Опухоли опорно-двигательного аппарата.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больная Б., 51 года, поступила в клинику 3.04.08 г. в связи с жалобами на боли в средней трети правого бедра, резко усиливающиеся при малейшем движении. Больная доставлена на носилках. Анамнез заболевания: Больна с января 2006 г., когда впервые появились тупые, неинтенсивные боли в правом бедре. К врачу не обращалась, боли постепенно усиливались. С марта 2008 года начала хромать и в связи с этим обратилась к врачу в поликлинику по месту жительства. Были рекомендованы тепловые процедуры, которые не дали эффекта. В мае 2008 года подвернула ногу, упала и не смогла встать. Госпитализирована в одну из городских больниц, где диагностирован патологический перелом правого бедра в области диафиза, в связи с чем было наложено скелетное вытяжение.

Сопоставление клинических (длительный анамнез, отсутствие первичного очага опухоли) и рентгенологических данных позволило высказаться за доброкачественную хрящевую опухоль. После биопсии опухоли обнаружена злокачественная опухоль.

Вопросы:

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Какова тактика лечения больной?

Эталон ответов:

1. Скорее всего у больной хондросаркома

2.Операция: резекция диафиза бедра с пластикой дефекта аллокостью.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больная Х., 23 лет. Жалобы на боли в левой ноге, интенсивного характера, беспокоящие в ночное время.

Данные объективного обследования: в области латеральной поверхности средней трети левого бедра пальпируется опухолевидное образование, малоподвижное, каменистой плотности, размерами 5х6 см. Паховые лимфоузлы увеличены, плотноэластической консистенции, размерами от 1 до 2 см, безболезненны.

Больной выполнено радиоизотопное исследование костей скелета, PКТ: опухоль располагается в средней трети бедренной кости, протяженностью до 6см, выходит за пределы кортикального слоя. В сыворотке крови обнаружено повышение уровня щелочной фосфатазы и ЛДГ.

Вопросы:

1 Ваш предположительный диагноз?

2 Какое исследование надо выполнить для морфологической верификации опухоли?

3 Какова схема лечения?

Эталон ответов:

1 Диагноз – подозрение на остеогенную саркому левого бедра, клиническая группа Iа.

2 Трепанобиопсия опухоли с гистологическим исследованием.

3 Схема лечения – химиотерапия, последующее органосохраняющее хирургическое лечение.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Мальчик 7 лет госпитализирован в педиатрический стационар со следующими жалобами: похудание, слабость, рассеянные боли в правом бедре.

Данные объективного обследования: кожные покровы бледные, пальпаторно кости не изменены, отмечается болезненность при пальпации правого бедра и ограничение активных и пассивных движений в правом коленном и тазобедренном суставе. На прямой и боковой рентгенограммах правого бедра отмечены деструктивные изменения дистального метадиафиза правой бедренной кости с образованием козырьков Кодмана.

Вопросы:

1 Ваш предположительный диагноз?

2 План дополнительных методов обследования?

3 План лечения?

Эталон ответов:

1 Предположительный диагноз – Саркома правой бедренной кости.

2 Дополнительные методы обследования: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ правого бедра.

3 План лечения: курсы ПХТ, хирургическое лечение.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больной Н,, 19 лет, направлен в онкологический диспансер с предварительным диагнозом саркома Юинга правой бедренной кости. Жалобы на боли в правой ноге, усиливающиеся при ходьбе, лихорадку и подъем температуры до 38ºС.

Данные объективного обследования: гиперемия кожи в средней трети правого бедра. При пальпации - припухлость и уплотнение тканей. Движения ограничены. Паховые лимфоузлы не пальпируются.

На рентгенограммах правого бедра - расширение костномозгового канала с деструкцией кости и надкостницы в средней трети на протяжении 10см с распространением опухоли на прилежащие мягкие ткани.

На компьютерной томограмме органов грудной клетки – множественные метастазы в легкие. При лабораторном обследовании – лейкоциты – 11,2 тыс., СОЭ 53 мм/час. Уровень щелочной фосфатазы – 420 Ед/л.

Данные гистологического исследования биоптата опухоли – саркома Юинга с низкой дифференцировкой клеток.

Вопросы:

1 Какова стадия заболевания?

2 Какова тактика лечения больного?

Эталон ответов:

1 Стадия заболевания IVа T2N0M1а.

2 План лечения: предоперационная полихимиотерапия, лучевая терапия на первичный очаг и легочную ткань, операция на первичной опухоли, послеоперационная полихимиотерапия.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

У больного Н., 20 лет, при обследовании в онкологическом диспансере установлена ангиосаркома левого плеча. По данным обследования опухоль размером 8см в наибольшем измерении, низкой степени дифференцировки, инфильтрирует поверхностную фасцию. Метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы не определяются.

