Острые отравления веществами удушающего действия

В качестве технических жидкостей используется большая группа химических соединений, обладающих способностью при контакте активно взаимодействовать с различными объ­ектами. Указанные соединения являются, как правило, силь­ными окислителями или восстановителями.

К веществам данной группы, представляющим интерес для военного врача, относятся крепкие неорганические кис­лоты и некоторые окислы (азотная, серная, плавиковая, окис­лы азота, сернистый газ и др.), соединения, содержащие ла­бильные атомы кислорода или галогенов (перекись водорода, жидкий кислород, хлор, фторид хлора и т. д.), бороводороды и ряд других соединений. Эти вещества используются в хи­мическом синтезе, при производстве полимеров, удобрений, врывчатых веществ, травлении металлов, в качестве компо­нентов реактивных топлив.

Эти легко испаряющиеся жидкости или газы обладают выраженным прижигающим действием. При местном воздей­ствии вызывают химические ожоги. Ингаляция паров тех­нических жидкостей приводит к раздражению дыхательных путей, ожогу или отеку легких. При всасывании в кровь ока­зывают резорбтивное действие, характер которого опреде­ляется конкретным токсическим агентом. Наибольшее прак­тическое значение среди веществ удушающего действия име­ют концентрированная азотная кислота и окислы азота.

Азотная кислота (НМОз) в чистом виде — бесцветная ды­мящая на воздухе жидкость с резким неприятным запахом. В обычных условиях азотная кислота чаще окрашена в жел­тый цвет, что объясняется примесью двуокиси азота. Хорошо растворяется в воде. Температура кипения +86°С, относи­тельная плотность 1,520. Обладает высокой летучестью. При 256°С разлагается на двуокись азота, кислород и воду. Силь­ный окислитель. Органические вещества при взаимодействии с НМОз разрушаются, нередко с воспламенением или взры­вом.

Окислы азота—нитрогазы—обычно содержат смесь не­скольких соединений, соотношение которых зависит от ряда факторов (температуры, влажности и др.). Наибольшее ток­сикологическое значение имеют двуокись и четырехокись азота.

Азотная кислота и окислы азота обладают выраженным прижигающим действием. Особенно опасны ингаляционные отравления. Порог раздражающего действия ==0,07— 0,09 мг/л; концентрации порядка 0,2—0,3 мг/л опасны даже при кратковременном воздействии. ПДК==5 мг/м^.

Механизм действия и патогенез

Местное прижигающее действие азотной кислоты и окис­лов азота обусловлено кислотной коагуляцией ферментных и структурных белков с образованием нерастворимых и функ­ционально некомпетентных соединений. Обширные химиче­ские ожоги кожи и слизистых оболочек, как и термические поражения, приводят к развитию ожоговой болезни, в генезе которой на первых стадиях ведущая роль принадлежит ожо-говому шоку, а в дальнейшем — к утрате функции покров­ных тканей, токсемии, глубоким нарушениям межуточного обмена, инфекционной агрессии. Фактором, отягощающим те­чение ожогового шока при химических поражениях, является резорбтивное действие ядов.

Патогенез токсического отека легких при ингаляционных отравлениях парами азотной кислоты и окислов азота анало­гичен описанному для поражений 0В удушающего действия. Однако при отравлениях нитрогазами более выражены реф­лекторные влияния, нарушения метаболизма, которые усили­ваются шокогенным действием химических ожогов кожи, а также метгемоглобинемией, наблюдающейся при наличии в газовой смеси окиси азота. Важную роль в развитии отека легких под влиянием нитрогазов играют инактивация сульф-гидрильных групп легочной ткани, переход их в дисульфид-ные, нарушение конформации структурных белков альвео­лярно-капиллярной мембраны, ее липопротеидного каркаса.

Клиническая картина

Ингаляционные отравления окислами азота могут быть четырех типов (асфиктический, обратимый, раздражающий и комбинированный), обусловленных концентрацией нитро­газов и составом газовой смеси.

Асфиктический вариант развивается сразу после вдыхания.высоких концентраций яда и обусловлен либо рефлекторным апноэ,.либо тяжелым химическим ожогом легких. Обратимая форма возникает после ингаляции газовой смеси, содержа­щей высокий процент окиси азота, характеризуется нитрит-

^82

ной триадой (мозговые расстройства, гипотония, метгемогло-бинемия) и относительно быстрым обратным развитием симп­томов отравления. Для раздражающего типа характерны на­чальные явления раздражения слизистых оболочек, а в даль­нейшем — отек легких. Комбинированный тип — сочетание симптоматики раздражающей и обратимой форм. На прак­тике чаще встречаются раздражающий и комбинированные типы течения ингаляционных отравлений нитрогазами.

Перечисленным формам свойственны следующие периоды течения: начальный (рефлекторный), скрытый (мнимого бла­гополучия), выраженных клинических проявлений (отека лег­ких), восстановления, последствий.

Начальный период характеризуется явлениями раздраже­ния глаз, верхних дыхательных путей (слезотечением, резью в глазах, першением в горле, кашлем, одышкой), могут на­блюдаться головокружение, головная боль, тошнота, рвота, кратковременная потеря сознания. Указанные расстройства появляются вскоре после вдыхания паров нитрогазов и до­вольно быстро исчезают или уменьшаются после выхода и» зараженной зоны.

Скрытый период продолжается от 1 до 24 ч (в среднем 4—6 ч). В это время пострадавшие ни на что не жалуются. В части случаев сохраняются незначительные признаки раз­дражения дыхательных путей, астенические явления.

Период отека легких проявляется одышкой, ортопноэ, циа­нозом, кашлем с отделением пенистой мокроты, повышением температуры тела, тахикардией, гипер- или гипотензией, сни­жением диуреза; возможны возбуждение, психоз, угнетение вплоть до гипоксической комы. Особенно тяжело протекает так называемая «серая гипоксия»—сочетание отека легких и коллапса. Наиболее опасно состояние пострадавших в те­чение первых двух суток отравления. С 3-х суток явления отека постепенно уменьшаются и к концу первой недели на­ступает разрешение процесса. Замедление обратного разви­тия отека легких свидетельствует обычно о присоединении пневмонии.

В стадии восстановления постепенно уменьшаются явле­ния астенизации, разрешается пневмонический процесс, на­блюдается обратное развитие симптомов осложнений (дист­рофии миокарда, гепатопатии, тромбофлебитов и т. д.). К наиболее серьезным последствиям ингаляционных отравле­ний нитрогазами относятся хронические воспалительные за-

болевания бронхо-легочной системы, диффузный пневмоскле-роз, легочное сердце. Клинико-рентгенологические признаки диффузного пневмосклероза у отравленных нитрогазами мо­гут обнаруживаться впервые через несколько месяцев после перенесенной интоксикации.

Описанная клиническая картина соответствует тяжелым отравлениям парами азотной кислоты и окислами азота. Для поражений средней тяжести, наряду с умеренно выраженны­ми проявлениями рефлекторной стадии, характер'но развитие в дальнейшем токсических бронхитов и пневмоний. При лег­ких отравлениях поражение ограничивается верхними отде­лами дыхательных путей—возникновением фарингита, ларин­гита, ларинготрахеита.

Отравления другими веществами удушающего действия характеризуются некоторыми особенностями. Так, ингаля­ционные поражения хлором протекают с резко выраженными рефлекторными расстройствами, скрытый период укорочен или вообще отсутствует, часто развивается тяжелый химиче­ский ожог легких. При отравлениях хлорпикрином наблюда­ются сильное раздражение глаз, выраженная рвотная реак­ция, метгемоглобинемия, поражения сердечной мышцы.

Диагностика и лечение

Диагностика ингаляционных отравлений нитрогазами обычно не встречает трудностей. Характерные данные анам­неза, наличие запаха ядов, исходящего от одежды пострадав­ших, желтоватая окраска волос, кожи в области рта и но­совых ходов, выраженные рефлекторные нарушения в ран­ней стадии отравления упрощают нозологический диагноз. Значительно сложнее оценка тяжести отравления, особенно в скрытый период. Ранняя диагностика отека легких в его доклинической стадии основана на тех же критериях, что и при отравлениях удушающими 0В. Особое значение имеет рентгенологическое исследование легких, позволяющее диаг­ностировать отек в интерстициальной фазе.

Лечение поражений нитрогазами и другими удушающими веществами, объем медицинской помощи на этапах эвакуа­ции не отличаются существенно от мероприятий, проводи­мых при поражениях 0В удушающего действия. Вопросы

клиники, диагностики и лечения поражений глаз и кожных покровов изложены в руководствах по офтальмологии и ком-бустиологии.