Объем пищи в сутки детям до одного года не должен превышать 1000

Мл.

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при гипогликемической коме:

Гипогликемическая кома- резкое снижение глюкозы крови менее 3,0 ммоль/л со значительным ухудшением состояния, вплоть до комы.

Клиника: быстрое развитие, агрессивность, головная боль, головокружение, резкое чувство голода, тошнота, тахикардия, повышение АД, бледность кожи, усиленная потливость, апрастезии, спутанность сознания, судороги, преходящие парезы и параличи, кома. (2,2-2,8 ммоль/л!, у новорожденных-1,7 ммоль/л; отсутст. Глюкозы и ацетона в моче, рН крови в норме).

1. Коррекция гипогликемии: в/в струйно 40-60 мл 40% р-ра глюкозы. Если сознание возвращается к больному после первой инъекции глюкозы, дальнейшую инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дать сладкий чай, накормить.

2. При отсутствии сознания п/к 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 -2 мл глюкагона в/в или в/м (последний можно вводить повторно каждые 3 ч) + в/в капельно 5% р-р глюкозы. Можно добавить 30-60 мг преднизолона, 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

3. При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по профилактике отёка головного мозга: в/р капельно 15-20% р-р маннитола, в/в струйно - 60-80 мг лазикса, 10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30-60 мг преднизолона. Показана ингаляция увлажнённого кислорода. В случае угнетения дыхания больного перевести на ИВЛ. Уровень гликемии поддерживать в пределах 8-12 ммоль/л, а при дальнейшем повышении вводить дробно инсулин в малых дозах (4-8 ЕD).

БИЛЕТ № 39

1) Расчет питания здоровых детей старше 1 года:

-Соотношение Б:Ж:У у детей старше 1 года составляет 1:1:4.

-у детей после 1 года 30 – 35% энергетической потребности обеспечивается за счет жиров, 12 – 15% - за счет белков, 55 – 60% - за счет углеводов.

Объем пищи на сутки (в мл) ребенку после 1 года ориентировочно рассчитывают по формуле:

1000 + (100 – 150) * n, где n- годы жизни.

В возрасте от 1-3 происходит переход от вскармливания к питанию взр.человека.

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при гиперосмолярной коме:

Причина: выражнная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидротация.

Клиника: выраженная сухость кожи и слиз.об-к, выраженная полиурия, жажда, слабость, адинамия, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, сонливость, запах ацетона в выдых. воздухе отсутствует, дыхание Куссмауля отсутствует, полиморфная неврологическая симптоматика: рече.нарушения, парезы, параличи, судороги. (гипергликемии > 30ммоль/л, отсут.кетонемии, норм.показат.КЩС, гипернатриемия, массивная глюкозурия, ацетонурии нет).

Цель: проведение неотложных мероприятий при гиперосмолярной коме.

Задачи: определить правильность медицинских манипуляций.

Показания: гиперосмолярная кома.

Оборудование: шприцы, системы для проведения инфузионной терапии, растворы для инфузий.

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ

1. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме оказывается в отделении реанимации

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия.

3. В течение 1 –го часа ввести в\в капельно 0,45% раствор хлорида натрия из расчета 20 мл/кг + 50 – 200 мг кокарбоксилазы + 5,0 мл – 5% р –ра аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке увеличить объём инфузии до 30 мл/кг.

4. В последующие 24 часа – инфузия из расчёта 50 – 150 мл/кг в зависимости от возраста (1 год – 1000 мл; 1 – 5 лет – 1500 мл; 5 -10 лет 2000 мл; 10 -18 лет – 2500 мл). В первые 6 часов ввести 50%, в последующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25% объёма жидкости. По качеству: 5% глюкоза и 0,45% хлорид натрия. Соотношение 1:1.

5. Восполнение уровня К начать через 3 часа от начала терапии. Препараты К не вводить при шоке и анурии.

6. Коррекция метаболического ацидоза:

ü Раствором натрия бикарбоната под контролем рН (не использовать в начале терапии). При отсутствии контроля рН – клизма с тёплым 4% раствором натрия бикарбоната в объёме 200 -300 мл.

