Клиническая картина перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

У подавляющего большинства больных клиническая картина прободной язвы типична. Симптомы отчетливо выражены, и диагностика не представляет трудностей. Прободению язв часто предшествует предперфоративный период, проявляющийся обострением язвенной болезни. Он может длиться от нескольких дней до 2–3 недель.

Согласно последней классификации (1992 г.), прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на перфорации в свободную брюшную полость, атипичные и прикрытые.

При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода:

I) период шока — до 6 часов после перфорации;

2) мнимого благополучия — 6–12 часов;

3) перитонита — после 12 часов.

Такое деление на периоды систематизирует представление о патогенезе и клиническом течении прободной язвы и является существенным фактором правильной диагностики. Однако это деление весьма условно, так как периоды течения перфоративной язвы не имеют четких временных и клинических границ.

Для детального разбора клинической картины перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приводим клиническое наблюдение.

Больной К., 38 лет, доставлен в клинику с жалобами на сильную боль в животе, сухость во рту. При подробном расспросе уточнялась характеристика жалоб. Кроме того, активно выяснялось возможное наличие других жалоб, связанных с развившейся ситуацией: боли за грудиной, в поясничной области, наличие рвоты, одышки, повышения температуры тела. Было установлено, что боли носили разлитой характер по всему животу больше в эпигастральной области с умеренной иррадиацией вверх в область правого надплечья. Боли интенсивные, постоянные, усиливающиеся при изменении положения тела, заставляющие принимать определенную позу. Пациент отмечал, что будто “вбили в живот кол” или “жгут каленым железом”. Сухость во рту умеренная. Других жалоб, которые активно уточнялись, не предъявлял.

Из анамнеза заболевания выяснено, что страдает язвенной болезнью, хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки на протяжении 13 лет. Впервые выраженные голодные, поздние, ночные боли возникли в 25 летнем возрасте. При ФГС была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечился амбулаторно. В последующем почти ежегодно в осенне-весенний период отмечал появление подобных болей в эпигастральной области, которые связывал с погрешностями в диете и нервно-эмоциональным напряжением. За 13 лет с момента выявления язвы двенадцатиперстной кишки обследовался пять раз. При ФГС обнаруживалась хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Стационарное лечение за это время проходил три раза. Два года назад на фоне обострения язвенной болезни возникло кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. В хирургическом отделении стационара, куда был госпитализирован, кровотечение из язвы остановлено обработкой зоны кровотечения через фиброгастродуоденоскоп аргоноусиленной коагуляцией, и далее больной получал курс консервативной терапии в условиях терапевтического отделения.

Неделю назад вновь стал отмечать появление голодных, поздних, ночных болей в эпигастральной области. Не лечился. За 4 часа до поступления в клинику утром натощак возникли сильные боли в эпигастральной области по типу “удара кинжала”. Боли сразу распространились по всему животу, были постоянными, нестерпимыми, иррадиировали вверх в область надплечья, усиливались при изменении положения тела. В положении лежа на правом боку с приведенными к животу коленями пациенту было несколько легче, что и заставляло его сохранять эту позу.

Из анамнеза жизни установлено, что работа пациента сопряжена с нервно-эмоциональными нагрузками и нарушением полноценного питания. Из наследственных факторов отмечено, что отец страдает язвенной болезнью. Алкоголем не злоупотребляет. Курит до 1 пачки сигарет в день. Наследственность не отягощена.

Данные физикального обследования. Больной занимет вынужденное положение, лежит на правом боку с подтянутыми к животу ногами, неподвижен. При любом изменении положения тела боль резко усиливается. Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Живот ладьевидно втянут, не участвует в дыхании. При пальпации отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Болезненность особенно резко выражена в эпигастральной области, в правом мезогастрии и правой подвздошной области. Поколачивание по правому реберному краю болезненное.

Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера). В нижних и боковых отделах живота при перкуссии выявлено притупление перкуторного звука (симптом де Кервена). Выслушивались равномерные шумы кишечной перистальтики. При исследовании прямой кишки отмечается болезненность в области прямокишечно-пузырного углубления.

В общем статусе: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Удовлетворительного телосложения. Костно-мышечная и лимфатическая системы — без особенностей. Кожные покровы бледноваты, лицо покрыто холодным потом, умеренный цианоз губ. Пульс 60 уд/мин, удовлетворительных качеств, АД 130/85 мм рт. ст. Дыхание учащенное (21 в 1 мин), поверхностное, перкуторно над легкими ясный тимпанический звук, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Температура тела нормальная.

По результатам клинического обследования больного был выставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой перитонит, реактивная фаза. Предварительный диагноз был основан на следующих признаках: указание в анамнезе на язвенную болезнь, хроническую язву луковицы двенадцатиперстной кишки; очередное обострение язвенной болезни, возникшее за неделю до перфорации; типичная картина перфорации с “кинжальными” болями, “доскообразным” животом, резкой болезненностью при пальпации передней брюшной стенки и положительными симптомами раздражения брюшины, свидетельствующими о наличии перитонита; небольшой промежуток времени с момента перфорации (4 часа) и отсутствие признаков эндогенной интоксикации свидетельствовали о реактивной фазе перитонита.

Для подтверждения предварительного диагноза больному были назначены следующие лабораторно-инструментальные методы исследования: общий анализ крови, обзорная рентгенография органов брюшной полости.

В общем анализе крови отмечалось лишь небольшое увеличение уровня лейкоцитов крови до 10,2<$E ~ times ~ >10 /л.

Лабораторные исследования играют второстепенную роль в диагностике прободных язв. В ранние сроки после перфорации изменений в анализах крови может не быть. Через несколько часов после прободения резко нарастает число лейкоцитов, отмечаются нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимических показателях крови и показателях общего анализа мочи изменений, как правило, не происходит.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больного выявлена полоска газа под правым куполом диафрагмы.

Следует отметить, что среди комплекса методов исследования при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки ведущим является рентгенологический. Рентгенодиагностика сводится к установлению пневмоперитонеума. Наличие свободного газа в брюшной полости в сочетании с клиническими данными является абсолютным признаком перфорации полого органа. Частота обнаружения свободного газа в брюшной полости составляет около 80%.

Рентгенологическое исследование для обнаружения свободного газа производится в вертикальном положении больного или в латеропозиции. Свободный газ определяется в виде серповидной полоски между правым куполом диафрагмы и печенью. При невозможности выполнения исследования в положении больного стоя, рентгенография осуществляется в латеропозиции. При положении больного на правом боку газ обнаруживается между селезенкой и боковой стенкой живота. В положении на левом боку — газ располагается между печенью и боковой стенкой живота.

Необходимо помнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает наличие у больного перфоративной гастродуоденальной язвы. Косвенными рентгенологическими признаками прободной язвы являются ограничение подвижности и высокое положение куполов диафрагмы, возможно наличие жидкости в ребернодиафрагмальных синусах.

Таким образом, сформулирован окончательный диагноз больного: язвенная болезнь, хроническая язва “луковицы” двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой перитонит, реактивная фаза.

Данное осложнение язвенной болезни является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.

В операционной в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости до 200 мл серозного выпота в основном над и под печенью, по правому фланку, в правой подвздошной области и в малом тазу, петли кишок не расширены, перистальтика сохранена, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки наложения фибрина, в 1,5 см от пилорического жома на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки выявлено перфорационное отверстие размером 0,7 см с воспалительным валом вокруг шириной до 1,4 см. Из перфорационного отверстия во время проведения ревизии в небольшом количестве поступало дуоденальное содержимое.

Больному выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Брюшная полость промыта 8 л антисептического раствора. Установлены дренажи в подпеченочную область и в малый таз.

Послеоперационный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.