вероятно, является область пилоропластики – кровотечение из стенки желудка.

3. Пациенту будет назначена комплексная гемостатическая терапия –переливание свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты, введение этамзилата; по показаниям (снижение гемоглобина ниже 70 г\л) переливание эритроцитарной массы. Можно промыть желудок через зонд холодным физраствором, раствором аминокапроновой кислоты с последующий аспирацией введенной жидкости. Также необходим мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, гемоглобина, эритроцитов.

4. прекращение поступления крови по зонду (при сохраненной проходимости зонда), стабилизация АД, пульса, прекращение снижения уровня гемоглобина

5. Релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда.

 

 

Задача № 9

Больной 43 лет, болен около 2 часов - внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, терял сознание от боли. Раньше ничем не болел. При осмотре положение вынужденное - лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Лечь на спину для осмотра отказывается из-за усиления болей в животе. При осмотре в таком положении обнаружено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность во всех отделах. Пульс – 62 уд. в 1 мин., АД - 150/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. Какие методы исследования следует предпринять для диагностики?

4. Объем предполагаемого оперативного вмешательства?