ü Можно использовать трисамин из расчета 1,5 г/кг/сутки в виде 3,66% раствора, в/в капельно со скоростью 120 капель в минуту;

ü Для стимуляции перехода молочной кислоты в пировиноградную – 1% раствор метиленового синего – 2,5 мг/кг массы тела (50 100 мл)

7. При низком АД в/в капельно плазма или гидроксилированные крахмалы (инфукол) и гидрокортизон – 10 -30 мг/кг/сутки, в/в или раствор ДОКСА – 0,5 – 1,0 мл. в/м.

8. При сердечно – сосудистой недостаточности и отсутствии эффекта от ощелачивающей и регидратационной терапии показано проведение гемодиализи или перитонеального диализа безлактатным диализатом.

9. • При уровне Na⁺ > 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, peгидратацию начинают с 2% раствора глюкозы.

10. • При уровне Na⁺ 145— 165 мэкв/л регидратацию проводят 0,45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия.

11. • При снижении уровня Na⁺ до значений <145 мэкв/л регидратацию продолжают 0,9% раствором хлорида натрия.

12. Инсулинотерапия

13. • в начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых доз (около 2 ед. инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы);

14. • если через 4 — 5 ч с начала инфузионной терапии после частичной регидратации и снижения уровня Na⁺ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы

15. Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме.

16. Все больные с гиперосмолярной комой госпитализируются в отделение реанимации.

 

БИЛЕТ № 40

1) Методика пальпации периферических лимфатических узлов:

По расположению: затылочные, переднее- и заднешейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Порядок пальпации соответствует прядку описания, проводится пальпация мягкими скользящ.кругообраз.движениями аланг 2-3 пальцев.

Локализация,рамеры, кол-во, подвижность, спаянность, эластичные или плотные, болезненность, температура и внешний вид кожи в месте пальпации л/у.

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при гиперлактацидемической коме:

Лактатацидемическая кома развивается при состоянии, когда вследствие сниженного использования молочной кислоты печенью содержание лактата в крови увеличивается выше 7 ммоль/л (норма 0,4-1,4 ммоль/л). Лактатацидоз встречается у больных с выраженной сердечной, легочно-печеночной и почечной патологией, при инфаркте миокарда, легких, кишечника, при сепсисе, лейкозе и при терминальных состояниях, вызванных метастазами злокачественной опухоли.

Клиника: обусловлена нарушением КОС. Начало лактатацидоза острое. Быстро прогрессирует слабость, появляются анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, бред, развивается коматозное состояние. Сердечно-сосудистая недостаточность является ведущим синдромом и связана не с дегидратацией, которая при лактатацидозе обычно отсутствует, а с ацидозом, вызывающим нарушение возбудимости и сократимости миокарда, с развитием коллапса, резистентного к обычным лечебным мерам, артер.гипотония, боли в сердце,не купир. Приемом анальгетиков.С ацидозом связано и дыхание Куссмауля, постоянно сопровождающее тяжелый лактатацидоз. Нарушение сознания (сопор и кома) связано с гипотонией и гипоксией мозга. В первые часы лактатацидоза единственными признаками могут быть гипервентиляция и общая слабость.

Скрининг-тестом лактатацидоза является определение уровня молочной кислоты в плазме крови,который составляет выше 7 ммоль/л (описаны наблюдения при содержании лактата в крови 30 ммоль/л). Некоторое значение имеет одновременное исследование в крови уровня лактата и пирувата (норма последнего 0,07-0,14 ммоль/л) с последующим вычислением пропорции лактат: пируват (норма 10:1).

Неотложная помощь. Неотложная помощь больным с лактацидемической комой оказывается в отделении реанимации Уменьшение продукции лактата

-Осуществляется введением инсулина короткого действия по 2 — 5 ед. в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.

-Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)

-Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ.

-Восстановление КЩС проводится двумя путями:

• искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО_2;

• введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) — в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).

-Борьба с шоком и гиповолемией проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Все больные с лактацидемической комой госпитализируются в отделение реанимации.

 

 

БИЛЕТ № 41

1) Методика проведения поверхностной и глубокой пальпации живота:

ЦЕЛЬ: определение состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства

ЗАДАЧИ: определить правильность и последовательность медицинских манипуляций

ПОКАЗАНИЯ: диагностические мероприятия при подозрении на наличие хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства

ОБОРУДОВАНИЕ: медицинская кушетка, медицинские перчатки

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

1. Создание оптимальных условий для обследования. Перед проведением исследования необходимо обеспечить комфортную температуру в помещении, наладить психологический контакт с пациентом. Врач должен сидеть у постели больного с правой его стороны и производить пальпацию осторожно, бережно, теплыми руками, не вызывая, по возможности, у больного неприятных ощущений.

