ІI. Анестезия в торакальной хирургии

При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требуют особого подхода со стороны анестезиолога:

− положение пациента на боку;

− открытый пневмоторакс;

− частая необходимость в однолегочной вентиляции.

В положении на боку значительно изменяются физиологические вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Эти нарушения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевральной полости и хирургической ретракции. Перфузия в нижерасположенном легком лучше, чем в вышерасположенном. Возникающее несоответствие повышает риск развития гипоксемии.

При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости выравнивается с атмосферным, и легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхательные экскурсии на стороне поражения, что приводит к прогрессирующей гипоксемии и гиперкапнии. Принудительная ИВЛ позволяет избежать смещения средостения и парадоксального дыхания.

Преднамеренное коллабирование легкого при проведении однолегочной вентиляции облегчает хирургические манипуляции, однако весьма затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает значительное шунтирование крови(20-30 %). Смешивание неоксигенированной крови из спавшегося легкого и оксигенированной крови из вентилируемого легкого приводит к увеличению алъвеоло-артериалъной разницы по кислороду и повышает риск гипоксемии.

При операциях используется многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ в моноварианте или в сочетании с вариантами местной анестезии (чаще с эпидуральной). Средства для премедикации, введения в анестезию и поддержания ее зависят от характера основного патологического процесса, его локализации, вида и объема предстоящего оперативного вмешательства.

Анестезия при проведении резекции легкого.

Премедикация. При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или вообще исключают из премедикации. Атропин, 0,5 мг внутримышечно эффективно подавляет избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчает применение фибробронхоскопа. После предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения рефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интубации, но в некоторых случаях однолегочная вентиляция значительно облегчает выполнение операции. Однопросветную эндотрахеальную трубку устанавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую бронхоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двухпросветную эндобронхиальную трубку. Управляемая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средостения, а также облегчает манипуляции на легком.

Поддержание анестезии. Наибольшее распространение получило сочетание мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO2, поэтому ее применение не рекомендовано. В процессе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением блуждающего нерва устраняют введением атропина внутривенно. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать синдром нижерасположенного легкого, когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ.

Анестезия при операциях на пищеводе.

Анестезия при операциях на пищеводе, выполняемых наиболее часто по поводу рубцовых сужений и злокачественных опухолей, отличается тем, что проводится у истощенных больных с резко выраженными нарушениями водно-электролитного, белкового обмена, КОС на фоне анемии и интоксикации. Большинство онкологических больных в возрасте старше 60 лет страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройствами функций печени и почек. В связи с этим первостепенное значение имеет тщательная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза. При болезнях пищевода наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация.

Интубация у больных с заболеваниями пищевода — ответственный этап анестезии, поскольку выше места сужения или в дивертикулах накапливаются пищевые массы, которые могут попасть в дыхательные пути. Для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогастральный зонд. Проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. Во время интубации могут возникнуть трудности у больных после химических ожогов пищевода (рубцовые изменения в глотке, гортани). Интубация может быть выполнена под контролем зрения с помощью бронхофиброскопа Если не удается осуществить интубацию, то прибегают к трахеостомии. Учитывая травматичность и длительность хирургического вмешательства, для профилактики осложнений следует поддерживать необходимую глубину общей анестезии (III₁ — III₂), оптимальную оксигенацию и своевременно восполнять кровопотерю.