Вопросы:

1 По какому принципу стадируются саркомы мягких тканей?

2 Какова стадия заболевания?

3 Какова тактика лечения больного?

Эталон ответов:

1 При стадировании сарком мягких тканей учитываются размер опухоли, степень ее злокачественности и ее расположение (над или под поверхностной фасцией), а также наличие/отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

2 Стадия заболевания III T2bN0M0.

3 Лечение комбинированное: предоперационное облучение с последующим оперативным лечением (удаление вместе с опухолью места предшествующей биопсии) или радиохирургический метод.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больной Л., 52 лет, направлен в онкологический диспансер с жалобами на боли в области левой лопатки, которые впервые заметил около месяца назад. Появление болей связывает с травмой. За последнее время боли усилились.

Данные объективного обследования: обычного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. При пальпации в области левой лопатки определяется плотная несмещаемая опухоль без четких границ диаметром около 8см, несколько болезненная. В левой подмышечной области увеличенных лимфоузлов не выявлено.

При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии: в левой лопатке имеется очаг деструкции остеолитического характера размерами 7,5см с нечеткими контурами. Имеются участки обызвествления в проекции очага деструкции. Опухоль врастает в мягкие ткани. На фоне мягкотканой тени также выявляются очаги обызвествления. Метастазов в легкие не выявлено.

Данные остеосцинтиграфии: отмечается высокий уровень накопления изотопа в проекции опухоли левой лопатки. «Прыгающих» и отдаленных метастазов в кости не выявлено.

Данные гистологического исследования биоптата опухоли: хондросаркома низкой степени злокачественности.

Вопросы:

1 По какому принципу стадируются саркомы костей?

2 Какова стадия заболевания?

3 Составьте план лечения больного.

Эталон ответов:

1 При стадировании сарком костей учитываются размер опухоли, степень ее злокачественности, а также наличие/отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

2 Стадия заболевания Ia T1N0M0.

3 Лечение хирургическое.

 

ЗАНЯТИЕ 37.

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

К терапевту в поликлинику обратился мужчина 57 лет с жалобами на наличие опухоли в области мягких тканей верхней трети правого плеча, которую обнаружил самостоятельно 2 месяца тому назад. За это время роста опухоли не отмечает. Травму плеча отрицает.

Данные объективного обследования: больной удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. Пульс - 80 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное с единичными рассеянными сухими хрипами. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Локальный статус: В верхней трети правого плеча в толще дельтовидной мышцы пальпируется опухоль, размером 3х3 см без четких границ, подвижность ограничена, костной плотности. Кожа не изменена. В подмышечной области справа пальпируется лимфатический узел, размером 1х1,5 см тугоэластической консистенции, подвижный, безболезненный. Надключичные и шейные лимфоузлы с обеих сторон не пальпируются.

Вопросы:

1 Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2 Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3 Назначьте план дополнительных методов обследования.

4 Составьте план лечения больного.

5 Прогноз трудоспособности больного?

6 Обозначьте режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1 Диагноз – подозрение на саркому мягких тканей правого плеча, клиническая группа Iа.

2 Дифференциальная диагностика – саркома мягких тканей, доброкачественная опухоль мягких тканей.

3 Инцизионная биопсия опухоли, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и правого плеча, УЗИ правого плеча и брюшной полости, КТ или МРТ, морфологическое исследование.

4 План лечения – хирургическое лечение. В дальнейшем в зависимости от морфологического типа опухоли возможна лучевая терапия, химиотерапия.

5 Прогноз – сомнителен.

6 Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год с обязательным КТ.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Больной П., 49 лет, обратился на прием к хирургу с жалобами на наличие опухоли в области средней трети левого бедра, отечность левой голени и стопы к концу дня, периодические боли в зоне опухоли. Считает себя больным на протяжении 6 месяцев, когда сам обнаружил небольшое уплотнение в области левого бедра. За последний месяц отмечает усиленный рост образования, появление отечности голени и стопы. Травму отрицает.

Данные объективного обследования: Пациент правильного телосложения. Питание повышено. Кожные покровы обычной окраски. Пульс - 78 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Локальный статус: В средней трети левого бедра на медиальной поверхности с переходом на заднюю, пальпируется опухоль размером 15х12 см, веретенообразной формы, плотная, подвижность значительно ограничена, болезненная. Кожа над ней не изменена. В левой паховой области пальпируются лимфатические узлы, размером до 1,5х2,0 см, эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии с обеих сторон сохраняется. Имеется отек стопы и голени слева.

Вопросы:

1 Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2 Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3 Назначьте план дополнительных методов обследования.