2. Поверхностная пальпация. Пальпацию начинают с левой подвздошной области кончиками пальцев правой руки, осуществляя неглубокие надавливания на переднюю брюшную стенку. При этом рука врача постепенно перемещается по ходу толстой кишки против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет установить болезненность, степень напряжения мышц над пораженной областью, местную гипертермию, наличие патологических образований.

3. Глубокая пальпация. Проводится после получения предварительных данных о локализации патологического процесса. Позволяет уточнить локализацию, форму, размеры, консистенцию патологического образования, а также его подвижность, отношение к окружающим органам и другие характеристики. Глубокая пальпация может и нередко должна проводиться обеими руками.

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при почечной колике:

Почечная колика- болевой синдром, возникает при остром нарушении оттока мочи вследствие нарушения проходимости верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника.

ЦЕЛЬ: ликвидация болевого синдрома

ЗАДАЧИ: определить правильность и последовательность медицинских манипуляций

ПОКАЗАНИЯ: почечная колика

ОБОРУДОВАНИЕ: спазмолитики, анальгетики, теплая грелка, теплая ванна, 0,25% новокаин, шприц.

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1. Медикаментозная терапия. Для купирования болевого синдрома парентерально вводятся спазмолитики и анальгетики в возрастной дозировке препарат выбора баралгин, ревалгин (метимазол) в/в медленно- 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1мин.;

- кеторолак –в/в медл 30 мг,

- дротаверин – в/в медл 40-80 мг

- промедол.

2. Тепловые процедуры. Больного помещают в теплую ванну или прикладывают теплую грелку на поясничную область

3. Новокаиновая блокада. При неэффективности предыдущих мероприятий выполняется паранефральная новокаиновая блокада (см. соответствующий алгоритм).

4. Контроль ЧСС, АД, диуреза..

5. Нитрогицерин под язык.

 

БИЛЕТ № 42

1) Методика определения «пузырных» симптомов:

НАВЫК: Методика определения «пузырных» симптомов

ЦЕЛЬ: определение состояния желчного пузыря

ЗАДАЧИ: определить правильность и последовательность медицинских манипуляций

ПОКАЗАНИЯ: патология желчного пузыря

ОБОРУДОВАНИЕ: медицинская кушетка, медицинские перчатки

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря.

1. Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).

2. Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

3. Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т.Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т.Кера то симптом положительный.

4. Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).

5. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

6. Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха.

7. Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI - LI справа.

8. Симптом Лепена — болезненность при покалачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите I-II степени:

Ларинготрахеит- быстро возникающее затруднение дыхания через гортань в результате сужения ее просвета, характеризующееся появлением грубого «лающнго» кашля, шумного стенотического дыхания, осиплостью голоса.

1степень -(компенсированная). Дыхание шумное, небольшое втяжение груд.к-ки в обл-ти эпигастрия, явления ДН не отмечаются, повышение температуты, затрудненное дыхание- редко.

2степень - (субкомпенсированная).Затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, дыхание шумное, слышно на расстоянии, бледность с локальным цианозом, акроцианозом, инспираторная одышка, компенсир.метаб.ацидоз.

НАВЫК: Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите I-II степени

ЦЕЛЬ: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и восстановление адекватного дыхания

ЗАДАЧИ: определить правильность и последовательность медицинских манипуляций

ПОКАЗАНИЯ: наличие у пациента острого стенозирующего ларинготрахеита

ОБОРУДОВАНИЕ:медицинские перчатки, системы для переливания шприцы, противовирусные прапараты, интерферон, небулайзер, антибиотики, глюкокортикостероиды.

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1. Воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет.

2. Проведение небулайзерной терапии

3. Назначение препаратов, снижающих тонус и сократительную активность мышц гортани и трахеи (аминофиллин, производные изохинолина)

4. Назначение седативных препаратов

5. Введение противокашлевых и отхаркивающих препаратов

6. Назначение парокислородных ингаляций

7. Назначение антигистаминных препаратов

При 1степени- горчичники на икроножные мышцы, влажный воздух, паровая содовая ингаляция, содовый р-р (питье); закапать нос сосудосуживающими препаратами.

При 2 степени: Госпитализация! Оксигенация увлажнен.кислородом. В ингаляционную смесь(эфедрин,эуфиллин,беротек,беродуал. В/м кальция глюконата, димедрол, аминазин. Преднизолон 2-3мг/кг.

 

 

БИЛЕТ № 43

1) Методика определения сердечного, верхушечного толчка и его характеристика:

Верхушечный толчок- фаланги пальцев перемещаются по м/р промежутку (4-5) снаружи кнутри до определения максимального толчка.

Критерии верхушечного толчка:

1. Локализация - самая нижняя наружная точка (в N- 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии).

2 .Сила - с какой силой верхушка давит на пальцы (усиленный, ослабленный).

3. Высота(амплитуда) -(высокий, низкий).

4. Ширина(площадь)- в норме 1-2см, если >2 см- разлитой; если < 1 см- ограниченный.

5. Резистентность - пепятсвие к выпячиванию стенки грудной клетки, плотность самой сердечной мышцы, в норме- умеренной силы.

Сердечный толчок (удар желудочков сердца) -ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами- вдоль м/р промежутков к передней подмышечной линии.

Критерии сердечного толчка:

1. Распространенность – соответствует размерам желудочков сердца.

2. Сила – определяется аналогично силе верхушечного толчка.

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите II-III степени:

Ларинготрахеит- быстро возникающее затруднение дыхания через гортань в результате сужения ее просвета, характеризующееся появлением грубого «лающнго» кашля, шумного стенотического дыхания, осиплостью голоса.

2степень - (субкомпенсированная).Затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, дыхание шумное, слышно на расстоянии, бледность с локальным цианозом, акроцианозом, инспираторная одышка, компенсир.метаб.ацидоз.

3степень - (декомпенсированная). Состояние очень тяжелое, резкая бледность,акроцианоз, холодные конечности, втяжение всех податливых мест грудной клетки, одышка в покое, выдох укорочен, нарушение сознания, судорожная готовность, понижение АД, глухость тонов, олигурия.

НАВЫК: Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите II-III степени

ЦЕЛЬ: обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и восстановление адекватного дыхания

ЗАДАЧИ: определить правильность и последовательность медицинских манипуляций

ПОКАЗАНИЯ: наличие у пациента острого стенозирующего ларинготрахеита

ОБОРУДОВАНИЕ: медицинские перчатки, системы для переливания,шприцы, противовирусные прапараты, интерферон, небулайзер, антибиотики, глюкокортикостероиды.

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

1. Кислородотерапия! Оксигенация увлажненным кислородом через маску илм носоглоточный катетер, при неадекватности вентиляции ИВЛ.

2. Контакт с веной, катетеризации мочевого пузыря.

3. Воздействие на вирус (противовирусные препараты); использование факторов неспецифической защиты (интерфероны); воздействие на иммунитет.

4. Проведение небулайзерной терапии (беродуал, пульмикорт).

5. Назначение препаратов, снижающих тонус и сократительную активность мышц гортани и трахеи (аминофиллин, производные изохинолина)

6. Назначение седативных препаратов

7. Введение противокашлевых и отхаркивающих препаратов (в/в эуфиллин, лазолван).

8. Назначение парокислородных ингаляций

9. Назначение антигистаминных препаратов

10. Антибактериальная терапия (широкого спектра- цефалоспорины-цефотаксим цефтриаксон)

11. Назначение глюкокортикоидов (преднизолон в/в в дозе 2степ-2-3 мг/кг, а при 3степ- 5-10 мг/кг).

12. Дезонтоксикационная инфузия- 5%р-р глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, лазикс-1-2 мг/кг.

13. Интубация трахеи

14. Госпитализация о отделю реанимации и интенсивной терапии.

СГ - нельзя!!!!

БИЛЕТ № 44

1) Методика определения пульса и его характеристика:

Цель: диагностическая, определение частоты пульса.

Задачи: подсчет частоты пульса, характеристика.

Показания: определение частоты и свойств пульса.

Оборудование: кушетка, секундомер, фонендоскоп.

Техника выполнения:

 

1. Уложить ребёнка на кушетку (у детей до года проводить во время сна).

2. Определить пульс на лучевой артерии, для чего поместить 2,3,4, пальцы обеих рук на тыл предплечий, остальные - на переднюю поверх­ность.

3. Пропальпировать пульс на обеих руках.

4. Подсчитать частоту пульса за 1 минуту.

5. Определить симметричность, ритм наполнение и напряжение пульса.

6. Занести полученные данные в температурный лист.

В норме:у новорожденного-120-140(до 160), грудной период-120; 5лет-100; 10 лет-85; 12лет-80; 15 лет-70-75. Характеристика пульса: 1) ритм пульса - ритмичный, неритмичный; 2) напряжение пульса - силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии (нормального напряжения, твердый, мягкий); 3) наполнение пульса - заполнение кровью пальпируемой артерии во время систолы (удовлетворительного наполнения, полный, пустой); 4) величина пульса - степень расширения артерии в результате пульсовой волны (нормальной величины, большой/высокий, малый/низкий, слабый/нитевидный).

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при кардиогенном шоке:

Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся снижением СВ при нормальном объеме циркулируемой крови и, как следствие, длительное падение тканевой перфузии генерализованным нарушением функции клеток. Виды (болевой шок, истинный кардиогенный шок, аритмический шок).

Критерии:

1) САД < 90 мм.рт.ст в течение 30 мин и дольше;

2)Нарушение сознания, холодные конечности, мраморная кожа, снижение пульсации периферических артерий, спавшиеся периферич.вены;

3)Олиго- или анурия (диурез < 20 мл/час).

4) ЧСС > 90мин или < 50 мин.

Цель: ликвидация сократительной дисфункции миокарда, ликвидация или уменьшение гипоперфузии органов и тканей. повышение АД и экстренная госпитализация.

Задачи: оказать неотложную помощь при синдроме кардиогенного шока

Показания: кардиогенный шок

Оборудование: электрокардиограф, тонометр, фонендоскоп, лекарственные препараты (нитроглицерин – таблетки, аэрозоль, 0,1% раствор, морфина гидрохлорид, гепарин натрия, надропарин кальция, допамин, добутамин, норадреналин), пульсоксиметр, кислородный баллон, маска, носовые катетеры, разовые шприцы, система для в/в инфузии.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

■ Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

■ Кислородотерапия.

■ Анальгезия (дроперидол в/в 5-10 мг или морфиа гидрохлорид 4-8 мг в/в).

■ Ввести гепарин 5000ЕД – в/в.

■ Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

■ Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).

Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин).

Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5-10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин).

При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм.рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин.

При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин. Купирование болевого синдрома (морфин).

■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).

■ Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в гори­зонтальном положении на носилках.

 

 

БИЛЕТ № 45

1) Определение границ относительной сердечной тупости:

Это наиболее отдаленные точки сердечного контура. Поядок определения: справа-слева-сверху.

Вначале определяют нижнюю границу правого легкого (6 ребро) – об уровне стояния диафрагмы, далее переносим палец-плессиметр на 1 м/р выше нижней границы правого легкого и ставим его перпендикулярно правому кр=раю грудины (в норме 4 м/р) и перкутируем в сторону сердца до появления притупления перкуторного звука, отмечаем правую границу относительной тупости сердца (в норме расположена у правого края грудины).

Левая граница относительной тупости сердца находится в том же м/р, где расположен верхушечный толчок (5 м/р 1-1,5 внутрь от среинноключичной линии) и совпадает с верхушечным толчком. Определяется по ходу 5 м/р от передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхняя граница относительной тупости сердца - в норме располагается № ребро или 3 м/р. Отступя на 1см левее левой окологрудинной линии, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно к грудине, перемещаем его вниз до появления притупления (3ребро).

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при нейротоксикозе:

Нейротоксикоз- остротекущая реакция на внедрение в сосудистое русло микробных или вирусных токсинов с нейротропным действием, совместно повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог.

Неотложная помощь:

Догоспитальный этап:

1. При необходимости кислородотерапия через маску.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. При субфебрильных судорогах и фебрильной лихорадке- парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен (детм старше 3 мес) 5-10 мг/кг внутрь.

4. При гипертермическом синдроме: анальгин 50% р-р (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + димедрол 1% р-р или супрастин 2% р-р (из расчета: для детей до 7 лет- 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет- 1мл) + 2% р-р папаверина или но-шпы (при спазме периферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 мес до 6 лет, по 2 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 мес папаверин,но-шпа не вводятся! – литич.смесь: 1мл 2,5% р-ра аминазина, 2 мл 2,5% р-ра дипразина (пипольфена), 8мл 0,25-0,5% р-ра новокаина,вводится в дозе 0,1 мл/год жизни. Так же физиеские методы охлаждения (очистительная клизма с прохладной водой(26-30 С⁰); прохладная мокрая повязка на лоб; холод на область крупных сосудов, обтирание полуспиртовым р-ром; обдувание тела вентилятором.

5. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% р-ра глюкозы 0,5% р-р сибазона (диазепама,реланиума,седуксена) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мл/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД,ЧСС,пульса на управляемой ИВЛ.

Госпитальный этап:

1. Оксигенотерапия увлажненным кислородом ч/з маску или носоглоточный катетер, при вентиляции – перевод на ИВЛ-режим.

2. Постановка центрального катетера или венесекция.

3. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.

4. Охранительный режим.

5. Оральная дезинтоксикация (обильное теплое питье).

6. Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме.

7. Нейровегетативная блокада при выраженном НТ: дроперидол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15 мг/кг или аминазина 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2мг/кг.

8. Инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, р-р Рингера-Локка 30-50 мл/кг, соотношение коллоиды-кристаллоиды = 1:2. Для восполнения ОЦК использовать гидроксиэтилкрахмал (инфукол,стабизол,рефортан) из расчета 10 мл/кг, под контролем диуреза.

9. Дегидротация: дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или преднизолон 5-10 мг/кг (до 30 мг/кг) в сут, сульфат магния 25% р-р 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг, маннитол 10-15% р-р в 5% р-ре глюкозы, альбумин 10% 5-10 мл/кг.

10. Стабилизация гемодинамики: 0,5% р-р дофамина (допамин, допмин) в стартовой дозе 5-10 мкг/кг/мин.

11. При судорожном синдроме:в 20 мл 5% р-ра глюкозы 0,5% р-р сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД,ЧСС,пульса на управляемой ИВЛ.

12. Лечение основного заболевания: при бактериальной инфекции – Абтерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). При вирусной инфекции – виферон, арбидол, циклоферон, реаферон. При хламидийной и микоплазменной – АБ из группы макролидов (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, макропен, джозамицин).

13. Иммунотерапия: пентаглобин, октаглобин, иммуновен в дозе 5-10 мг/кг (3дня).

14. Активная детоксикация: гемодез, гемосорбция, плазмоферез.

 

БИЛЕТ № 46

1) Методика проведения сравнительной и топографическая перкуссии легких:

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при токсикозе с эксикозом:

Токсикоз с эксикозом (дегидротация)- значительные декомпенсированные потери жидкости (рвота, патологический стул), приводящие к ухудшению центральной и периферической гемодинимики, нарушениям всех видов обмена, накоплением токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани.

Клиника:

1степень- психомот.возбуждение, сознание сохранено, t-38-39, большой родничок не западает, жажда, кожа бледная/обычной окраски, элистичность сохранена, слиз.об-ки влажные, тоны сердца громкие ритмичные, тахикардия до т160 мин, АД нормальное или повышено,рвота 2-3раза,стул до 5-7 раз/сут, олигурия, дефицит массы тела-1-5%.

2степень- вялость, адинамия, сопорозное состояние, гипертермия и похолодание конечностей, западение большого родничка, выраженная бледность, мраморность кожи, эластичность снижена (складка расправ. через 1-2сек), слизистые суховаты,жажда, слюна вязкая, тоны сердца приглушены, систолический шум, тахикардия до 180 мин, пульс слабого наполнения и напряжения, АД нормальное/понижено,рвота до 10-15 раз/сут,развивается гипокалиемия, ологурия, осртый дефицит массы тела 6-10%.

3степень- адинамия, осунувшиеся лицо, нарушение сознания, клонико-тонические судороги, гипотермия, большой родничок запавший, глазные яблоки мягкие, мраморные, цианотичные конечности,афония, плач без слез, кожные покровы серые, кровоточивость из всех мест инъекции, гематурия, рвота «кофейной гущей», петехиальная сыпь, тоны сердца глухие, систолический шум, АД < 50% от возр.нормы, одышка, жесткое дыхание с рассеянными хрипами, метеоризм, анурия, дефицит массы > 10%.

Типы дегидротации: (в норме: Na-136-145 ммоль/л, K – 3,4-5,3 ммоль/л)

Изотонический- дефицит солей и воды, при концентр.Na- 135-145 ммоль/л.(повышение Ht, Na и K в норме, компенсир.метаб.ацидоз).

Гипотонический(соледефицитный)- дефицит Na (др.электролитов),(повышение Ht, увелич.Эр, гипокалиемия, гипонатриемия, декомпенсир.метаб.ацидоз).

Гипертонический- вододефицитный,большая потеря воды при неощутимых ее потерях(одышка, высокая t). Повышение Ht, увелич.Эр, гипокалиемия, Na в норме, субкомпенсир.респираторно-метаб.ацидоз.

Регидротация – при эксикозе 1 и 2 ст- оральная (оралит, регидрон). При 1ст.эксикоза - V жидкости = 30-50 мл/кг масса тела; при 2 ст. эксикоза- 100мл/кг массы тела. При изотонич. и гипертонич.типах обезвоживание соотношение 5% р-ра глюкозы и солевых р-ров = 2:1, а при гипотонич.= 1:1.

ЦЕЛЬ: ликвидация интоксикации, восстановление адекватного дыхания и кровообращения.

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1. Больному назначают антибиотики широкого спектра действия..

2. Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические меры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вентилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).

3. Для восполнения ОЦК назначают внутривенную инфузионную терапию из расчета 30-40 мл на кг массы тела больного

4. При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые дозы 0,05% раствора внутривенно: детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1 - 3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-03 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3 раза в сутки) или коргликон (разовые дозы 0,06% раствора: до 6 мес - 0,1 мл, 1-3 лет - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет 0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы).

5. Для уменьшения тонуса симпатической нервной системы применяют литическую смесь: 1 мл 2,5% рствора аминазина и 1 мл 2,5% раствора пипольфена разводят до 10 мл 0,5% раствором новокаина (для внутримышечного введения) или 5% раствором глюкозы (для внутривенного), разовая доза смеси 0,1-0,15 мл кг, повторять до 4 раз в сутки по показаниям (суточная доза аминазина и пипольфена не должна превышать 2 мг/кг).

6. При неэффективном внешнем дыхании переходят к интубации трахеи и ИВЛ с управляемыми параметрами.

БИЛЕТ № 47

1) Определение границ печени по Курлову: 9х8х7 (+/- 1-2 см)

2) Перечислить мероприятия по оказанию неотложной помощи при менингококковой инфекции, осложнившейся инфекционно-токсическим шоком I-II степени:

ИТШ - остая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстойствам и развитию полиорганной недостаточности.

1степень- (фаза теплой нормотонии).Состояние тяжелое, кожа бледная, кончности холодные, озноб, гипертермия от 38-40,5 С⁰ , тахикардия, тахипноэ, АД нормальное или повышено незначит., диурез снижен; возбуждение, беспокойство, гиперрефлексия, судорожная готовность, компенсированный метаболический ацидоз, 1стадия (гиперкоагуляция) ДВС-синдрома.

2степень- (фаза теплой гипотензии). Состояние очень тяжелое, кожа бледная, конечности холодные, озноб, температура нормальная, тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие, АД и ЦВД снижены, снижение СВ, олигурия; заторможен, вял, сознание нарушено, метаболический ацидоз, 2стадия (гипокоагуляции) ДВС – синдрома.

ЦЕЛЬ: ликвидация интоксикации, восстановление адекватного дыхания и кровообращения

ЗАДАЧИ: определить правильность и последовательность медицинских манипуляций

ПОКАЗАНИЯ: наличие у пациента инфекционно-токсического шока

ОБОРУДОВАНИЕ: медицинские перчатки, системы для переливания,шприцы, антибиотики, глюкокортикостероиды.

ПРОВОДИМЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:

1. Больному придают возвышенное положение, назначают антибиотики широкого спектра действия..

2. При возбуждении вводят седуксен - 0,5% раствор внутримышечно или медленно внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).

3. Дегидратационный и противосудорожный эффект достигается применением 25% раствора сульфата магния по 0,2 мл/кг внутримышечно,

4. Для борьбы с гипертермией назначают антипиретические средства (50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно), физические меры охлаждения (пузыри со льдом к голове, паховой области, обдувание вентилятором, обтирание смесью спирта. воды и столового уксуса).

5. При сердечной недостаточности и тахикардии вводят строфантин (разовые дозы 0