Организация онкологической службы. Статистика и эпидемиология.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 1

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

При профилактическом осмотре у женщины в левой молочной железе обнаружена опухоль. В онкологическом диспансере после уточняющей диагностики был выставлен диагноз: рак левой молочной железы стадия IIб T2N1M0.

Вопросы:

1. Каковы цели профилактических осмотров населения?

2. Что характеризуют критерий ″T″, критерий ″N″ и критерий ″M″ в международной TNM классификации злокачественных опухолей?

3. В каком возрасте целесообразно проводить женщинам маммографическое исследование в качестве скринингового метода диагностики рака молочной железы?

4. Что должно стать результатом скрининговых программ в онкологии?

Эталон ответов:

1. Выявление больных с предопухолевой патологией и ранними формами злокачественных опухолей.

2. В международной TNM классификации злокачественных опухолей критерий «T» характеризует размер первичной опухоли, критерий «N» - состояние лимфоузлов, критерий «М» - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

3. В качестве скринингового метода маммографию целесообразно использовать женщинам в возрасте после 40 лет.

4. Результатом любой скрининговой программы в онкологии должно стать повышение качества ранней диагностики онкологических заболеваний и снижение смертности от рака.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 2

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

На прием к онкологу пришел мужчина с жалобами на плотную неподвижную опухоль в области грудины. Онколог заподозрил у больного костную саркому.

Вопросы:

1. К какой клинической группе относится этот больной?

2. За какой срок необходимо поставить диагноз?

Эталон ответов:

1. Больной относится к клинической группе Iа (больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное).

2. Диагноз больным этой клинической группы нужно поставить за 10 дней.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 3

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного во время обследования установлен неоперабельный рак желудка с множественными метастазами в печень. Состояние больного тяжелое.

Вопросы:

1. К какой клинической группе относится больной?

2. Какому лечению подлежат онкологические больные этой клинической группы, и кто его осуществляет?

3. Какая учетная документация должна быть заполнена на больного?

Эталон ответов:

1. Больной относится к IV клинической группе (больные с запущенной формой заболевания).

2. Подлежит паллиативному или симптоматическому лечению, которое осуществляют врачи общей лечебной сети.

3. На больного должно быть оформлено: а) извещение о случае с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования и б) протокол запущенности на случай выявления запущенной формы злокачественного новообразования.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 4

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного с инфарктом миокарда в терапевтическом стационаре при рентгеноскопии диагностирован рак желудка. Радикальная операция невозможна из-за тяжелой сердечной патологии.

Вопросы:

1. К какой клинической группе относится больной?

2. Какая учетная документация должна быть заполнена на больного?

Эталон ответов:

1. Больной относится к IV клинической группе (больные с запущенной формой заболевания).

2. Подлежит паллиативному или симптоматическому лечению, которое осуществляют врачи общей лечебной сети.

3. На больного должно быть оформлено: а) извещение о случае с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования и б) протокол запущенности на случай выявления запущенной формы злокачественного новообразования.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 5

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больной год назад перенес правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака слепой кишки. Явился на контрольный осмотр.

Вопросы:

1. К какой клинической группе относится больной?

2. Какова цель контрольного обследования при диспансерном наблюдении за больными этой клинической группы?

3. К какой клинической группе отнести больного при выявлении у него местного рецидива заболевания?

Эталон ответов:

1. Радикально пролеченный по поводу рака больной относится к III клинической группе (практически здоровые люди, излеченные от рака).

2. Целью контрольного обследования пролеченного онкологического больного является своевременное выявление рецидива и метастазов рака.

3. При обнаружении у больного местного рецидива он переводится во II клиническую группу (подлежащие специальному лечению).

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 6

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного во время эндоскопического обследования обнаружен и удален одиночный полип желудка.

Вопросы:

1. К какой клинической группе относится больной?

2. Какова цель диспансерного наблюдения за больными этой клинической группы?

3. Каков режим диспансерного наблюдения за больным и кто его осуществляет?

Эталон ответов:

1. Больной относится к клинической группе Iб (больные с предопухолевыми заболеваниями).

2. Цель диспансерного наблюдения за больными с предопухолевой патологией – своевременное выявление рецидива заболевания.

3. Режим диспансерного обследования больных клинической группы Iб – два раза в год. Диспансерное наблюдение за больными с полипами желудка осуществляет врач-гастроэнтеролог, при его отсутствии – врач-терапевт.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 7

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Женщина 28 лет, нерожавшая, направлена из регистратуры на осмотр в смотровой кабинет поликлиники. При цитологическом исследовании соскоба с шейки матки выявлена дисплазия 3 степени.

Вопросы:

1. Принадлежит ли больная к группе риска развития рака шейки матки?

2. Какая документация заполняется на больного с предопухолевой патологией, и у какого специалиста будет находиться под диспансерным наблюдением эта больная?

3. В течение скольких лет после излечения должна находиться под диспансерным наблюдением эта больная?

Эталон ответов:

1. Больная с облигатным предраком шейки матки, относится к клинической группе Iб.

2. На больных с предопухолевой патологией, также как и на больных злокачественными новообразованиями, заполняется контрольная карта по форме №30-6/у (учетная форма диспансерных больных), пациентка должна быть направлена к гинекологу женской консультации, где и будет находиться под диспансерным наблюдением.

3. Лица, излеченные от предраковых заболеваний, находятся под диспансерным наблюдением в течение 2-х лет для выявления возможного рецидива заболевания.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 8.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Этапы: а) участковый врач заподозрил у больного рак, б) после уточняющей диагностики в онкологическом диспансере диагноз рака подтвердился, в) больной был госпитализирован в стационар, где ему была выполнена радикальная операция.

Вопросы:

1. Как изменилась на этапах клиническая группа больного?

2. Какую документацию должен заполнить каждый из врачей?

Эталон ответов:

1. На первом этапе у больного была клиническая группа Ia (подозрение на рак), на следующем этапе – клиническая группа II (подлежащий специальному лечению), затем – клиническая группа III (излеченные от рака).

2. Участковым врачом все полученные при обследовании пациента данные заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного; при установлении врачом-онкологом диагноза рака заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» и заводится «Контрольная карта диспансерного наблюдения»; при выписке из госпитального отделения врачом заполняется «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием», где содержатся сведения о проведенном больному лечении, которые в последующем вносятся в «Контрольную карту диспансерного наблюдения».

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 9.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больной в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Операция не показана.

Вопросы:

1. У врача какой специальности должен состоять на диспансерном учете больной?

2. Какова периодичность осмотров и объем обследования?

Эталон ответов:

1. Больной должен состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога, а при его отсутствии – у участкового терапевта.

2. Периодичность обследования – каждые 6 месяцев. В объем обследования включаются: общее клиническое обследование, общий и биохимические показатели крови, динамика массы тела, эндоскопическое исследование, ректальное исследование, гинекологическое исследование, 1 раз в год – рентгенологическое исследование желудка.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 10.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Женщина 35 лет проходит лечение у терапевта по поводу обострения хронического бронхита. Терапевт направил больную в смотровой кабинет.

Вопросы:

1. Какой осмотр будет произведен пациентке в смотровом кабинете?

Эталон ответов:

1. Осмотр кожи, периферических лимфоузлов, щитовидной железы, осмотр и пальпация молочных желез, живота, наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 11.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больной К, 58 лет явился к районному онкологу на диспансерный осмотр с диагнозом: Рак прямой кишки ст II T2N0M0, после хирургического лечения.

Вопросы:

1. При диспансерном наблюдении за онкологическими больными основным документом является?

