Обследование беременных в поздние сроки

Цель обследования та же, что и в ранние сроки — постановка диагноза. Поэтому принципиальный план и непосредственные мето­дики остаются прежними, исключая выявления вероятных призна­ков беременности. Добавляется комплекс наружного акушерского обследования — приемы Леопольда, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, размеров плода, аускультация живота (рис. 29-34). Это дает возможность уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беремен­ной и оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту (в настоящее время в комплексе с УЗИ).

Алгоритм наружного акушерского обследования в поздние сроки беременности

1.Беременная лежит на кушетке в положении на спине.

2.Подготовка рук врача — мытье рук с мылом, стерильные перчатки и др.

3.Подготовка беременной — специальная не проводится (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

4.Положение врача — сидя справа от беременной лицом к лицу.

5.Наружное акушерское обследование:

5.1. Определение высоты стояния дна матки над лоном (ВДМ) пальпацией дна двумя руками (I прием Леопольда) и окружности живота на уровне пупка сантиметровой лентой, что дает ориентировочное представление о сроке беременности (табл. 2, рис. 29 а, 30).

 

Окружность живота в конк­ретные сроки беременности у разных женщин чрезвычайно ва­риабельна; используется только для дифференцирования 30-недельной и 40-недельной бере­менности, при которых ВДМ над лоном одинакова.

 

Таблица 2

 

см	ВДМ	Соответственный срок беременности (ориентировочно)	Окружность живота (см)
пальпаторно (I приём Леопольда)	месяцы	недели
	середина между лоном и пупком
11-12
22-24	на уровне пупка
26-28	середина между пупком и мечевидным отростком			около 90
	у мечевидного отростка
30-32	середина между пупком и мечевидным отростком			более 95 -100

 

5.2. Определение положения (situs), позиции (positio), вида (visus) плода — пальпация матки двумя руками одно­временно с обеих сторон (II прием Леопольда).

Физиологическое (продольное) по­ложение — совпадение продольных осей плода и матки.

Патологические положения — про­дольные оси плода и матки под пря­мым углом определяют поперечное положение, под любым другим — косые; роды через естественные родовые пути невозможны (рис. 31).

Позиция — отношение спинки плода к боковым сторонам матки: влево (I позиция), вправо (II позиция). В случаях нефизиологи­ческого положения позицию определяют соответственно стороне рас­положения головки плода.

Вид — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний виды.

Рис. 31. Варианты расположения плода в матке.

А — головное предлежание, передний вид, первая позиция, Б — головное предлежание, задний вид, первая позиция; В — чистое ягодичное предлежание, передний вид, первая позиция, Г — чистое ягодичное предлежание, задний вид, вторая позиция; Д — поперечное положение, задний вид, вторая позиция; Е — поперечное положение, пере­дний вид, первая позиция.

 

5.3. Определение предлежащей (praesentatio) части — пальпация одной рукой (правой) матки в надлобковой области (III прием Леопольда).

Предлежащая часть — крупная часть плода, которая первой расположена у входа в малый таз или первой идет по родовым путям. Название этой части определяет вид предлежаний плода, которые могут быть головными и тазовыми. Их разновидности можно уточнить во время внутреннего исследования при достаточном (не менее 2 п/п) раскрытии зева. Наружной пальпацией можно достаточно чет­ко дифференцировать только головку от ягодиц (тазового конца). Головка — плотное округлое образование около 10-12 см. Таз — от­носительно мягкое и весьма нечеткое по форме образование около 8-10 см.

5.3.1. Определение соотношения предлежащей головки плода со входом в малый таз — при положении врача лицом к ногам беременной концами пальцев обеих рук пальпируют надлобковую область с обеих сторон, пытаясь их свести (IV прием Леопольда).

«Головка над входом в малый таз» — концы пальцев ощущают только мягкие ткани. Очевидно в этом случае головка находится выше плоскости входа и может быть смещена в стороны, что опреде­ляют понятием «головка под­вижна над входом в малый таз». Кроме того, различают соотно­шение «головка баллотирует», когда определяемая III приемом Леопольда головка, при попыт­ке быстрого смещения, в обе стороны толкает («бьет») по ис­следующим пальцам (рис. 33, а).

«Баллотирование головки» свидетельствует о ее «полной свободе» в околоплодных водах, что соответствует сроку беременности до прелиминарного периода у первородящих; до начала схваток — у повторнородя­щих.

«Подвижная головка» свидетельствует о повышении тонуса нижнего сегмента матки и снижении количества околоплодных вод, что соответствует началу прелиминарного периода у перво- и повторно­родящих.

«Головка прижата ко входу в малый таз» — пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны; при одновременном протягивании пальцев по головке плода в сторону пупка ощущается форма расходящегося клина. Это свидетельствует об образовании «пояса соприкосновения» головки с костным кольцом входа в ма­лый таз через мягкие ткани, что разделяет околоплодные воды на передние (ниже «пояса») и задние (выше «пояса») (рис. 32). С этого момента внутриамниональное давление задних вод, повышающееся во время схваток, не передается на передние, что обеспечивает со­хранение плодного пузыря (оболочки и воды ниже пояса соприкос­новения) до раскрытия зева на 6-8 см. Головка прижимается ко входу в малый таз за две недели до срока родов у первородящих и с началом схваток — у повторнородящих (рис. 33, б).

Рис. 33. Соотношение головки плода с малым тазом роженицы по мере продвижения в родовых путях.

а — над входом в малый таз; б — прижата ко входу в малый таз; в — малым сегментом во входе в малый таз; г — большим сегментом во входе в малый таз; д — в полости малого таза; е — в выходе малого таза.

 

«Головка малым сегментом во входе в малый таз» — при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку бере­менной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра. Это свидетельствует о «конфигурации голов­ки» (закрытии швов и родничков свода черепа, уменьшении ее размеров по мере приспособления к форме входа). За счет конфигурации часть головки опустилась ниже плоскости входа, но наибольшая окружность для данного предлежания го­ловки еще находится выше плоскости входа (рис. 33, в).

Стояние «малым сегментом» у первородящих соответствует открытию зева около 6-8 см, у повторнородящих — почти полному рас­крытию.

«Головка большим сегментом во входе в малый таз» — при потягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направле­нии к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатле­ние сходящегося клина. Это свидетельствует о том, что наибольшая окружность головки данного предлежания совпала со входом в ма­лый таз; соответствует концу I периода родов — полному раскрытию зева (рис. 33, г).

«Головка в полости малого таза» — над лоном головка не пальпируется (рис. 33, д). Уровень стояния уточняется при внутреннем ис­следовании. Соответствует началу II периода родов (начало потуг).

5.4. Сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом в четырех местах живота — слева, справа, ниже и выше пупка (рис. 34). Наилучшая четкость определяется в месте нахождения грудной клетки со стороны спинки плода, что подтверждает (или опровергает) заключение, сделанное после наружного акушерского исследо­вания о предлежании, позиции и виде плода. Определяют ЧСС — (120-160 уд./мин), ритм (равномерный), звучность (одинаковая).

Тахикардия (выше 160 уд./мин) – угроза гипоксии (гипоксия 1 стадии), брадикардия до 100 уд./мин, снижение звучности – гипоксия II стадии; то же при экстрасистолах и (или) брадикардии ниже 100 уд./мин – гипоксия III стадии.

Более объективным методом оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ) — синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений.

Исследование обычно проводят в течение 30-60 мин. в покое в положении беременной на боку (во избежание проявлений синдро­ма сдавления нижней полой вены) с использованием наружных ре­гистрирующих датчиков, устанавливаемых на передней брюшной стенке матери с помощью специального эластичного ремня.

Рис. 35, а. Параметры кардиотокограммы (КТГ). Базальная и мгновен­ная ЧСС.

Рис. 35, б. Параметры кардиотокограммы (КТГ). Временные измене­ния ЧСС.

 

При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: базальная ЧСС (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота ос­цилляции) (рис. 35, а), наличие, частота и тип временных измене­ний БЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма (рис. 35, б).

При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах от 120 до 160 уд./мин (нормокардия), вариабельность (ши­рина записи) — 10-25 уд./мин с частотой осцилляции 3-6 цикл./мин (волнообразный тип), наличие 3 и более акцелерации ЧСС за 30 мин исследования, отсутствие децелераций ЧСС.

При внутриутробной гипоксии плода на КТГ обычно обнаружи­вается один или несколько патологических признаков: тахикардия (БЧСС плода свыше 160 уд./мин) или брадикардия (БЧСС плода ме­нее 120 уд./мин), исчезновение или значительное уменьшение вари­абельности ЧСС (ширина записи 5 уд./мин и менее характеризуется как «молчащий», «немой», «нитевидный», «монотонный» тип КТГ) или увеличение амплитуды осцилляции ЧСС (ширина записи более 25-30 уд./мин) со значительным размахом амплитуды от удара к уда­ру характеризуется как пульсационный, сальтаторный тип КТГ, а так­же изменение частоты осцилляции менее 3 и более 6 в мин, замед­ленные спонтанные децелераций продолжительностью от 2 до 10 мин с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС.

Реже встречается синусоидальный тип КТГ, при котором медленные осцилляции имеют вид правильной чередующейся волны с час­тотой 2—5 цикл./мин и значительно сниженной амплитудой мгно­венных осцилляции ЧСС (от удара к удару), закругленной формой максимумов кривой ЧСС (минимумы могут быть остроконечными или носить непостоянный характер) в сочетании с отсутствием или снижением количества движений плода. Синусоидальный тип КТГ может быть связан с тяжелой анемией, резус-изоиммунизацией, па­тологией пуповины или с терминальной гипоксией плода. Синусои­дальный ритм, регистрируемый более 1 часа, сочетание синусоидаль­ного ритма с децелерациями требуют немедленного родоразрешения.

Рис. 36. Нестрессовый тест.

а) отрицательный, реактивный (высокая вариабельность ЧСС — 10 уд./мин и более 3 акцелераций);

б) положительный, ареактивный (низкая вариабельность ЧСС — до 5 уд./мин и отсутствие акцелераций).

 

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движением плода (нестрессовый тест — НСТ, рис. 36).

Тест считается отрицательным (реактивным, нормальным), если в течение 30 мин наблюдения на КТГ регистрируются не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд./мин и продолжительностью не менее 15 с (рис. 36, а). Если 3 акцелерации регистрируются за бо­лее короткий период времени, тест прекращают, считая его реактив­ным. Реактивный тест встречается у 80—99,5% женщин и является достоверным показателем благополучного состояния плода и про­гноза для новорожденного.

Тест считается положительным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд./мин или в течение 30 мин их меньше 3 (рис. 36, б). Нереактивным НСТ является также при отсутствии акцелерации на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, проявля­ющейся урежением сердцебиений.

При ареактивном тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения.

При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция пло­да наружными манипуляциями каждые 5—10 мин.

Таблица 3. Система оценки КТГ в антенатальном периоде

 

Исследуемый параметр	Баллы
БЧСС, уд./мин	<100 или >180	100-1 19 или 161-180	120-160
Вариабельность: амплитуда осцилляции	<5	5-9 или 25	10-25
Частота осцилляции в 1 мин	<3	3-6	>6
Число акцелераций за 30 мин		Периодические или спорадические (1-4)	Спорадические >5
Децелерации	Повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные	Вариабельные или единичные поздние	Отсутствуют или ранние
Число шевелений плода за 30 мин		1-4	>5

Прогностическая ценность НСТ может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале Н. Krebs и соавт. (1978). По каждо­му параметру КТГ в зависимости от наличия или отсутствия небла­гоприятных признаков проводится оценка от 0 до 2 баллов (табл. 3). Прогностические критерии следующие: физиологические — при оценке 9—12 баллов (реактивный тест) и патологические — при оценке 0—8 баллов (ареактивный тест).

У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и резервных возможнос­тей в процессе КТГ применяют функциональные пробы. Широкое распространение получили следующие функциональные пробы

Термическая проба заключается в определении сердечной деятель­ности плода после термического воздействия (холода или тепла) на кожу беременной. В норме при проведении холодовой пробы (пу­зырь со льдом) наблюдается уменьшение ЧСС на 8—10 уд./мин.

Проба с задержкой дыхания на выдохе приводит к увеличению ЧСС плода на 8-10 уд./мин.

Кислородный тест основан на определении сердцебиения и движений плода после вдыхания беременной кислорода. Замедление сердцебиения плода и уменьшение его двигательной активности в ответ на вдыхание кислорода свидетельствуют о снижении компен­саторных возможностей плода и нарушении его состояния.

Проба с физической нагрузкой вызывает учащение сердечных сокращений плода на 10—15 уд./мин.

Если состояние плода нарушено, реакции при выполнении указанных функциональных проб отличаются от нормальных, извраще­ны или вовсе отсутствуют.

Звуковая стимуляция плода через переднюю брюшную стенку матери частотой 2000-3000 Гц, продолжительностью 5 с и силой 80—110 дБ приводит к ответной реакции в виде акцелераций ЧСС при нор­мальном состоянии плода. При гипоксии плода ответная реакция ЧСС плода на звуковой раздражитель отсутствует. Учащение сердце­биения при акустической стимуляции связано с интенсификацией движений плода.

Атропиновая проба. Через 4—10 мин после внутривенного введения 0,0015—0,002 г атропина сульфата в 10 мл 5% раствора глюкозы ЧСС плода в норме увеличивается в среднем на 20—30 уд./мин. При нарушении состояния плода учащение сердцебиения плода наступа­ет позднее (через 20—30 мин) и выражено в меньшей степени. Иног­да отмечается извращенная реакция: после введения беременной ат­ропина сульфата у плода наступает брадикардия, а не тахикардия. В последнее время ряд перинатологов рекомендует ограничить приме­нение этой пробы.

Стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией сокращения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод, которому он подвергается во вре­мя родов. СТ используют, главным образом, при проведении анте­натальных КТГ.

По характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты.

Противопоказания к проведению СТ: 1) угроза преждевременных родов; 2) истмико-цервикальная недостаточность; 3) преждевременные роды в анамнезе; 4) рубец на матке; 5) маточное кровотечение во время беременности; 6) предлежание или низкое прикрепление пла­центы; 7) многоплодная беременность; 8) выраженная брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельнос­ти плода.

Оптимальный срок проведения стрессового теста — 35-40 недель беременности.

Маточные сокращения можно вызвать двумя способами: внутривенной инфузией окситоцина матери (окситоциновый тест) или вызыванием рефлекса с молочной железы (маммарный тест). Маммарная стимуляция более предпочтительна в амбулаторных условиях и практически не дает осложнений в виде гиперстимуляции матки.

При проведении СТ беременную укладывают на бок для профилактики развития синдрома сдавления нижней полой вены. В тече­ние первых 10—30 мин оценивают исходные показатели (среднее ар­териальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ).