Анатомо-физиологические особенности пищеварения недоношенных детей

01.	Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32-34-й недели, кроме того, зрелость сосательно-глотательного рефлекса также зависит и от постнатального возраста (в целом – от постконцептуального)
02.	Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиваниям и рвоте
03.	Способность кислотообразования и продукции пепсиногена в желудке снижена
04.	Перистальтика кишечника снижена, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника
05.	Снижена активность лактазы (показатель транзиторный, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает)
06.	Всасывание жиров снижено из-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности к образованию мицелл
07.	Расщепление белков неполное
08.	Секреция иммуноглобулинов в кишечнике и иммунологический ответ снижены
09.	Уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке кишечника низкий
10.	Снижена функциональная активность следующих органов: • печени – незрелость ферментативной активности для гликогенолиза и глюконеогенеза; • почек – снижена способность сохранять такие важные электролиты, как натрий и хлориды; поэтому в первые недели жизни необходимо дополнительно вводить в правильно рассчитанных количествах жидкость и электролиты; • легких – это приводит к необходимости длительной вентиляционной поддержки и кислородотерапии, при которых для продолжения развития и созревания легочной ткани и ее функции требуются большие затраты энергии и белков

 

При решении практических задач по энтеральному кормлению недоношенных детей необходимо ответить на четыре основных вопроса: когда, в каком объеме, чем и каким методом кормить.

Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание?

 

Переход от парентерального питания к энтеральному должен осуществляться постепенно. Для подготовки ЖКТ к энтеральному кормлению используется методика трофического (минимального, начального, гипокалорийного) питания. В мировой литературе чаще приводится начальный объем 10-14 мл/кг/день. Предпочтительнее цельное грудное молоко, но может быть использована и специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении дистиллированной водой. Вскармливание в этом объеме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивают концентрацию и объем смеси.

Принять решение, когда начать энтеральное кормление у детей с ОНМТ, часто затруднительно. У наиболее стабильных детей даже с ОНМТ раннее энтеральное кормление начинается в конце первого дня жизни, у детей с ЭНМТ – чаще со второго дня.

Второй вопрос: какое количество молока должен

получать недоношенный ребенок?

Расчет должен быть основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и непременно ежедневно корригироваться. Вследствие более ускоренного роста потребности в питательных веществах у недоношенных детей выше, чем у доношенных.

Калории. Энергетические потребности детей с низкой массой тела при рождении складываются из следующих затрат на физиологические процессы:

 

Основной обмен	50 ккал/кг/день
Тепловой баланс	10 ккал/кг/день (при термонейтральном окружении)
Физическая активность	15 ккал/кг/день
Всего на основные жизненные функции	75 ккал/кг/день
Специфическое динамическое действие пищи	8 ккал/кг/день
Потери с фекалиями	12 ккал/кг/день
Рост ребенка	25 ккал/кг/день
Всего на дополнительные потребности	45 ккал/кг/день
ОБЩИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ	120 ККАЛ/КГ/ДЕНЬ

 

Существуют определенные факторы, которые увеличивают или уменьшают потребности в калораже. Энергетические потребности увеличены у детей со ЗВУР и ЭНМТ (130-140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста.

Энергетические потребности увеличиваются также при стрессовых состояниях: усиление метаболизма (сепсис, лихорадка); проблемы мальабсорбции (синдром короткой кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия). Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости и энерготраты при обогреве лучистым теплом).

Белки. Количество белка и энергетические потребности взаимосвязаны. Для поддержания оптимального роста ребенок должен получать с белками 9-12,4% от общей калорийности.

Углеводы. Углеводы пищи должны покрывать приблизительно 35-55% от общего суточного калоража.

Жиры. Желательно, чтобы в целом жиры составляли 40-55% от общего суточного калоража.

Витамины и минералы. Дети с ОНМТ имеют повышенные потребности в некоторых витаминах и минералах. После рождения водорастворимые витамины не накапливаются в ощутимых количествах (за исключением витамина В₁₂), и поэтому необходимо вводить их, чтобы избежать дефицита.

Быстрый рост недоношенных детей требует, в первую очередь, повышенного количества кальция, фосфора, а также витамина D для оптимальной минерализации костей.

Начинать дополнительное введение витамина D следует после стабилизации состояния недоношенного ребенка, с началом его активного роста. Ежедневное введение 400 ME витамина D достаточно для большинства недоношенных детей, хотя рекомендуемый диапазон составляет 400-800 ME в день. Дополнительно надо давать кальций – 50 мг/кг/день, фосфор – 30 мг/кг/день (если ребенок получает только грудное молоко).

Запасы железа у детей с ОНМТ снижены, и уже к 2-3-месячному возрасту у них может развиться железодефицитная анемия. Усвоение железа из грудного молока происходит лучше, чем из искусственных смесей. При введении железа рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг/день (суточная потребность), но для недоношенных с ОНМТ ее следует увеличить.

Витамин Ε действует как антиоксидант и защищает биологические мембраны от окислительного распада в них липидов, в том числе и в мембранах эритроцитов.

В специализированных смесях для недоношенных детей поддерживается соответствующее соотношение между витамином Ε и полиненасыщенными жирными кислотами.

У недоношенных детей более высокие потребности в фолиевой кислоте, так как у них вследствие ускоренного роста происходит усиленная утилизация фолатов. Рекомендуемая доза составляет от 50 до 70 мкг/день.

Третий вопрос: чем кормить?

Грудное молоко. Для недоношенного ребенка оптимальным питанием является материнское молоко. Женское молоко – это источник не только всех необходимых ребенку пищевых веществ, которые в нем оптимально сбалансированы и легко усваиваются, но и большого количества биологически активных и защитных факторов (иммуноглобулины, гормоны, факторы роста, полинуклеотиды, таурин, бифидогенные факторы и др.). Имеются данные, что у недоношенных детей реже встречаются НЭК, диарея и инфекции мочевыводящих путей, а также короче курс антибактериального лечения, если они вскармливаются молоком собственной матери, а не смесью.

Очень важно то, что основные защитные свойства грудного молока обеспечиваются непосредственно иммунной системой молочной железы.

В связи с этим в выхаживании недоношенных детей используются такие приемы, как «непитательное прикладывание к груди», «метод кенгуру», «кожа к коже (skin-to-skin)», которые чрезвычайно благоприятны для ребенка,ибо в этих случаях у матери индуцируется выработка специфических антител против нозокомиальных патогенных агентов, присутствующих в отделениях новорожденных.

В молоке женщины, родившей преждевременно, содержится больше белка и электролитов, чем в молоке матери доношенного ребенка. Эти различия сохраняются в течение 3-4 недель после родов. Необходимо отметить и другие преимущества: благоприятный состав аминокислот, поступление липазы и амилазы, снижение нагрузки на почки (оптимальная осмолярность), введение противоинфекционных факторов, которые снижают случаи как нетолерантности ЖКТ, так и некротизирующего энтероколита.

Одним из самых важных достоинств грудного вскармливания недоношенных детей является то, что это дает матери чувство необходимости ребенку и включает ее в его выхаживание. Обеспечение ребенка грудным молоком способствует более тесной взаимосвязи между матерью и ее ребенком. Это помогает матери преодолевать те трудности, которые возникают при длительном сцеживании молока.

В 2003 г. появились сообщения о возможности заражения цитомегалией детей с массой тела при рождении менее 1000 г через материнское молоко и рекомендации при помощи ПЦР обследовать кровь и молоко матерей таких детей и при наличии цитомегаловирусов все же кормить ребенка смесью для недоношенных.

Существует две проблемы при вскармливании детей с ОНМТ грудным молоком:

1) В грудном молоке содержание минералов, особенно кальция и фосфора, может быть неадекватным;

2)Проблема возникает, когда калораж и содержание белка в молоке матери недоношенного ребенка снижается до уровня их в молоке женщины, родившей доношенного ребенка. При этом дети с ОНМТ, с их высокими энергетическими потребностями при ограниченных возможностях введения им больших объемов питания, не получают достаточно нутриентов для их быстрого роста.

В связи с этим в мировой практике вскармливания недоношенных детей используется два вида добавок к грудному молоку («обогатителей» – «усилителей», «фортификаторов»): выпускаемых в виде дозированного порошка, рекомендуемого разводить в 25 мл грудного молока, либо в виде жидкого обогатителя, который рекомендуется смешивать с грудным молоком в соотношении 1:1.

Многим матерям недоношенных детей сложно сохранить адекватное количество молока при длительном сцеживании, поэтому применение жидких обогатителей очень удобно, поскольку способствует продлеванию периода грудного вскармливания. В случаях, когда обогатители добавляются в молоко женщин, родивших преждевременно, достигаются такие же концентрации нутриентов, минералов и витаминов, как в специализированных смесях для недоношенных детей. В результате улучшается минерализация костей, накапливаются запасы азотистых веществ и увеличиваются прибавки веса и роста.

В случае отсутствия этих «усилителей» грудного молока, можно часть необходимого объема грудного молока заменить специализированной смесью для недоношенных детей со строгой калькуляцией ингредиентов, осмолярности и калоража полученной смеси.

Учитывая вышеописанные особенности, грудное вскармливание недоношенных детей можно систематизировать в виде следующего протокола: