Модифицированная классификация желудочковых аритмий по Лауну и вольфу (1975)

Этиология аритмий

Нарушения ритма не являются самостоятельной нозологической формой, а представляют собой синдром или осложнение различной патологии.

Выделяют два круга заболеваний, которые могут привести к развитию нарушений ритма:

I. Заболевания с поражением сердца:

1. ИБС, включая острый инфаркт миокарда;

2. Миокардиты, перикардиты;

3. Приобретённые и врождённые пороки сердца;

4. Идиопатические кардиомиопатии;

5. Дистрофии миокарда;

6. Нейро-циркуляторная дистония;

II. Заболевания, протекающие без поражения миокарда. Нарушения ритма появляются в результате:

1. Интоксикаций (алкогольная, дигиталисная и т.д.);

2. Электролитного дисбаланса (гипокалийемия, гипомагнийемия);

3. Рефлекторного генеза – развитие висцеро-кардиальных рефлексов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, диафрагмальная грыжа и т.д.), патологии бронхолегочного аппарата (пневмония, хронический бронхит и т.д.), патологии центральной нервной системы (травмы, инсульты и т.д.).

Поскольку нарушения ритма являются следствием основного заболевания, то действия врача всегда должны быть направлены на причину - лечение основного заболевания, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция электролитного дисбаланса.

Показания к назначению антиаритмических препаратов:

1. Клинически тяжёлые аритмии;

2. Субъективно тяжёлые аритмии;

3. Фибрилляция желудочков.

К клинически тяжёлым нарушениям ритма относят: мерцательную аритмию, трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, экстрасистолию высоких градаций по Лауну –Вольфу (3-5 градации). Клинически нетяжёлые нарушения ритма, но протекающие с выраженными субъективными жалобами (субъективно тяжёлые аритмии), значительно снижающие «качество жизни» пациентов и сопровождающиеся чувством страха смерти, также требуют назначения антиаритмической терапии. Пожизненная антиаритмическая терапия показана больным с фибрилляцией желудочков в анамнезе, поскольку в данном случае высока вероятность повторной фибрилляции.

Врачу необходимо учитывать более тяжёлый прогноз в плане возможного развития фибрилляции желудочков при наличии желудочковой экстрасистолии в сравнении с суправентрикулярной экстрасистолией. Учитывая серьёзный прогноз жизни у больных с желудочковыми нарушениями ритма, результаты клинических научных исследований легли в основу классификации с выделением градаций желудочковых аритмий. Клиническое значение данной классификации велико – с увеличением градации возрастает риск развития фибрилляции желудочков. К высоким градациям относят 3 – 5 градации.

 

 

МОДИФИЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ПО ЛАУНУ И ВОЛЬФУ (1975)

 

Градации	Экстрасистолия
	Нет экстрасистол
	«Редкие» экстрасистолы: - менее 5 экстрасистол в 1 мин - аускультативно - реже, чем 1 экстрасистола: 10 норм. комплексов по ЭКГ - менее 30 монотопных экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ - менее и равно 1 экстрасистолы в 1 мин. при ВЭМ
	«Частые» экстрасистолы: - более 5 экстрасистол в 1 мин. - соотношение чаще, чем 1:10 по данным ЭКГ - более 30 экстрасистол за 1ч СМТ ЭКГ - 2 и более экстрасистол в 1 мин при ВЭМ
3а	Многофокусные экстрасистолы
3б	Бигемения
4а	Парные желудочковые экстрасистолы
4б	Желудочковая пароксизмальная тахикардия (подряд 3 и более экстрасистолы с частотой > 100 в мин.
	Ранние экстрасистолы (типа R/T)
СМТ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ ВЭМ – велоэргометрия

 

Таблица 1. Механизмы аритмогенеза (по Waldo A.L., Wit A.L., 1993)

I. Нормальное и ненормальное возникновение импульсов

1. Автоматизм

А – Нормальный автоматизм:

1. Спонтанные аритмии, исходящие из синусового узла

2. Эктопические спонтанные ритмы

Б. Ненормальный механизм автоматизма

2. Триггерные ритмы:

1. Ранние следовые деполяризации (РСД)

2. Поздние следовые деполяризации (ПСД)

II. Ненормальное проведение импульсов

1. Блокада проведения

2. Однонаправленная блокада и ре-ентри (reentry)

3. Рефлексия (отражение)

III. Одновременное нарушение генерации и проведения импульса

1. Парасистолия

2. Блокада 4-й фазы деполяризации

Автоматизм. В норме клетки водителя ритма сердца способны во время диастолы находиться в состоянии медленной спонтанной деполяризации (фаза 4). Сердечный ритм, инициируемый ими, называют автоматическим. Доминирующий водитель ритма сердца расположен в синусовом узле. У взрослых людей он инициирует импульсы с частотой 60 – 100 в минуту. Три фактора определяют изменение частоты импульсов: максимальный потенциал в диастолу, пороговая величина потенциала, скорость и наклон фазы деполяризации. К спонтанным аритмиям, исходящим из синусового узла, относят синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию.

Клетки, способные к автоматизму и расположенные вне синусового узла, называются эктопическими водителями ритма. У взрослых нормальная скорость инициации импульсов этими эктопическими водителями ритма составляет 40-60 в минуту в АВ соединении (АВ узле и пучке Гиса) и 20-40 в минуту в ветвях пучка Гиса. Возникновение эктопических ритмов можно объяснить следующими обстоятельствами: 1) когда синусовый узел инициирует очень низкую частоту сердечных сокращений (ЧСС), роль водителя ритма сердца начинает брать на себя более низко расположенный эктопический центр. При этом ЧСС из этого ранее латентного водителя ритма может увеличиваться под влиянием повышенной симпатической активности; 2) собственная частота импульсации из эктопического центра увеличивается выше частоты импульсации синусового узла; 3) импульс из нормального синусового узла преграждён блокадой, но при этом функционирует эктопический водитель ритма.

Автоматические эктопические тахиаритмии встречаются не очень часто (менее 10% всех тахиаритмий). Чаще наблюдается механизм аномального ускорения активности в фазу 4 в предсердиях, АВ соединении или желудочках. Автоматические тахиартмии, как и синусовые, часто демонстрируют «разогрев» и «охлаждение» - ступенчатое нарастание ЧСС при развитии тахикардии и постепенное снижение ЧСС при стихании аритмии.

Причиной возникновения автоматических тахиаритмий чаще всего служат нарушения метаболизма при острой ишемии миокарда, в результате гипоксемии, гипокалиемии, гипомагниемии, кислотно-основного дисбаланса, высокого симпатического тонуса или использования симпатомиметиков. Поэтому автоматические аритмии часто выявляют у пациентов с острыми заболеваниями, обычно находящихся в палате интенсивной терапии. Типичными примерами автоматических тахиаритмий являются мультифокальные предсердные тахикардии при обострении хронических легочных заболеваний, многие предсердные и желудочковые тахиаритмии при индукции в общую анестезию и восстановлению после неё (результат волнообразности симпатического тонуса), желудочковые аритмии в первые минуты и часы острого инфаркта миокарда, острых состояний. Важно в данном случае идентифицировать и скоррегировать основную метаболическую причину. По мере стабилизации состояния пациента аритмии устраняются.

Нарушенный механизм автоматизма. Нормально работающие кардиомиоциты не проявляют свойства автоматизма. Однако при ишемии возникает ненормальный автоматизм: 1) мембранный потенциал волокон становится меньше (-60 до-30 мВ) его собственного нормального уровня (-90 до –80 мВ); 2) мембранный потенциал не подавляется синусовым узлом в должной степени. Ускоренные идиовентрикулярные ритмы после инфаркта миокарда, по-видимому, обусловлены ненормальным автоматизмом в клетках Пуркинье в ишемизированном участке миокарда.

Триггерные ритмы. Под триггерной активностью понимают инициацию импульсов нового потенциала действия: в 3 фазу реполяризации – ранние последеполяризации (ранняя следовая деполяризация, РСД), в 4 фазу потенциала действия - поздняя последеполяризация (поздняя следовая деполяризация, ПСД, рис. 2).

 

 

Рис. 2. Ранние и поздние следовые деполяризации

Клиническим примером возникновения аритмий по механизму триггерной активности в раннюю следовую деполяризацию (РСД) служат желудочковые аритмии на фоне синдрома пролонгированного QТ (зависимые от паузы триггерные аритмии, пароксизмы двунаправленной веретенообразной желудоч-ковой тахикардии – типа torsade de pointеs). РСД обычно встречается при состояниях, удлиняющих потенциал действия – при электролитных нарушениях (гипокалиемия и гипомагниемия) или при приёме ряда препаратов, преимущественно антиаритмических (табл. 3).

Таблица 3. Препараты, способные вызвать тахиаритмию torsade de pointеs

Группы	Названия
Антиаритмические препараты: I класс III класс	хинидин, прокаинамид, дизопирамид, пропафенон соталол, амиодарон, бретилий, ибутилид
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты:	амитриптилин, имипрамин, доксепин, мапролитин
Фенотиазины:	тиоридазин, хлорпромазин
Антибиотики:	эритромицин, триметоприм-сульфаметоксазол
Прочие:	бепридил, лидофлазин, пробукол, галоперидол, хлоралгидрат

На ЭКГ конфигурация зубцов Т часто искажена, регистрируется зубец U, удлинение QT. Необходимо отменить лекарственные препараты, которые удлиняют потенциал действия. Проводят нормализацию электролитных нарушений – внутривенное введение магния обычно подавляет аритмию даже при нормальном уровне магния в сыворотке. Однако основная задача экстренного лечения данной аритмии – устранение пауз, запускающих аритмию, за счет повышения ритма методом электростимуляции предсердия и желудочков обычно с частотой 100 – 120 имп/мин. или иногда – инфузией изопротеренола. Затем назначают лечение, направленное на профилактику состояний, удлиняющих потенциал действия.

ПСД возникают в условиях дигиталисной интоксикации, ишемии миокарда и у определённых пациентов с врождённым удлинением интервала QT. ПСД ответственны за катехолзависимые триггерные аритмии в 4 фазу потенциала действия, некоторые аритмии при дигиталисной интоксикации. В основе лежит дисбаланс симпатической иннервации сердца с преобладанием сигналов от левого звёздчатого ганглия, стимуляция которого может воспроизводить ПСД. Катехолзависимые аритмии чаще возникают в условиях высокого симпатического тонуса – при выраженном эмоциональном стрессе или при нагрузке; нередко проявляются обмороками – приступами Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС). ЭКГ в покое у них нормальная, но на фоне нагрузки появляется аномалия QT. Начало аритмий не связано с паузой. Симпатэктомия левого звёздчатого ганглия устраняет аритмию у некоторых пациентов. Медикаментозное лечение обычно включает β-адреноблокаторы и антагонисты кальция, поскольку полагают опосредованность ПСД кальциевыми каналами.

Ненормальное проведение импульсов (блокада). Блокада проведения возникает, когда импульс поступает в участок сердца: 1) неспособный к возбуждению, 2) находящийся в состоянии эффективного рефрактерного периода, 3) ненормально деполяризованный до низкого уровня мембранного потенциала. Второй механизм – распространяющийся фронт волны возбуждения недостаточно сильный для инициации возбуждения ткани впереди себя – декрементальное (затухающее) проведение и блокада. Третий механизм – поступление импульса в участок миокарда, неспособный проводить импульсы (постинфарктный, послеоперационный рубец). Клинически к данным нарушениям проводимости относят все варианты блокад: блокада при выходе из синусового узла, сино-аурикулярная, межпредсердная и АВ блокады, блокады ножек пучка Гиса (неполные, полные, ветвей левой ножки пучка Гиса, проксимальные, дистальные), одно-, двух- и трёхпучковые блокады.

Однонаправленная блокада с возвратом возбуждения (механизм reentry). Механизм ре-ентри ответственен за большинство клинически значимых тахиаритмий. Предпосылки для ре-ентри: необходимо наличие анатомического круга, две части которого (пути А и В) имеют существенные различия электрофизиологических свойств. Например, путь А проводит электрические импульсы медленно и имеет короткий рефрактерный период, а путь В имеет большую скорость проведения импульса, но более длинный рефрактерный период. Инициирование ре-ентри: преждевременный электрический импульс может блокироваться в пути В, который находится в состоянии рефрактерности (длинный рефрактерный период), но проходить по пути А. Поскольку скорость проведения по пути А медленная, путь В имеет запас времени для восстановления возбудимости, что позволяет импульсу проводиться по нему ретроградно. Затем этот импульс может снова пройти по пути А. Таким образом, происходит непрерывная циркуляция импульса с развитием реципрокной тахикардии.

 

 

Рис. 3. Инициирование re-entry.

 

Примером врождённых петель ре-ентри являются врождённые аномалии проводящих путей в рамках cиндрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – дополнительный АВ тракт (пучки Кента, Махайма, Джеймса) и продольная диссоциация АВ узла, приводящие к пароксизмам суправентрикулярных тахикардий. Петли ре-ентри, приводящие к желудочковым тахикардиям, чаще всего являются приобретёнными при заболеваниях сердца – следствие постинфарктного, атеросклеротического кардиосклероза, фиброза при кардиомиопатиях.

В связи с тем, что реципрокные аритмии можно повторно индуцировать и купировать стимулами с соответствующей задержкой, они идеальны для исследования в электрофизиологической лаборатории. Во многих случаях (чаще при суправентрикулярных аритмиях) можно точно картировать петлю ре-ентри, оценить эффект различных препаратов и даже провести абляцию критических отделов круга ре-ентри через электрод катетер.

Рефлексия (отражение). Этим термином описывают форму ре-ентри в линейном пучке, в котором два участка возбужденной ткани разделены областью угнетённой проводимости. При рефлексии возбуждение может медленно продвигаться в одном направлении вдоль пучка и при этом продолжается распространение и возбуждение в обратном направлении. Одной из форм рефлексии может быть микроре-ентри, обусловленной функциональной продольной диссоциацией внутри угнетённого сегмента.

Парасистолия. Эктопический водитель ритма может иногда быть связанным с остальным сердцем через ткань, в которой имеется однонаправленная блокада. Такая блокада предохраняет доминирующий ритм, особенно синусовый, от вхождения в участок расположения эктопического водителя ритма. В результате этого эктопический очаг не угнетается доминантным синусовым ритмом. Более того, из-за однонаправленной блокады импульсы генерируемые эктопическим водителем ритма могут проводиться в другие участки сердца с возникновением преждевременных сокращений сердца или даже тахикардии.

Блокада фазы 4. Импульс может быть заблокирован, когда он достигает места (например, в пучке Гиса или одной из его ветвей), которое деполяризовано частично (не достигло порога деполяризации) во время спонтанной фазы 4 деполяризации. Однако такая спонтанная диастолическая деполяризация всё же может деполяризовать ткань в достаточной мере для того, чтобы инактивировать быстрый натриевый канал и стать причиной невозможности распространения волны возбуждения.

Таким образом, быстрые сердечные аритмии обычно опосредованы одним из трёх механизмов: 1) аномальным автоматизмом (менее 10% всех аритмий); 2) обратным входом (reentry) – наиболее частый механизм аритмий; 3) триггерной активностью.

 

Таблица 4. Классификация суправентрикулярных тахиаритмий

Автоматические аритмии:

Некоторые предсердные тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями

Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии

Реципрокные аритмии (re-entry):

СА-узловая реципрокная тахикардия

Внутрипредсердная реципрокная тахикардия

Трепетание и фибрилляция предсердий

АВ-узловая реципрокная тахикардия

Реципрокная тахикардия, связанная с дополнительными проводящим путём (макроре-ентри)

Триггерные аритмии:

Предсердная тахикардия, вызванная дигиталисной интоксикацией

Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии

Таблица 5. Классификация желудочковых тахиаритмий

Автоматические аритмии:

Некоторые желудочковые тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями:

Острый инфаркт миокарда или ишемия

Электролитный или кислотно-основной дисбаланс или гипоксия

Высокий симпатический тонус

Реципрокные аритмии (re-entry):

Желудочковая тахикардия и фибрилляция, связанные с некоторыми хроническими заболеваниями сердца:

Предшествующий инфаркт миокарда

Дилатационная кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Триггерные аритмии (возможный механизм):

- Зависящая от паузы тахиартимия типа torsade de pointеs (РСД), связанная с препаратами, удлиняющими интервал QT

- Катехолзависимая тахиаритмия типа torsade de pointеs (ПСД), связанная с дигиталисной интоксикацией или идиопатическая

(РСД – ранние следовые деполяризации, ПСД – поздние следовые деполяризации.)

Таблица 6. Клинические характеристики нетипичных желудочковых тахикардий

Идиопатическая левожелудочковая тахикардия: Молодые пациенты без органической патологии сердца. Индуцируемая ЖТ с БПНПГ и отклонением электрической оси вверх. Эффективны β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Предполагается как механизм ре-ентри, так и триггерная активность

Тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (рецидивирующая мономорфная ЖТ): Молодые пациенты без органической патологии сердца. ЖТ происходит из выносящего тракта ПЖ; Комплексы QRS имеют форму БЛНПГ, отклонение электрической оси вниз; ЖТ часто не индуцируется при ЭФИ. Эффективны β-адреноблокаторы и антагонисты кальция и катетерная абляция. Предполагается автоматизм или триггерная активность. ЖТ, связанная с правожелудочковой дисплазией Молодые пациенты с ПЖ-дисплазией (часть ПЖ замещена фиброзной тканью) ЖТ с БЛНПГ, почти всегда индуцируется при ЭФИ Лечение сходно с таковым при реципрокной ЖТ на фоне ИБС Ре-ентри с участием ножек пучка Гиса: Пациенты с дилатационной кардиомиопатией и аномалиями внутрижелудочкового проведения. Быстрая ЖТ с морфологией QRS по типу БЛНПГ; петля ре-ентри использует ПНПГ для проведения вниз и ЛНПГ – для проведения вверх. Можно лечить путём радиочастотной абляции ПНПГ.

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса; ЖТ – желудочковая тахикардия; ПНПГ – правая ножка пучка Гиса; ПЖ- правый желудочек; ЭФИ – электрофизиологическое исследование

 

Табл. 7. Характеристика и механизм аритмий по Waldo A.L., Wit A.L., 1993

Аритмия	Механизм	Локализация	ЧСС	АВ-проведение
Синусовая тахикардия	А	СУ	>100	1:1
Синусовая брадикардия	А	СУ	<60	1:1
СУ-тахикардия ре-ентри	РЕ	СУ и ППр	110-180	1:1 или изм.
Мерцательная аритмия	РЕ	Предсердие	260-450	изм.
Трепетание предсердий	РЕ	Предсердие	240-350	2:1 или изм.
Предсердная тахикардия	РЕ А Т (ПСД)	Предсердие	150-240 ? 150-240	1:1; 2:1; изм ? 1:1; 2:1; изм
АВ-узловая тахикардия	РЕ	АВ-узел, АВ-дис. при нижней блокаде ПГ	120-250	1:1; реже 2:1
АВ-РЕ (WPW сд. АВС)	PE	Циркуляция: по сд. АВС, предсердию, АВ-узлу, СГП, желудочкам	140-250	1:1
Брадикардия из АВС	A	АВ-узел, или ПГ	40-60	1:1 или изм.
Ускоренная тахикардия из АВС	A ?T	АВС AV-узел, ПГ	61-200	1:1 или изм.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм	Ненорм. А	Волокна Пуркинье	>60-?	изм.
ЖТ	РЕ А (редко)	Желудочки Желудочки	120-300 ?	АВ-дис. или 1:1, изм изм, 1:1, АВ-дис
Тахикардия РЕ	РЕ	ветви ПГ, МЖП	160-250	АВ-дис, изм, или 1:1
Тахикардия из ВТПЖ	?Т(ППД)	ВТПЖ	120-220	1:1 или АВ-дис, изм.
Torsade de pointеs	?Т(РПД)	Желудочки	>200	АВ-дис.

Примечание: СУ – синусовый узел; АВ – атриоветрикулярный узел; А – автоматизм; изм. – изменяющееся (вариабельное); ненорм. – ненормальный; РЕ – ре-ентри; Т – триггерный; ПСД – поздняя следовая деполяризация; РСД – ранняя следовая деполяризация; АВС – АВ-соединение; сд.АВС – скрытое дополнительное АВ-соединение; WPW – Вольфа – Паркинсона – Уайта; ПГ – пучок Гиса; СГП – система Гиса-Пуркенье; ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка.

 

 

Табл. 8. Классификация антиаритмических препаратов (Vaughan Williams Е.М. 1970; Singh B.N., Vaughan Williams Е.М 1972; Harrison D.C., 1979)

Класс по механизму действия и электрофизиологическим свойствам	Препараты
Класс I: блокада натриевых каналов I А: умеренное замедление проведения – угнетение Vmax (умеренное влияние на фазу 0); умеренное удлинение ПДействия (ЭРП, фаз реполяризации - блокада К-каналов); увеличение интервала QT, уширение QRS; отрицательный инотропный эффект.	Хинидин Прокаинамид дизопирамид
I В: минимальное замедление проведения – Vmax (минимальное влияние на фазу 0); укорочение потенциала действия (ЭРП, реполяризации); неизменные интервал QT или комплекс QRS; слабый отрицательный инотропный эффект;	Лидокаин Мексилетин Токаинид Фенитоин
I С: выраженное замедление проведения – угнетение Vmax (угнетение фазы 0); неизменный потенциал действия (ЭРП, фазы реполяризации) слабый отрицательный инотропный эффект; неизменныйQT и уширение QRS.	Флекаинид Энкаинид Пропафенон морицизин
Класс II: блокада β-адренэргических рецепторов – торможение симпатической активности; – уменьшение интервала QT.	Пропранолол Надолол Ацебутолол
Класс III: блокада калиевых каналов – удлинение реполяризации – удлинение потенциала действия и интервала QT	Амиодарон Бретилий Соталол Ибутилид
Класс IV: блокада кальциевых каналов –в основном деполяризация посредством кальциевых каналов осуществляется в СА и АВ узлах).	Верапамил Дилтиазем

ЭРП –эффективный рефрактерный период.

Таблица 9. Клинические обобщения, основанные на классификации Vaughan – Williams

Класс	Локализация	Эффективность	Токсичность	Проаритмическое действие
I A	П, Ж	2+	3+	2+
I B	Ж	1+	1+	1+
I C	П, Ж	3+	1+	3+
II	АВ-У, Ж	1+	1+
III	П, Ж	2+ (амио 4+)	1+ (амио 4+)	2+ (амио 1+)
IV	АВ-У	1+	1+

П – предсердие; Ж – желудочек; АВУ – атриовентрикулярный узел; амио- амиодарон.

Проаритмическое действие антиаритмических препаратов может проявляться в виде появления новых аритмий или учащения или утяжеления течения ранее имевшихся аритмий после назначения антиаритмических препаратов.

В последние годы появились специальные контролируемые исследования, в которых используют 2 неинвазивных метода для оценки эффекта препаратов и выявления проаритмического их действия: нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ. В таких исследованиях сравнивают частоту возникновения аритмий до и на фоне приёма препарата (в первые 2-3 дня приёма), в том числе, - до и после нагрузки. В специальных исследованиях используют инвазивный метод электрофизиологического исследования (ЭФИ): во время ЭФИ аритмия вызывается искусственно с помощью электростимуляции сердца. После приёма эффективного препарата при повторном ЭФИ становится невозможным повторно вызвать аритмию; при проаритмическом действии препарата отмечают появление новых или более тяжёлых аритмий.

Таблица 10. Типы проаритмического действия препаратов (по Podrid P.J., 1989)

I. Ухудшение течения существующих аритмий:

А. Увеличение числа ЖЭ или появление парных ЖЭ или коротких эпизодов пароксизмов ЖТ;

Б. Переход коротких пароксизмов ЖТ в более длительные периоды ЖТ;

В. Увеличение частоты длительных периодов ЖТ или НЖТ;

Г. Увеличение продолжительности периодов длительной ЖТ или НЖТ;

Д. Появление аритмий трудно купируемых или резистентных к купированию;

II. Появление новых аритмий:

А. НЖТ;

Б. Полиморфные ЖТ;

В. Типа torsade de pointеs;

Г. Развитие фибрилляции желудочков;

III. Развитие брадиаритмий:

А. Появление синусовой брадикардии и остановки синусового ритма или развития синоатриальной блокады;

Б. развитие АВ блокады;

НЖТ – наджелудочковая тахикардия; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков; АВ – атривентрикулярная блокада.

 

Назначение антиаритмических препаратов всегда чревато риском ухудшения сердечного ритма вместо его улучшения. По данным Fisterer M.P. (1991) препараты 1 класса увеличивают риск внезапной смерти из-за проаритмического действия на 11%, при этом препараты 1С подкласса – на 42%. Относительный риск проаритмий для препаратов классов IA, IB, IC и III представлен в табл. 11.

 

Таблица 11. Относительный риск проаритмии, индуцированной антиаритмическими препаратами

Препарат	Риск ухудшения реципрокной тахикардии	Риск torsade de pointеs
Класс I A:
Хинидин	++	++
Прокаинамид	++	++
Дизопирамид	++	++
Класс I В:
Лидокаин	+
Мексилетин	+
Фенитоин	+
Класс I С:
Флекаинид	+++
Пропафенон	+++
Морицизин (этмозин)	+++	+
Класс III:
Амиодарон	+	+
Бретилий	+	+
Соталол	+	+++
Ибутилид	++	+++

 

Поскольку желудочковая тахикардия типа ре-ентри (и её ухудшение под действием препаратов) обычно наблюдается только у пациентов с сердечными заболеваниями, следует соблюдать особую осторожность при назначении антиаритмических препаратов. При этом нужно убедиться, что уровни электролитов (особенно калия) имеют нормальные значения. Сердечная функция должна быть оптимизирована, ибо ухудшение гемодинамики способно усугубить аритмию. Ишемию миокарда необходимо лечить интенсивно, так как она не только сама по себе вызывает аритмии, но и увеличивает вероятность их индуцирования антиаритмическими препаратами.

Тахиаритмия torsade de pointеs может встречаться у нормальных в остальном индивидуумов, склонных к развитию следовых деполяризаций, когда какой-либо фактор удлиняет потенциал действия. Поэтому для возникновения данной формы проаритмии вовсе не обязательно сердечной патологии; её появление не исключено у любого пациента, леченного препаратами класса IA или III класса. В начале аритмии поводят мониторирование ЭКГ в течение нескольких дней, поскольку такие проаритмии чаще всего возникают в первые 3-4 дня лечения (в дальнейшем могут возникнуть в любое время). При терапии соталолом в нагрузочной дозе необходимо тщательно следить за интервалом, а также за уровнем калия в сыворотке; у пациентов которым требуется назначение диуретиков, выводящих калий, антиаритмические средства применяют с осторожностью.

 

Таблица 12. Общая характеристика антиаритмических средств

Характеристика

Побочные действия, Противопоказания

1. Блокируют вход натрия в клетку в фазу 0 (¯ скорость деполяризации, замедляют фазу 0, ¯ скорость спонтанной медленной деполяризации СУ, АВУ, пучка Гиса, волокон Пуркинье). кроме III и IV классов 2. Подавляют автоматизм синусового узла кроме IA, IB, III классов 3. Замедление АВ проводимости кроме IB, III (слабое) классов 4. Отрицательный инотропный эффект кроме IB, III классов IB 5. Снижают АД слабо IB, IС 6. Аллергические реакции 7. Расстройства желудочно-кишечного тракта

Брадикардия, СССУ   АВ блокада   Прогрессирование ХСН   Гипотензия при в/в введении   Аллергические реакции Расстройства ЖКТ

СУ- синусовый узел; АВУ- атрио-вентрикулярный узел;

СССУ - синдром слабости синусового узла;

ХСН –хроническая сердечная недостаточность;

АД – артериальное давление;

ЖКТ –желудочно-кишечный тракт.

 

Класс IА

Таблица 13. Клиническая фармакология препаратов класса IА

	Хинидин	Прокаинамид	Дизопирамид
Всасывание в ЖКТ	80-90%	70-90%	80-90%
Связывание с белками	80-90%	Слабое	Вариабельное (при высокой конц. Д)
Выведение	Печень	Метаболизм до N-АПА; экскреция почками	60% - почки 40% - печень
Т ½	5 – 8 ч	3 – 5 ч	8 – 9 ч
Терапевтический уровень	2 – 5 мг/л	4 – 12 мг/л (ПА)	2 –5 мг/л
Доза	300-600 мг 4раза (сульфат) 324 – 972 мг 3-4 раза (глюконат)	15 мг/кг в/в, затем 1-6 мг/мин в/в 500-1250 мг х 4 раза внутрь	300 мг, затем 100-200 мг 4 раза в день

N-АПА - N-ацетилпрокаинамид; ПА – прокаинамид;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; в/в – внутривенно.

Таблица 14. Электрофизиологические эффекты препаратов класса IА

	Хинидин	Прокаинамид	Дизопирамид
Скорость проведения	Снижает ++	Снижает ++	Снижает ++
Рефрактерные периоды	Увеличивает ++	Увеличивает ++	Увеличивает ++
Автоматизм	Подавляет +	Подавляет +	Подавляет +
Следовые деполяризации (может вызвать)	++ (РСД)	++ (РСД)	++ (РСД)
Ухудшение реципрокных аритмий (может вызвать)	++	++	++
Эффективность:
ФП / ТП	++	++	++
АВУ – ре-ентри	+	+	+
Макроре-ентри	+	+	+
ЖЭС	++	++	++
ЖТ / ФЖ	++	++	++

АВУ – атриовентрикулярный узел; РСД – ранние следовые деполяризации; ФП – фибрилляция предсердий; ТП – трепетание предсердий; ЖЭС – желудочковая экстрасистолия; ФЖ – фибрилляция желудочков.