4 Составьте план лечения больного.

5 Прогноз трудоспособности больного?

6 Обозначьте режим диспансерного наблюдения.

Эталон ответов:

1 Диагноз – подозрение на саркому мягких тканей левого бедра, клиническая группа Iа.

2 Дифференциальная диагностика – саркома мягких тканей, доброкачественная опухоль мягких тканей.

3 План дополнительного обследования - инцизионная биопсия опухоли, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и правого бедра, УЗИ правого бедра, забрюшинных лимфоузлов и брюшной полости, КТ или МРТ, морфологическое исследование.

4 План лечения – предоперационная лучевая терапия, химиотерапия, при резектабельности - хирургическое лечение.

5 Прогноз – сомнителен.

6 Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год с обязательным КТ.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

На прием к травматологу поликлиники обратилась студентка Ж., 19 лет с жалобами на наличие уплотнения в верхней трети левого бедра, периодическую боль в этой области, особенно после продолжительной физической нагрузки. Считает себя больной на протяжении 3 месяцев. Во время игры была травмирована. По поводу ушиба мягких тканей левого бедра получала консервативное лечение, включая физиотерапевтические процедуры, с эффектом. Однако в последний месяц уплотнение стало увеличиваться, появилась утомляемость, немотивированная слабость, из-за чего вынуждена была ограничить занятия спортом. Занимается баскетболом на протяжении 7 лет. Вредных привычек не имеет.

Данные объективного обследования: Пациентка удовлетворительного питания. Кожные покровы бледного цвета. Пульс - 80 ударов в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

При осмотре нижних конечностей обращает внимание наличие асимметрии левого бедра, окружность которого в верхней трети больше окружности правого бедра на 5см. В толще мягких тканей на медиальной поверхности нечетко определяется уплотнение, размером 8х5 см, резко болезненное в локальной точке. Пальпация костей таза и осевая нагрузка на позвоночник безболезненны. В паховых областях имеются лимфоузлы, размером до 1х0,7 см, эластичной консистенции, подвижные. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии с обеих сторон сохранена.

Вопросы:

1 Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2 Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3 Назначьте план дополнительных методов обследования.

4 Составьте план лечения больной.

5 Прогноз трудоспособности больной?

Эталон ответов:

1 Диагноз – подозрение на саркому мягких тканей левого бедра, клиническая группа Iа.

2 Дифференциальная диагностика – саркома мягких тканей, доброкачественная опухоль мягких тканей.

3 Дополнительное обследование - инцизионная биопсия опухоли, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и правого бедра, УЗИ правого бедра, забрюшинных лимфоузлов и органов брюшной полости, КТ или МРТ, морфологическое исследование.

4 План лечения – хирургическое лечение, послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия.

5 Прогноз – неблагоприятный.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Девочка 12 лет поступила в педиатрический стационар с жалобами на слабость, боли в левом плече, усиливающиеся ночью. Боли появились после травмы, и не стихают в течении месяца.

Данные объективного обследования: кожные покровы бледные, при пальпации отмечается болезненность и новообразование без четких границ в области средней трети левого плеча, ограничение активных и пассивных движений в левом плечевом суставе.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги.

Вопросы:

1 Ваш предположительный диагноз?

2 План дополнительных методов обследования?

3 План лечения?

Эталон ответов:

1 Предположительный диагноз – Саркома мягких тканей левого плеча;

2 Дополнительные методы обследования: УЗИ мягких тканей левого бедра, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, МРТ левого плеча;

3 План лечения: Хирургическое лечение с исследованием края резекции опухоли, лучевая терапия, курсы ПХТ при низкой степени злокачественности опухоли.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК--8, ПК-10, ПК-11

Пациентка 29 лет обратилась к онкологу с жалобами на наличие опухоли левого бедра. Неприятных ощущений и болей не отмечает.

Данные объективного обследования: пониженного питания, кожные покровы чистые. Ассиметрии правого и левого бедер не отмечается. При пальпации в медиальной части средней трети левого бедра определяется глубоко залегающий одиночный опухолевый узел размером 4,5см, округлой формы с четкими границами, ограниченно смещаемый только в поперечном направлении. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

По данным компьютерной томографии опухоль расположена выше поверхностной фасции. Имеются множественные метастазы в легкие.

Данные гистологического исследования биоптата: высокодифференцированная фиброзная гистиоцитома.

Вопросы:

1 Какова стадия заболевания?

2 Какая клиническая группа?

3 Составьте план лечения больной.

Эталон ответов:

1 Стадия заболевания Ia T1aN0M0.

2 Клиническая группа II.

3 План лечения: радикальное хирургическое вмешательство.

 

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗАНЯТИЕ 38.