Эталон ответов:

1. амбулаторная карта (ф.025/у); контрольная карта диспансерного наблюдения (ф.030-6/у); выписка из истории болезни.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 12.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Работая районным онкологом вы ведете учет онкологических больных.

Вопросы:

1. На основании чего ведется учет онкологических больных?

Эталон ответов:

1. Карты стационарного больного (ф.003/у); карты амбулаторного больного (ф.025/у); паспорта больного; выписки из онкологического диспансера.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 13.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 58 лет без специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной патологии.

Вопросы:

1. Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач?

3. На какие дополнительные исследования он должен её направить?

Эталон ответов:

1. Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр молочных желёз и регионарных лимфатических узлов.

2. В случае отсутствия признаков поражения молочных желёз пациентку необходимо направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения признаков патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу либо к онкологу.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 14.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

На вскрытии у больного, погибшего от инфаркта миокарда, обнаружен рак желудка, II стадия.

Вопросы:

1.Какую учётную форму следует заполнить?

Эталон ответов:

1 Заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» с подчёркиванием графы «Учтён посмертно».

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 15.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

При гастроскопии у больного обнаружена каллезная язва желудка.

1.К какой клинической группе Вы его отнесёте?

2.Какая учётная форма заполняется?

3.Кто осуществляет диспансерное наблюдение за больным?

Эталон ответов:

1 Клиническая группа Iб

2 Заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения», форма №30.

3 Диспансеризацию осуществляет хирург по месту жительства.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 16.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

На осмотре выявлен больной с жалобами на постоянные боли в подложечной области, потерю аппетита, быстро нарастающее похудание и слабость. При рентгеноскопии обнаружен обширный рак тела желудка. Слева в прескаленной области пальпируется безболезненный плотный несмещаемый бугристый узел.

Вопросы:

1 Поставьте стадию заболевания, клиническую группу.

2 Какие учётные формы следует заполнить?

3 Какое организационное мероприятие проводится?

Эталон ответов:

1 Рак желудка IV стадии. Клиническая группа IV.

2 Заполняют «Извещение» и «Протокол запущенности на случай выявления запущенной формы злокачественного новообразования» с направлением этих документов в онкологический диспансер.

3 Обсуждают причину запущенности на врачебной конференции.

ЗАНЯТИЕ 2.

БИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА. ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У пациентки 24 лет диагностирована доброкачественная опухоль молочной железы: фиброаденома.

Вопросы:

1. Какой характер роста присущ доброкачественной опухоли?

2. Чем характеризуются злокачественные опухоли?

Эталон ответов:

1. Для доброкачественных опухолей характерен экспансивный (или раздвигающий) рост, наличие капсулы, четкие границы, медленный темп роста, отсутствие метастазов.

2.Для злокачественных опухолей типичны: инфильтративный рост, отсутствие капсулы, отсутствие четких границ, распад, бурное метастазирование, быстрый прогрессивный рост.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

На мебельной фабрики участились случаи заболеваемости раком.

Вопросы:

1.Рак какой локализации преобладает в данном случае и почему?

2.Какой вид диспансеризации нужно провести?

3.Какая профилактика должна быть проведена на фабрике?

Эталон ответов:

1.Преобладает рак кожи, так как существует профессиональный контакт кожи с химическими канцерогенами.

2.Необходимо провести осмотр кожных покровов, выявить предопухолевые заболевания, провести их лечение.

3.Меры профилактики: работа в перчатках для предупреждения попадания на кожу химических канцерогенов

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больная раком сигмовидной кишки жалуется на слабость, быструю утомляемость, периодическое повышение температуры до 38ºС, чередование поносов и запоров, появление крови после акта дефекации, наличие опухоли в левой подвздошной области.

Вопросы:

1. Каковы основные принципы диагностики опухолей?

2. Опишите на данном примере, какие клинические феномены являются патогенетической основой наиболее ярких симптомов рака различных органов?

Эталон ответов:

1. Основные принципы диагностики опухолей: а) комплексность обследования, подразумевающая применение всех необходимых методов исследования, направленных на выявление первичного опухолевого очага, зон регионарного и отдаленного метастазирования, б) обязательное морфологическое подтверждение диагноза.

2. Существует пять клинических феноменов: феномен обтурации, феномен деструкции, феномен компрессии, феномен интоксикации, феномен опухолевидного образования.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного диагностирован базальноклеточный рак кожи правой височной области.

Вопросы:

1.Какой тип роста характерен для этой опухоли?

2.Какой особенностью обладают местно-деструирующие опухоли?

3.Какие еще опухоли относят к типу местно-деструирующих опухолей?

Эталон ответов:

1.Инфильтративный рост, обуславливающий возможность развития рецидива заболевания.

2.Такие опухоли не обладают способностью к метастазированию.

3.Плеоморфная аденома слюнной железы, десмоидные фибромы.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больной диагностирован рак молочной железы стадии IIb N2N1M0.

Вопросы:

1.Каковы принципы построения клинического диагноза злокачественного новообразования?

2. Что означают символы T, N, M?

Эталон ответов:

1.Клинический диагноз строится на основе международной классификации злокачественных новообразований по стадиям (TNM).

2.Символ «Т» означает размер и местное распространение первичной опухоли, символ «N» - отсутствие или наличие метастатического поражения лимфоузлов, символ «М» - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась.

При осмотре: в верхне-наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корки», и пальпируется узловое образование 4х5 см, слабо подвижное. В правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области - единичный плотный лимфатический узел. При морфологическом исследовании биоптата – умеренно дифференцированный протоковый рак.

Вопросы:

1.Какова стадия опухолевого процесса?

2.Объясните формирование стадии на данном примере.

3.Возможно ли в данной стадии радикальное лечение?

Эталон ответов:

1.Рак молочной железы стадия Т4 N2 М 1.

2.Т4 – опухоль любого размера с распространением на кожу, N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированные друг с другом (конгломерат), М1 – поражение не регионарных, а отдаленных (надключичных лимфоузлов)

3.При такой стадии опухолевого процесса лечение будет паллиативным, а не радикальным, т.к. излечение невозможно.

ЗАНЯТИЕ 3.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОНКОЛОГИИ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Пациент В., 67 лет после резекции желудка по поводу рака через 6 месяцев пришел на прием к онкологу для диспансерного наблюдения.

Вопросы:

1. Какие обследования он должен пройти и для чего?

2. Как часто он должен обследоваться в дальнейшем?

Эталон ответов:

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для раннего выявления рецидива и метастазов.

2. В первый год после проведенного лечения – обследования каждые 3 месяца, 2 год- 1 раз в 6 месяцев, с 3 года и пожизненно – 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 52 лет без специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной патологии.

Вопросы:

1.Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач?

2.На какие дополнительные исследования он должен её направить?

Эталон ответов:

1.Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и направить их на цитологическое исследование; необходимо произвести осмотр молочных желёз и регионарных лимфатических узлов.

2.В случае отсутствия признаков поражения молочных желёз пациентку необходимо направить на скрининговую маммографию. В случае обнаружения признаков патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу либо к онкологу.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

К хирургу обратилась женщина 47 лет с жалобами на увеличение подмышечных лимфатических узлов справа. При осмотре в правой аксиллярной области обнаружены единичные плотные лимфатические узлы с ограниченной подвижностью, размером до 1-1,5 см, не спаянные между собой. При физикальном осмотре узловые образования в молочных железах не определяются. Соски, ареолы не изменены. Другие группы регионарных лимфатических узлов не увеличены. Признаков воспаления в правой молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографическое исследование, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно выраженной двусторонней фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые образования в ткани молочных желёз не обнаружены. Пациентке было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.

Вопросы:

1.Правильная ли тактика выбрана хирургом?

2.Какие дополнительные исследования вы порекомендуете?

3.Какие онкологические заболевания могут проявляться поражением аксиллярных лимфатических узлов?

Эталон ответов:

1.Тактика неверна.

2.Необходимо провести дополнительные исследования: УЗИ регионарных лимфатических узлов;

3.осмотр кожи правой верхней конечности, груди, живота, спины (для исключения меланомы кожи, рака кожи); рентгенографию органов грудной клетки для исключения рака легких; пункцию пораженных лимфатических узлов с последующим цитологическим исследованием пунктата. В случае неинформативности пункции — биопсию пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием полученного материала.

4.Поражением аксиллярных лимфатических узлов могут проявляться следующие заболевания: РМЖ; неэпителиальные опухоли молочной железы; меланома кожи передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; плоскоклеточный рак кожи передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности; лимфопролиферативные заболевания; рак лёгких; опухоли мягких тканей передней грудной и брюшной стенок, спины, правой верхней конечности.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

На профилактическом осмотре в поликлинике по месту жительства у двух больных обнаружены изменения на красной кайме нижней губы, заподозрен рак нижней губы. После обследования диагноз был подтвержден, при этом у одного больного установлена I стадия заболевания, у второго IIIстадия.

Вопросы:

1 Какое исследование позволило установить диагноз?

2 Определите клиническую группу у каждого больного.

3 Какие учетные формы документов необходимо заполнить?

4 В какое учреждение необходимо направить данных больных на лечение?

Эталон ответов:

1 Диагноз подтверждается морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

2 В данном случае оба больных относятся ко IIклинической группе диспансерного наблюдения, подлежащих радикальному лечению.

3 На больного с I стадией заболевания заполняется «Извещение», на больного с III стадией – «Извещение» и «Протокол».

4 На лечение больные направляется в онкологический диспансер.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

В клинику поступила больная 60 лет. Из анамнеза выяснено, что 6 мес тому назад появились слабость, недомогание.

Затем стали беспокоить тяжесть и распирание в эпигастральной области, усугубляющиеся при приёме пищи. В день поступления: живот увеличен в размерах, пальпация его затруднена. При обследовании обнаружен асцит.

Вопросы:

1 Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

Эталон ответов:

1.Лапарацентез с последующим гинекологическим исследованием. Рентгенография органов грудной клетки. Ирригоскопия, фиброгастроскопия. Цитологическое исследование асцитической жидкости и аспирата из полости матки. Лапароскопия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больная И., 65 лет, обратилась к терапевту с клиникой ОРВИ. Десять лет состоит на учете у гастроэнтеролога, по поводу хронического атрофического гастрита. При осмотре обнаружен пакет лимфатических узлов в левой надключичной области. Других изменений при пальпации, аускультации не определяется.

Вопросы:

1. Ваш план обследования.

Эталон ответов:

1. План обследования: цитологическое исследование пунктата лимфатических узлов надключичной области, эндоскопическое исследование желудка, гинекологическое исследование, рентгеноскопия грудной клетки, общий анализ крови и мочи, УЗИ органов живота, забрюшинного пространства, щитовидной железы, молочных желез.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 7.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного раком толстой кишки 3 стадии ранее проведено оперативное лечение в объеме правосторонней гемиколэктомии. Через 6 лет после оперативного лечения диагностированы множественные метастазы в печень. Проведена химиотерапия, но без эффекта.

Вопросы:

1.Какие дополнительные исследования вы порекомендуете?

2.Какой метод лечения возможен в данном случае?

Эталон ответов:

1.Молекулярная диагностика маркеров, связанных с лечением: анализ клеток опухоли на наличие мутаций в генахKRAS.

2.При отсутствии мутаций в гене KRAS возможна таргетная терапия препаратамицетуксимаб или панитумумаб.

ЗАНЯТИЕ 4.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 1.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больной с III стадией рака молочной железы лечение было начато с курсов полихимиотерапии.

Вопросы:

1. Каковы основные цели неоадьювантной химиотерапии?

2. Каковы критерии оценки эффективности химиотерапии?

Эталон ответов:

1. Цель неоадьювантной химиотерапии – уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфоузлах, определение чувствительности опухоли к химиотерапии, сокращение объема радикальной операции.

2. Эффективность химиотерапии оценивается по ответу опухоли: а) полная регрессия опухоли, б) частичная регрессия - уменьшение имеющихся опухолевых очагов на 50% и более, в) стабилизация опухолевого процесса – уменьшение менее, чем на 50% имеющихся опухолевых очагов или их увеличение не более чем на 25%, г) прогрессирование заболевания – появление новых опухолевых очагов или увеличение старых на 25% и более.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 2.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больной П., 52 лет, предъявляет жалобы на першение, боли при глотании в течение длительного времени. При осмотре выявлены увеличенные шейные лимфоузлы. Произведена фиброларингоскопия: слизистая задней стенки глотки инфильтрирована, имеется изъязвление, при инструментальной пальпации кровоточит. Произведена биопсия. Установлен диагноз: рак гортаноглотки. Планируется комбинированное лечение: операция и лучевая терапия.

Вопросы:

1. В чем заключаются принципы лучевой терапии?

Эталон ответов:

1. Лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей используется как самостоятельный метод, а также в комбинации с хирургическим методом и лекарственной терапией (химио- и иммунотерапией). Основная цель радикальной лучевой терапии — достижение полной эрадикации опухолевых клеток. Задачами короткого интенсивного курса предоперационной лучевой терапии является снижение жизнеспособности опухолевых клеток.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 3.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного 47 лет, длительное время работавшего с радиоактивными веществами, на коже тыльной поверхности правой кисти появилось образование размером 1,5 см с мокнущей поверхностью и инфильтрацией подлежащих тканей, отёком и гиперемией вокруг. Обратился к врачу в поликлинику, где назначена противовоспалительная терапия местного и общего характера, что привело к регрессу новообразования и формированию струпа.

Вопросы:

1 Правильно ли выбран метод лечения?

2 Что необходимо выполнить больному для выбора правильной тактики лечения?

3 Какова дальнейшая тактика?

Эталон ответов:

1 Выбор тактики и метода лечения должен зависеть от результатов цитологического исследования мазков-отпечатков, которое не было выполнено.

2 Необходимо проведение цитологического исследования (соскоб с поверхности образования), при необходимости - его биопсия.

3 В случае обнаружения опухолевого роста необходимо хирургическое лечение. В случае его отсутствия - продолжение противовоспалительной терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 4.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больная Б., 53 лет. Семейный анамнез: рак молочной железы у матери. Менструации с 11 лет. Жалобы на увеличение в размерах левой молочной железы, покраснение кожи. Объективно: молочная железа увеличена в объеме, уплотнена, кожа над ней гиперемирована, имеет вид лимонной корки. По результатам дообследования (рентгенологическое исследование легких): метастазы в правом легком. Выставлен диагноз: Первичный отечно-инфильтративный рак левой молочной железы стадия IV T4N0M1 (метастазы в легкие). Больной планируется комбинированное лечение: неоадъювантная ПХТ, лучевая терапия, хирургическое лечение, адьювантная полихимиотерапия.

Вопросы:

1.Каковы основные цели неоадъювантной химиотерапии?

Эталон ответов:

1.Цел ь: уменьшить размеры первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфоузлах, определить чувствительности опухоли к химиотерапии, сократить объем радикальной операции.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 5.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

Больной Б., 36 лет. Жалуется на боли в животе, преимущественно в области поясницы, чаще возникающие ночью, отеки нижних конечностей.

Обследован гастроэнтерологом: патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости обнаружены увеличенные парааортальные лимфоузлы, спленомегалия. При РКТ органов малого таза: увеличенные подвздошные лимфоузлы. В анализе крови: СОЭ 35 мм/час, лимфопения. Выставлен диагноз: лимфогранулематоз. Больному начато лечение: проведено 3 цикла ПХТ.

Вопросы:

1.Каковы критерии оценки эффективности химиотерапии?

Эталон ответов:

1.Критерии ВОЗ для оценки эффективности химиотерапии: полная ремиссия (полная регрессия) – отсутствие всех признаков опухоли; частичная ремиссия (уменьшение опухоли более 50%); стабилизация (уменьшение менее чем на 50% или увеличение не более 25%); прогрессирование (увеличение более 25% или появление новых очагов)

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ Задача 6.

Компетенции: УК-1УК-2, ПК-1, ПК-2, ПК-4, ПК-5

У больного С., 55лет, диагностирован центральный плоскоклеточный высокодифференцированный рак лёгкого 3 стадии.

Вопросы:

1.Какое лечение следует назначить больному: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, комбинированное?

Эталон ответов:

1.В случае операбельности больных показано хирургическое лечение, т.к. высокодифференцированный рак лёгкого резистентен к лучевой и химиотерапии.

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

ЗАНЯТИЕ 5.

РАК ГУБЫ

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 1.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

Больной М., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на наличие язвы на красной кайме нижней губы.

Из анамнеза известно, что в течение 3-х лет на красной кайме нижней губы справа появлялись серовато-белого цвета корочки, на месте которых под влиянием травмы во время приема пищи возникала эрозия. После применения 5% метилурациловой мази наступило выздоровление. Однако через 3 месяца эрозия появилась вновь. Два месяца назад на месте эрозии появилась язва, которая постепенно увеличивалась в размере. Мазевое лечение оказалось без эффекта. Курит, алкоголь употребляет умеренно.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов — без особенностей.

На красной кайме нижней губы боковой трети справа язва до 1,5см в диаметре, края язвы вывернуты, возвышаются над уровнем красной каймы, плотные, валикообразные и неровные, дно покрыто серой корочкой. Основание язвы и вся окружность ее при пальпации плотные, безболезненные. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз, клиническая группа?

2. Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

3. Стадия заболевания по клинической и международной классификации?

4. Составьте план дополнительных методов обследования.

5. Составьте план лечения больного.

6. Прогноз трудоспособности больного?

7. Составьте план мероприятий по профилактике рака.

8. Обозначьте режим диспансерного наблюдения за больным.

Эталон ответов:

1. Диагноз – подозрение на рак нижней губы.

2. Дифференциальная диагностика – рак, эритроплакия, язва.

3. Стадия I T1N0M0.

4. Дополнительно: назначить УЗИ лимфоузлов шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, биопсия опухоли губы, цитологическое и морфологическое исследование.

5. План лечения: хирургическое или лучевое лечение (брахитерапия).

6. Прогноз благоприятный.

7. План мероприятий по профилактике рака: санпросвет работа о вреде курения, своевременная санация полости рта.

8. Режим диспансерного наблюдения: 1 год - 1 раз в 3 месяца, 2 год – каждые 6 месяцев, далее и пожизненно – 1 раз в год.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА 2.

Компетенции: УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2, ПК-5, ПК-6, ПК-10, ПК-11

 

Через 2 года после оперативного лечения рака нижней губы стадии I T1N0M0 у пациентки В., 56 лет, появились плотные лимфатические узлы в подчелюстной области слева.

Данные объективного обследования: общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения. Пульс - 70 ударов в 1 минуту. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Локальный статус: На нижней губе окрепший послеоперационный рубец. Очаговых образований и изъязвлений в области рубца нет. При пальпации в подчелюстной области слева определяются два плотных, округлых лимфоузла спаянных между собой и с окружающими тканями до 4,5см в диаметре. Остальные группы лимфоузлов без видимых изменений.

Вопросы:

1.Ваш п