ХИНИДИН (CHINIDINUM)

Выпускается в виде различных солей: 1) хинидина сульфат – табл. 100, 200, 300 мг, капс. 200, 300 мг; табл. с замедленным высвобождением – 300 мг; 2) хинидина глюконат – табл. с замедленным высвобождением 324 мг; раствор для инъекций 80 мг/мл; 3) хинидина полигалактуронат - табл. 275 мг.

Особенности препарата:

1. Естественный алкалоид коры хинного дерева, D-изомер антималярийного препарата хинина.

2. Смешанного действия - на наджелудочковые и желудочковые аритмии.

3. Проаритмическое действие:

а) может вызвать ранние следовые деполяризации (РСД) – тахикардию torsade de pointеs;

б) может вызвать ухудшение реципрокных тахикардий.

4. Антихолинэргическое (ваголитическое) действие - снижение тонуса блуждающего нерва: прямое – снижение максимальной скорости деполяризации в фазу 0, скорости диастолической деполяризации, увеличение ЭРП; непрямое – увеличение ЧСС за счёт влияний на СУ, повышение проведения в АВ узле. В связи с этим следует осторожно назначать первую дозу дигоксина больным с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий – опасность появления ускоренного идиовентрикулярного ритма.

5. Гипотензивный эффект при в/в введении за счёт α – блокирующего действия с периферической вазодилатацией.

6. Специфические побочные эффекты: со стороны ЖКТ (диарея), цинхонизм (отравление алкалоидами хины), гемолитическая анемия, тромбоцитопения, идиовентрикулярный ритм, АВ блокада, случаи волчанки, гепатита.

7. Усиливают токсическое действие хинидина: сердечные гликозиды, амиодарон, циметидин, антикоагулянты, допегит, нифедипин.

8. Противопоказания: синдром врождённого пролонгированного синдрома QT, тахикардия torsade de pointes в анамнезе, АВ блокада, миокардит, гипертироидизм, псориаз, миастения и бронхиальная астма (осторожно).

9. Показания:

1) фибрилляция и трепетание предсердий

2) поддерживающая терапия при восстановленном синусовом ритме после кардиоверсии – профилактика рецидивов фибрилляции предсердий;

3) реципрокные наджелудочковые тахикардии (НЖТ);

Редко - 4) субъективно тяжёлая желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия (контроль проаритмий с помощью ЭФИ и мониторирования ЭКГ!).

Схемы лечения: Купирование фибрилляции предсердий.

1-й день: I приём – 0,1 г (50% дозы для оценки побочных действий),

затем по 0,2 г через каждые 2 часа до сут дозы 600-900 мг/сут..)

Поддерживающая терапия: 0,2 х 3 раза в сутки.

Трепетание предсердий: подбор индивидуальной дозы с последующей дигитализацией.

 

ПРОКАИНАМИД (PROCAINAMIDE)

Торговое название новокаинамид (Novocainamidum) Выпускается в таблетках и капсулах по 250, 375 и 500 мг, таблетки с замедленным высвобождением, SR) по 250, 500, 750 мг и 1 г; в растворах 10% по 10 мл – для в/в введения, 10% по 5 мл – для в/м введения.

Особенности препарата:

1. Смешанного действия – наджелудочковые и желудочковые аритмии.

2. Эффективен при аритмиях с механизмом повышенного автоматизма – эктопических ритмах.

3. Проаритмическое действие при приёме препарата внутрь (аналогично хинидину).

ДИЗОПИРАМИД (DISOPYRAMIDE)

Торговые названия: ритмилен, ритмодан, норпейс и др. выпускается в капсулах по 100 и 150 мг, в капсулах SR – по 100, 150 и 250 мг; амп. 1% -5,0 (50 мг) для в/в введения.

Особенности препарата:

1. Смешанного действия – на наджелудочковые и желудочковые артимии.

2. Проаритмическое действие (аналогично хинидину).

3. Выраженное непрямое ваголитическое действие – увеличение ЧСС, АВ проводимости.

4. Выраженный отрицательный инотропный эффект.

5. Побочные действия: нарастание сердечной недостаточности, задержка мочеиспускания, сухость во рту, в носу, в глазах (у 40% больных).

6. Противопоказания: АВ блокада, сердечная недостаточность II Б-III ст., слабость синусового узла, врожденное удлинение интервала QT, задержка мочеотделения, глаукома, миастения.

7. Показания: препарат резерва при клинически тяжёлых желудочковых аритмиях (2-5 градации), препарат резерва при пароксизме мерцательной аритмии.

8. Лечение начина