Двенадцатиперстной кишки у подростков

У детей подросткового возраста симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сходна с таковой у взрослых лиц, но нередко более стёртая. У больных может отсутствовать характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, часто не могут указать точную локализацию болей и причину их вызвавшую.

Под нашим наблюдением в областной детской клинической больнице и городской детской клинической больнице г. Кирова в период с 1998 по 2008 год находилось 145 детей в возрасте 12-15 лет с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Среди наблюдаемых пациентов мальчиков было 82 (56%), девочек – 63 (44%). Большинство наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (83%) проживали в г. Кирове и близлежащих районных центрах (г. Слободской, г. Кирово-Чепецк), остальные пациенты (17%) проживали в сельской местности Кировской области; 36% больных детей были из семей рабочих, а 64% больных – из семей служащих. Данные анамнеза свидетельствуют о том, что большинство наблюдаемых больных ЯБДК (87%) проживали в удовлетворительных условиях, но родители 13% пациентов предъявляли жалобы на плохие жилищно-бытовые условия (проживание в общежитии, неблагоустроенная квартира, старый деревянный дом, отсутствие канализации и центрального отопления, теснота, скученность). Неко-торые пациенты (7%) были из многодетных семей (трое и больше детей в семье).

Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки находились на учёте педиатра в детской поликлинике по месту жительства и гастроэнтеролога Кировского областного детского консультативно-диагностического центра. Общая продолжительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания регистрировались у них 1-2 раза в год.

В литературе представлены данные (Баранов А.А., 1984, 1996), свидетельствующие о том, что осложнённое течение беременности и родов у матери, а также некоторые перенесенные заболевания и преморбидные состояния у детей могут оказывать определённое влияние на формирование хронической патологии органов желудочно-кишеч-ного тракта. В этой связи нами был проведен тщательный анализ анамнестических данных у наблюдаемых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Изучение анамнеза показало, что у 57% матерей наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечал-ся токсикоз в первой половине беременности, а у 36% матерей – во второй половине беременности, у 23% женщин отмечалась угроза прерывания беременности, у 17% женщин имели место различные осложнения течения родов, у 13% женщин родоразрешение осуществлялось путём кесарева сечения вследствие анатомически узкого таза, слабости родовой деятельности или крупного плода. У 21% матерей во время беременности была диагностирована железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести, у 40% женщин во время беременности отмечались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, ангина), в связи с чем 25% из них принимали антибиотики или сульфаниламидные препараты.

В анамнезе у 30% наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась анте- и интранатальная гипоксия. Установлено, что 17% пациентов на первом году жизни наблюдались по поводу перинатального поражения центральной нервной системы, а у 7% пациентов было диагностировано повышение внутричерепного давления. Менее половины наблюдаемых нами пациентов (41%) в течение первых трёх месяцев жизни получали грудное вскармливание, 32% детей находились на смешанном вскармливании, а 27% детей с первых недель жизни находились на искусственном вскармливании в связи с отсутствием молока или заболеванием молочной железы (мастит) у матери. В анамнезе у 74% наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались перенесенные острые инфекционные заболевания ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит, отит), у 23% пациентов – бронхит с брохообструктивным синдромом, у 13% пациентов – очаговая пневмония, у 9% пациентов – гнойное поражение кожи (стрептодермия, фурункулёз), у 26% пациентов – детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит), у 9% пациентов – гингивит и стоматит, у 13% пациентов – «молочница», у 51% пациентов были выявлено на-личие кариозных зубов. Вместе с тем, у 9% наблюдаемых детей на первом году жизни обнаруживались признаки рахита.

Следует отметить, что у многих наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (70%) в раннем детском возрасте регистрировались клинические проявления аллергического диатеза, который предрасполагает к возникновению инфекционных и аллергических заболеваний, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и развитию заболеваний органов пищеварения (Мазурин А.В. с соавт., 1981; Зеленцова В.Л., 1983; Ладодо К.С., 1984; Бухарович А.М. с соавт., 1988; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Синявская О.А., Захарова С.Ю., 1986; Балаболкин И.И., 1996; Сазонова Н.Е. с соавт., 1996; Савченко Н.К. с соавт., 1996; Скупова О.В. с соавт., 1997; Макарова С.Г. с соавт., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007). Вместе с тем, у 27% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались проявления пищевой аллергии, а у 22% пациентов – лекарственной аллергии.

У большинства наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%) была выявлена наследственная отягощённость в отношении патологии органов гастродуоденальной зоны, что в целом согласуется с результатами исследований ряда авторов (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Фролькис А.В., 1995; Баранов А.А. с соавт., 1996, 2005; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Филимонов Р.М., 2008; Панчев Г., 1986). Так, у 27% родителей наблюдаемых пациентов отмечалась дискинезия желчевыводящих путей, у 45% родителей – хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка, у 28% родителей – язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом у 67% родителей язвенная болезнь была диагностирована в школьном возрасте).

Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки поступали в стационар в фазе обострения заболевания, они предъявляли жалобы на боли в животе (приступообразные, колющие, режущие). При расспросе самих пациентов и их родителей удалось выяснить, что у 62% больных абдоминальный синдром проявлялся в мойнигановском ритме болей, возникающих натощак, приём пищи приводил лишь к временному стиханию болей, но полного исчезновения их не отмечалось. У 38% больных сильные боли в животе констатировались до приёма и после приёма пищи, а у 13% больных интенсивные боли в животе возникали в ночное время. У большинства наблюдаемых больных (70%) отмечалась локализация болей в эпигастральной области, а у 30% больных – в пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя выявлялся у 82% больных, дискинезия желчевыводящих путей – у 2% больных, симптом Оппенховского – у 7% больных, симптом Гербста – у 5% пациентов. Абдоминальный синдром у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождался синдромом желудочной диспепсии, что нашло отражение в виде изжоги (45%), отрыжки кислым (45%), тошноты (80%) и рвоты (32%), дисфагии (53%). Вместе с тем, у многих детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечался синдром кишечной диспепсии, проявляющийся в метеоризме (28%), нарушении стула и склонности к запорам (40%).

В связи с выраженным абдоминальным синдромом у всех наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировалось изменение общего состояния, они принимали вынужденное положение, были раздражительными и беспокойными. У всех наблюдаемых нами пациентов отмечалось правильное телосложение, у подавляющего большинства из них (94%) имело место удовлетворительное питание и только у 6% больных отмечалось пониженное питание. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек регистрировалась у 17% пациентов. Синдром вегетативной дисфункции проявлялся у наблюдаемых больных в виде общей повышенной потливости (100%), повышенной потливости ладоней (23%), красного дермографизма (85%) и белого дермографизма (15%).

При физикальном и рентгенологическом исследовании у наблюдаемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изменений со стороны органов дыхания не обнаруживалось. У 27% больных регистрировалось небольшое ускорение пульса, у 32% больных – тахикардия, у 41% больных – брадикардия. Артериальное давление у пациентов колебалось в пределах 90/55-105/65 мм рт.ст. При аускультации у 47% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определялся функциональный систолический шум на верхушке сердца. При электрокардиографическом исследовании у 26% больных существенных изменений не регистрировалось, у 28% больных отме-чалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 2% пациентов – неполная блокада левой ножки пучка Гиса, у 32% пациентов – синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и синдром ранней деполяризации желудочков, а у 12% пациентов – си-нусовая брадиаритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение процессов деполяризации желудочков.

В фазе обострения заболевания у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом. При пальпации живота у всех больных определялось напряжение брюшных мышц, регистрировалась выраженная болезненность в эпигастральной области (68%) и в пилоро-дуоденальной зоне (32%), что у отдельных больных (4%) сочеталось с болезненностью по ходу кишечника. Увеличения селезёнки у пациентов не обнаруживалось, но у 4% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 1 см. При ультразвуковом исследовании у 49% наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались признаки гипомоторной дискинезии, а у 11% больных – гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Изменений со стороны клинических анализов мочи и кала у больных не отмечалось, но у 6% пациентов констатировалась положительная реакция на скрытую кровь.

По данным ряда исследователей (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Сапожников В.Г., 1995; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в подавляю-щем большинстве случаев обнаруживается повышение кислотообра-зующей функции желудка. Для исследования желудочной секреции в настоящее время применяют суточную рН-метрию с использованием ацидогастрометра АГМ-05Л («Гастроскан-5М»), которая считается наиболее точным методом, так как она позволяет непрерывно оценивать секреторные про-цессы одновременно в различных отделах желудка и адекватно подобрать антисекреторные препараты. Не менее информативным яв-ляется изучение желудочной секреции методом фракционного зондирования по Лепорскому Н.И. с использованием «пробного завтрака» в виде 7% капустного отвара в количестве 150-200 мл (Плетнёва Н.Г., 1987). Для оценки кислотообразования методом фракционного зондирования у больных определяется количество желудочного сока (мл) и свободной соляной кислоты (мг) в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной кислотности (мг/ч) в базальной и стимулированной фракциях.

Результаты, полученные нами у больных язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки при исследовании кислотообразующей функции желудка методом фракционного зондирования желудка, представлены в таблице 2. Контрольную группу в этих исследования со-ставили практически здоровые дети аналогичного возраста, проживающие в г. Кирове.

Таблица 2

Показатели кислотообразующей функции желудка

у больных ЯБДК (М±m)

Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось выраженное повышение кислотообра-зующей функции желудка, которое нашло отражение в увеличении количества желудочного сока и свободной соляной кислоты в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях.

Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что у большинства детей с язвенной болезнью выявляется инфекция Helicobacter pylori (Борисов А.С. с соавт., 1993; Мазурин А.В. с соавт., 1993; Мальченко А.М. с соавт., 1993; Сапожников В.Г., 1995; Лапина Т.Л., 1999; Исаков В.А., 1999; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009 и др.), которой отводится важная роль в ульцерогенезе, поддержании хронического течения заболевания и возникновении рецедивов. Для выявления геликобактериоза у детей, страдающих язвенной болезнью, в настоящее время применяют морфологический (цитологический) метод со специальными окрасками препаратов (по Гимза, Генте, Вартину-Старри) и целый ряд неинвазивных методов: полимеразная цепная реакция (ПЦР) с пробами кала, слюны или зубного налёта больного, уреазный дыхательный тест (УДТ) с использованием радиактивного свободного углерода ¹³С и газового хроматомасс-спектрофотометра, определение специфических антител классов IgA и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Данные, полученные в ходе исследований, показали, что у всех наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания регистрировались положительные (++) и резко положительные (+++) результаты уреазного дыхательного теста (УДТ). Вместе с тем, проведение количественного иммуноферментного анализа с применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария) позволило выявить у всех наблюдаемых нами пациентов в фазе обострения заболевания присутствие в сыворотке крови специфических IgG-антител к Helico-bacter pylori в титрах от 15,3 до 200,0 Е/мл (средний титр IgG-антител – 115,9±7,7 Е/мл).

При эндоскопическом исследовании, которое проводилось у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов GIF-P20, GIF-Q30 и GIF-P30 фирмы «Olympus» (Япония), в фазе обострения заболевания обнаруживались признаки дуоденита, что нашло отражение в отёке и инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которая имела розоватый или ярко-красный цвет, была рыхлой и шероховатой, на ней выявлялись белые наложения слизи. Вместе с тем, у 17% больных в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружи-вались поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые беловатым, желтоватым или геморрагическим налётом, с венчиком гиперемии вокруг дефектов; размер эрозий колебался от 2 до 5 мм. У 85% больных на задней или передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживался единичный язвенный дефект среднего размера (диаметр 6-8 мм) слизистой оболочки, имеющий округлую или овальную форму, окружённый высоким гиперемированным валом; края язвы были отёчными, её дно было покрыто наложениями серого, жёлтого или зелёного цвета. У 15% больных на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки выявлялись множественные язвенные дефекты (в количестве от 2 до 5) среднего диаметра.

Таким образом, эндоскопическая картина у наблюдаемых нами детей с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания в целом соответствовала изменениям, описанным другими исследователями (Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Запруднов А.М., Мазурин А.М., 1984; Филимонов Р.М., 1990, 2008). Однако, в отличие от данных приведенных выше авторов, у наблюдаемых нами пациентов подросткового возраста в большинстве случаев обнаруживался единичный язвенный дефект и гораздо реже выявлялись множественные язвенные дефекты среднего размера.

Изучение анамнеза, проведение общеклинических, инструментальных и эндоскопических исследований позволили выделить ряд характерных признаков, которые обнаруживались у обследованных нами детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 3).

Наблюдаемые нами больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки во время пребывания в стационаре получали комплексную терапию, на фоне которой у пациентов через 5-7 дней от начала лечения отмечалось улучшение общего состояния, повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая

Таблица

Частота некоторых признаков у больных ЯБДК

пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала комплексного лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации, исчезновение других клинических проявлений заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составило в среднем 24,8±0,6 суток.

Перед выпиской из стационара общее состояние наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было удовлетворительным, никаких жалоб они не предъявляли. Кожа и видимые слизистые оболочки пациентов имели обычную окраску, но сохранялся дермографизм. Пульс у пациентов был ритмичным, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление колебалось в пределах 110/65-115/70 мм рт.ст. У 28% пациентов сохранялся функциональный систолический шум на верхушке сердца. Обложенности языка не отмечалось, живот при пальпации был мягким и безболезненным. Отсутствовали другие характерные клинические проявления заболевания. Изменений со стороны клинических анализов мочи и кала, положительных результатов уреазного дыхательного теста не выявлялось.

При повторном эндоскопическом исследовании, проведенном у наблюдаемых пациентов за 1-2 дня перед выпиской из стационара, отмечались признаки дуоденита, но они были выражены в меньшей степени, нежели в фазе обострения заболевания. Поверхностные эрозии на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки не обнаруживались. У 56% пациентов на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были выявлены розоватые вытянутые рубца (розовые рубцы), а у 44% пациентов – беловатые нежные слегка вытянутые рубцы (белые рубцы). Деформаций просвета луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов не отмечалось.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у всех наблюдаемых нами детей подросткового возраста с геликобактер-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки перед выпиской из стационара констатировалась III клинико-эндоско-пическая стадия язвенной болезни, которая соответствует фазе неполной клинической ремиссии.