Лечение острой кишечной непроходимости

 

Механическая кишечная непроходимость в любой ее форме требует хирургического лечения в неотложном (срочном) порядке. Показания к операции при ОКН являются абсолютными. Большинство больных нуждаются в кратковременной и интенсивной предоперационной подготовке, предусматривающей первичную коррекцию сердечно-сосудистых и водно-электролитных расстройств.

С этой целью наша пациентка С. была помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Содержание, объем и сроки проведения предоперационной подготовки определяются совместно хирургом и анестезиологом в зависимости от тяжести общего состояния больного, характера сопутствующих заболеваний и выраженности тех или иных расстройства. Учитывая необходимость срочного хирургического лечения, предоперационная подготовка должна проводиться одновременно с выполнением диагностического алгоритма. Инфузионная терапия является основой предоперационной подготовки и включает в себя растворы электролитов, глюкозы, низкомолекулярных декстранов и белковых препаратов. Эффективность проводимой терапии оценивается по показателям центрального венозного давления (ЦВД), почасового диуреза и параметрам мониторирования деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В состав предоперационной подготовки также входят зондирование желудка, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины в сочетании с метрогилом) и антисекреторных препаратов (квамател). Как правило, назначаются дезагреганты (трентал), антикоагулянты и кардиотропные средства.

У больной С. предоперационная подготовка продолжалась в течение 2 часов. Объем инфузионной терапии при ЦВД на уровне 2–6 см вод. ст. и почасовом диурезе 70 мл составил 2000 мл. Предоперационная профилактика хирургической инфекции и острых язв гастродуоденальных язв заключалась, соответственно, во внутривенном введении 1,0 г цефотаксима и 40,0 мг кваматела.

Объем оперативных вмешательств при ОКН зависит от формы непроходимости, локализации препятствия, а также от состояния кишки, подвергшейся обструкции. Тяжесть исходного состояния больного и некоторые другие факторы могут существенно повлиять на выбор максимального или минимального объемов вмешательства. В настоящее время сформулированы принципиальные тактические положения, утвержденные Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга в 2000 г. в качестве лечебных стандартов.

 

 

Стандарты хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

 

1. Операция по поводу ОКН должна выполняться под общим обезболиванием трехврачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости оперативный доступ — срединная лапаротомия.

4. Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

— установление причины кишечной непроходимости;

— устранение морфологического субстрата (причины) ОКН;

— определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

— установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

— определение показаний и выбор метода дренирования желудочно-кишечного тракта;

— санация и дренирование брюшной полости.

5. Независимо от причины и уровня непроходимости должна быть выполнена ревизия всей тонкой и толстой кишки.

6. Устранение непроходимости является главным и наиболее сложным этапом вмешательства. Он осуществляется наименее травматичным способом, при этом соблюдаются условия и правила профилактики возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

7. Жизнеспособность кишки оценивается по ее цвету, наличию или отсутствию отека и распространенных кровоизлияний в кишечной стенке, степени перистальтической активности, характеру сократительной реакции кишки в ответ на ее механическое раздражение, состоянию крупных и пристеночных брыжеечных сосудов. В сомнительных случаях большое диагностическое значение имеет положительная динамика перечисленных признаков после введения в брыжейку кишки теплого 0,5% раствора новокаина. Если сомнения в жизнеспособности кишки продолжаются оставаться, то принимается решение о ее резекции. Темно-синюшная окраска кишечной стенки, ее стекловидный отек, отсутствие каких-либо сократительных движений и пульсации пристеночных сосудов пораженного сегмента кишки убедительно свидетельствуют о развитии необратимых изменений.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться стандартами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35–40 сантиметров, и в сторону отводящего отдела на 20–25 сантиметров. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно учитываются такие признаки как кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и нормальная окраска слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения кишки.

9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

— перерастяжение кишечных петель выше уровня препятствия;

— разлитой перитонита в токсической и терминальной фазах;

— обширный спаечный процесс в брюшной полости.

10. При толстокишечной опухолевой непроходимости выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений кишечной непроходимости.

Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии при отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. Если ОКН вызвана опухолью левой половины ободочной кишки, то выполняются или обструктивная левосторонняя гемиколэктомия или обструктивная резекция сигмовидной кишки (в зависимости от локализации опухоли) с ушиванием дистального конца и выведением проксимального конца толстой кишки в виде одноствольной трансверзо- или сигмостомы.

11. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

12. Наличие разлитого перитонита требует адекватной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения перитонита.

В ходе оперативного вмешательства у больной С. установлено, что в брюшной полости имеется выраженный спаечный процесс, выпота нет, тонкая кишка расширена до 4 см, в просвете ее определяется значительное количество жидкого содержимого, сократительная активность кишки резко ослаблена. После разделения множественных брюшинных сращений выполнена ревизия тонкой кишки и установлено, что на расстоянии 150–160 см от связки Трейца одна из кишечных петель сложена за счет плотных фиброзных сращений в виде “двустволки”. Ее приводящий сегмент расширен до 4–4,5 см, а дистальнее препятствия тонкая кишка спавшаяся, обычной окраски, однако ее перистальтическая активность также ослаблена. Сращения разделены острым путем, петля тонкой кишки расправлена, и кишечная непроходимость таким образом устранена. Сомнений в жизнеспособности тонкой кишки на всем ее протяжении нет. Выполнена назогастроинтестинальная интубация, при этом по зонду эвакуировано около 1 л застойного тонкокишечного содержимого. Брюшная полость санирована антисептическим раствором. В полость малого таза установлен силиконовый дренаж.

Таким образом, причиной острой тонкокишечной непроходимости в данном клиническом наблюдении явились сращения в брюшной полости, развившиеся у пациентки после перенесенных в прошлом оперативных вмешательств. Необходимо также подчеркнуть, что обнаруженные во время операции патологические изменения в животе, полностью соответствовали клинической и рентгенологической картине заболевания. По этому поводу следует отметить, что при острой кишечной непроходимости данные дооперационного обследования не всегда совпадают с интраоперационной картиной. Особенно это касается ранней послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости.

В нашем клиническом наблюдении тонкая кишка оказалась жизнеспособной на всем протяжении. Однако нередки случаи, когда возникает необходимость в выполнении резекции тонкой кишки согласно указанным выше принципам. Чаще всего тот этап операции завершается формированием двухрядного энтероэнтероанастомоза по типу “бок в бок” из-за несоответствия диаметров приводящего и отводящего концов кишки. При резекции терминального отдела подвздошной кишки допустимо накладывать анастомоз в непосредственной близости от илеоцекального перехода.

Как правило, оперативные вмешательства при ОКН предусматривают дренирование желудка и тонкой кишки. Необходимость в этом тем больше, чем длительнее сроки заболевания, чем ниже уровень непроходимости и, следовательно, более выражены патологические изменения тонкой кишки. Показания для ее интубации следует считать абсолютными при разлитом перитоните в токсической и терминальной фазах, в случаях выраженного спаечного процесса с вовлечением в него кишечных петель. Во всех перечисленных случаях в раннем послеоперационном периоде могут развиться тяжелые моторно-эвакуаторные расстройства кишечника с выраженной энтеральной недостаточностью.

Длительное дренирование желудка и тонкой кишки относится к важнейшим лечебным мероприятиям. Оно обеспечивает декомпрессию кишечника, создает условия для более быстрого восстановления его моторной и эвакуаторной функций, является одним из компонентов детоксикационной терапии и важным фактором профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости. Современные зонды имеют два и более каналов, что дает возможность не только дренировать раздельно желудок и всю тонкую кишку, но и вводить в нее лекарственные препараты и питательные смеси. Энтеросорбция в раннем послеоперационном периоде является одним из эффективных методов детоксикации у больных, оперированных по поводу ОКН.

Назогастроинтестинальная интубация — самый распространенный, эффективный и безопасный способ дренирования тонкой кишки. Другие варианты ее интубации применяются в настоящее время крайне редко и являются вынужденными (дренирования через гастростому по Ю. М. Дедереру, ретроградная интубация тонкой кишки через илеостому по И. Д. Житнюку).

Интенсивная терапия в ранние сроки после операции по поводу ОКН имеет столь же важное значение, как и правильно выполненное хирургическое вмешательство. Чем тяжелее исходное состояние больного и больше объем перенесенной им операции, тем более сложные и ответственные задачи возлагаются на реаниматологов и хирургов в раннем послеоперационном периоде.

Наша пациентка из операционной была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии и в течение 4 часов находилась на продленной искусственной вентиляции легких.

В основе программы интенсивного лечения лежит инфузионная терапия. Ее задачами являются восполнение объема циркулирующей жидкости, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, энергетическое и белковое обеспечение. Программа интенсивного лечения включает в себя восполнение глобулярного объема циркулирующей крови, кардиотропную, антибактериальную и противоязвенную терапию, коррекцию реологических свойств крови. Важным компонентом лечения является адекватное обезболивание, которое может достигаться сочетанием длительной эпидуральной блокады с ненаркотическими анальгетиками. Помимо обезболивания длительная эпидуральная блокада значительно улучшает кровоснабжение кишечника и стимулирует его двигательную активность.

Наша пациентка находилась в отделении интенсивной терапии и получала вышеперечисленное лечение в течение 4 суток. К этому сроку количество отделяемого по назогастроинтестинальному зонду постепенно уменьшилось с 1500 до 400 мл в сутки, исчезло вздутие живота, начали отходить газы, что свидетельствовало о начале восстановления моторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника. У больных, оперированных по поводу спаечной ОКН, назогастроинтестинальный зонд удаляется, как правило, на 7-й день после вмешательства. При обтурационной толстокишечной непроходимости сроки дренирования тонкой кишки составляют 3–5 суток, что соответствует срокам регулярного отхождения газов и появления первого стула.

Послеоперационный период у нашей больной протекал без осложнений, и пациентка была выписана из клиники на 14-й день.

Характер диспансерного наблюдения за больными зависит от диагноза основного заболевания, осложнением которого явилась ОКН Пациенты, перенесшие спаечную или странгуляционную формы непроходимости, нуждаются в наблюдении хирурга и терапевта-гастроэнтеролога. Для этих пациентов важное значение имеет соблюдение характера и режима питания. Необходимо исключить приемы больших объемов пищи, а также ограничить употребление продуктов, содержащих грубую растительную клетчатку. Больные, оперированные по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, должны наблюдаться у хирурга-онколога, который определяет показания к проведению хиимиотерапии, устанавливает сроки и объем очередного обследования пациента и, наконец, решает вопрос о выполнении этапного оперативного вмешательства, направленного на восстановление непрерывности толстой кишки.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. — СПб.: Питер, 1999. — 448 с.

2. Курыгин А. А., Ханевич М. Д. Дренирование тонкой кишки и интестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости. — СПб., 1992. — 71 с.

3. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В. И. Кныша — М.: Медицина, 1997. — 304 с.

4. Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга / Под ред. А. Е. Борисова и С. А. Шляпникова. — СПб., 2000. — 120 с.