Лечение отравления мускарином

Помощь при отравлении мускарином состоит в удалении яда из желудочно-кишечного тракта (путём промывания желудка и приёма адсорбентов), уменьшении его концентрации в крови (инфузионная терапия). В качестве антидота используют атропин и другие М-холиноблокаторы. Также могут быть показания к применениюадреномиметиков или глюкокортикоидов.

16.М-холинолитические ср-ва(атропин, платифиллин, метоиния йодид, пирензепин, ипратропия бромид, тропикамид)

Холинолитики -это липопротеиды, блокирующие ХР.

М-ХБ – группа атропина

Нн-ХБ – ганглиоблокаторы

Нм-ХБ – миорелаксанты, курароподобные средства.

Механизм действия: Не возникает ПД и сигнал не передается, не активирует влияние на высвобождение медиаторов.

М-ХЛ (мускаринорецепторы) парасимпатика:

М1-ХР – кл. коры ГМ, РФ и париетальные клетки желудка

М2-ХР – сердце

М3-ХР – экзокринные железы, мышцы, глаза, бронхи.

Классификация:

по происхождению:

а)растительные (алколоидные – атропин, скополамин, платифиллин, галеновые – наст. красавки, экстр. красавки)

б)полусинтетические (тропикамид)

в)синтетические (метоциния иодит, ипратропия бромид, пирензепим)

по специфичности и селективности:

а)специфические

б)неспецифические (противогистамин, местн. анестетики, антидепрессанты, антитокс)

в)селективные

г)неселективные

по химической структуре

а)тритичная структура (хорошо всасываются, проникают через ГЭБ – растит, п/с)

б)четвертичная структура

- расширение зрачка, повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. В результате блокады М-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки она расслабляется, и происходит расширение зрачков. При этом радужка утолщается, углы передней камеры глаза закрываются и затрудняется отток внутриглазной жидкости – внутриглазное давление повышается. Паралич аккомодации связан с блокадой М-холинорецепторов ресничной мышцы, она расслабляется, это приводит к натяжению цинновой связки и уплощению хрусталика: преломляющая его способность уменьшается, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (дальнозоркость).

- ¯ секреторной активности слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных желез.

Тахикардия – как следствие ослабления или прекращения вагусных влияний на сердце и преобладание симпатической импульсации

Спазмолитическое действие – расслабление гладкой мускулатуры внутренних орагнов

Действие на ЦНС (у перпаратов, проникающих через ГЭБ) Атропин возбуждает ЦНС, при передозировке – беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз. Скополамин – угнетает ЦНС, ослабляет вестибулярные расстройства (головокружение, нарушение рквновесия).

Применение:

Спазм гладкой мускулатуры кишечника, печеночная, почечная колики.

Бронхиальная астма (атровент, тровентол)

Язвенная болезнь желудка и 12п-кишки, гиперацидные состояния (из-за ¯ секреции желез) например гастрозепин блокирует М1 холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и снимает стимулирующее влияние блуждающего нерва на секрецию желудка)

В анестезиологической практике для снятия побочных явлений, связанных с возбуждением вагуса (­ секреции слюнных и бронхиальных желез, ларинго и бронхоспазм, рефлекторная брадикардия)

Для исследования глазного дна и при подборе очков

При вестибулярных расстройствах, синдроме Меньера, морской и воздушной болезни (Скополамин)

При отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами (большие дозы атропина)

Побочные эффекты:

сухость и гиперемия кожных покровов

сухость полости рта и глотки (ксеростомия)

паралич аккомодации, ­ внутриглазного давления

тахикардия

запоры (нарушение перистальтики)

При отравлении атропином – двигательное и речевой возбуждение, психоз.

Смерть от паралича дыхательного центра.

Побочные: фотофобия, боль в глазах у больных глаукомой, сухость во рту, кожи, атонические запоры.

Противопоказания: глаукома, лактация, паралитическая непроходимость кишечника.

Атропин – алкалоид красавки. Внутрь – длительностьт 6ч, п/к, в/в. Эффекты: мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, облегчение АВ-проходимости, расслабление гл мускулатуры, снижение секреции желез.

Механизм действия препарата состоит в выборочной блокаде М-холинорецепторов, в результате чего они становятся нечувствительными к ацетилхолину. В молекуле атропина присутствует фрагмент сходный с ацетилхолином, этим и объясняется способность атропина связываться с холинорецепторами. В результате действия Атропина уменьшается секреция слюнных, бронхиальных, потовых и желудочных желез, повышается вязкость их секрета, подавляется активность эпителия бронхов, учащаются сокращения сердца, снижается тонус мышц и гладкомышечных органов, повышается предсердно-желудочковая проходимость, уменьшается количество и кислотность желудочного сока, снижается его выработка, расширяется зрачок, возбуждается дыхание.

Показания к применению:

- спастические состояния гладкой мускулатуры (почечная, печеночная, кишечная колики)

- снижение секреции и профилактика рефлекторной остановки сердца перед наркозом

- язвенная болезньжелудка и двеннадцатиперстной кишки

- исследование глазного дна, травма глаза

- профилактика морской и воздушной болезни

- передозировка М-холиномиметиков и антихолинэстеразных средств

паркинсонизм

Осложнения:

- повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации

- сухость в полости рта

- тахикардия

- атония кишечника и мочевого пузыря (запор, затруднение мочеиспускания)

Платифиллин – алкалоид крестовника. М-ХБ акт-ть и миотропные спазмолитические свойства (расслабление гл м внутр органов, расширяет кровеносные сосуды), ганглиоблок дей (успок ЦНС). Внутрь, п/к.

Тропикамид – в офтальмологии. Эффект ч/з 20-30мин, длит 2-4ч.

Пирензепин – блок М1-ХР, снижение выделение гистамина, снижает секрецию НCI. При язве.

Метоцин - >атропина на бронхи, ЖКТ, экз железы, < на глаз и ЦНС

Аторвент – переферический М-ХБ

18.Миорелаксантные ср-ва (пипекурония бромид, атракурия бесилат, суксаметония йодид)

Курареподобные миорелаксанты – блокируют нервно-мышечные синапсы, вызывая расслабление скелетных мышц, блокируют передачу нервных импульсов, при попадании в кровь вызывают нервно-паралитическое действие.

По механизму действия:

миорелаксанты (центр, переферич –

антидеполяризующие (пипекурония бромид, атракурий) – конкурир, прямой антогонизм на уровне постсинаптической мембраны,

деполяризующие (суксаметония йодит) – сдвоенная молекула АХ,

смешанного действия (диоксоний))

По химич строению: третичн амины (меллектин), четвертичн амин основания.

По продолжительности действия: длит (более 40 мин – тубокурарина хлорид), коротк (5-7 мин - суксаметоний)

Применение: в анастезии, противосудорожное, интубация трахеи, в офтальмологии, лечение столбняка, вправление вывихов

Осложнения: антидеполяр – снижение АД, бронхоспазм, аллергия. деполяризация – ост дых, мыш подергивания, боли.

Деполяризующие мех.д-я

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие АХ, взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки. Эффект деполяризующих мышечных релаксантов (сукцинилхолин, листенон, дитилин) связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно АХ, вызывая ее деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако, в отличие от АХ, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины.

Длительная деполяризация концевой пластины приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. В свою очередь, реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию. Такую блокаду нервно - мышечной проводимости принято называть 1 фазой деполяризующего блока. Итак, деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов.

Деполяризующие миорелаксанты не взаимодействуют с ацетилхолинэстеразой. Из области нервно - мышечного синапса они поступают в кровоток, после чего подвергаются гидролизу в плазме и печени под воздействием другого фермента - псевдохолинэстеразы (неспецифическая холинэстераза, холинэстераза плазмы). Этот процесс протекает очень быстро, что имеет благоприятный характер: специфические антидоты отсутствуют.

Так как в нервно - мышечных синапсах ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают количество доступного АХ, конкурирующего с деполяризующими релаксантами, то они не способны устранять деполяризующий блок. В действительности, повышая концентрацию доступного АХ в нервно - мышечном синапсе и снижая активность псевдохолинэстеразы плазмы, ингибиторы ацетилхолинэстеразы увеличивают продолжительность деполяризующего блока.

Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов

 

Связан с конкуренцией между недеполяризующими мышечными релаксантами и АХ за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие этого резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию АХ. В результате действия конкурентных релаксантов на нервно - мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и, соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению. Именно поэтому эти препараты и называются недеполяризующими.

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты.

Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими релаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (неостигмин, прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он конкурентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено, и, если конец действия наступает до разрушения и выведения мышечного релаксанта, возможно повторное развитие нервно - мышечного блока (рекураризация).

Недеполяризующие миорелаксанты (за исключением мивакуриума) не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой. При недеполяризующем блоке восстановление нервно - мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов - ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Пипекурония бромид – длит 2ч Применять можно при разных видах наркоза (фторотаном, эфиром, закисью азота и др.) обязательно при эндотрахеальной интубации больного. Если не использовать эндотрахеальную интубацию, наступит смерть от асфиксии, так как расслабляются мышцы легких.

Артракурия бесилат – действует 15-20 мин применяемый для общей анестезии с целью расслабления скелетных мышц во время интубации трахеи, хирургических вмешательств. Это синтетическое бисчетвертичное аммониевое соединение, производное бензилизохинолина.

Суксаметония йодит – две молекулы АХ, не разрушается АХЭ. длит 3-5 мин (гидролиз бутирилхолинэстеразой). считают миорелаксантом выбора для стандартной интубации трахеи у взрослых благодаря быстрому началу и короткой продолжительности действия.