Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В процессе диагностики острых гастродуоденальныхкровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

4) определить величину кровопотери;

5) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний;

6) определить группу риска, которой соответствует пациент, согласно классификации ASA (американского общества анестезиологов).

В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере совершенствования технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Следует помнить, что любой метод локальной диагностики не абсолютен, эффективность его зависит от многих факторов, в то время как правильно собранный анамнез нередко решает суть дела. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти безошибочно свидетельствуют о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и задачи инструментальных методов исследования состоят в определении точной локализации и размеров язвы, а также самого факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют подумать о раке желудка.

Известно, что разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода происходит, как правило, во время натужных рвотных движений, связанных с алкогольным опьянением, когда нарушается координация между “запирательной” функцией кардиального жома и привратника и сильными антиперистальтическими сокращениями желудка. В этом случае во время рвоты оба сфинктера одновременно замыкаются, в результате чего резко повышается внутрижелудочное давление, что и приводит к разрыву стенки гастроэзофагеального перехода. В редких наблюдениях синдром Меллори-Вейсса возникает в результате сильного физического напряжения при наполненном желудке.

У больных циррозом печени наиболее вероятным источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода.

Однако необходимо помнить, что у одного пациента возможны разные заболевания, каждое из которых может осложниться кровотечением. Например, на фоне цирроза печени язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно острые, встречаются во много раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием.

Основанием для предварительного диагноза желудочно-кишечного кровотечения при поступлении больного в приемное отделение являются любое сочетание или даже какой-либо один из следующих признаков:

— рвота малоизмененной кровью или содержимым характера “кофейной гущи”;

— мелена или черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;

— коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с язвенным анамнезом;

— бледность кожных покровов, тахикардия и снижение гемоглобина (особенно в сочетании с язвенным анамнезом).

Действия врача при поступлении больного с острым желудочно-кишечным кровотечением должны, во-первых, быть оперативными, во-вторых — отвечать существующим стандартам и, в-третьих, быть рациональными соответственно условиям лечебного учреждения и индивидуальным особенностям пациента.

Диагностический алгоритм при гастродуоденальных кровотечениях:

1) в приемном отделении больные с признаками внутреннего кровотечения или с подозрением на него осматриваются дежурным хирургом в первую очередь;

2) сразу же определяются артериальное давление, частота пульса,
выясняются жалобы и анамнез, производится физикальное обследование с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки;

3) выполняется срочный сокращенный общеклинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты), определяются время свертывания крови, протромбиновый индекс, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, группа крови и резус-фактор, при этом 10 мл крови должны храниться в холодильнике до последующих гемотрансфузий. При подозрении на острое нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови необходимо вызвать дежурную гематологическую бригаду;

4) в срочном порядке всем пациентам назначается ЭКГ. За исключением больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, выполняются рентгеноскопия легких и УЗИ органов живота;

5) последовательность диагностических мероприятий и место их выполнения в значительной степени зависят от тяжести состояния пациента. При удовлетворительном состоянии и состоянии средней степени тяжести диагностический алгоритм реализуется в обычном порядке сначала в приемном покое, а затем в общехирургическом отделении стационара. Больные в тяжелом и крайне тяжелом состояниях максимально быстро эвакуируются из приемного покоя в отделение реанимации и интенсивной терапии, где и выполняются обязательные диагностические мероприятия одновременно с проведением интенсивной терапии;

6) ключевое место в диагностическом алгоритме занимает эндоскопия. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются фиброгастродуоденоскопии в эндоскопическом кабинете стационара сразу после осмотра дежурного хирурга, забора крови на анализ, выполнения ЭКГ и УЗИ. Больным с тяжелой кровопотерей ФГДС выполняется в отделении хирургической реанимации и интенсивной терапии. В зависимости от диагноза заболевания (причины кровотечения), тяжести кровопотери и степени устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативное лечение или выполняется оперативное вмешательство (неотложное или отсроченное). Абсолютным противопоказанием к фиброгастродуоденоскопии может быть только терминальное состояние больного.

Если при поступлении у пациента имеются очевидные признаки продолжающегося профузного кровотечения, он направляется сразу в операционную, где в условиях анестезиологического обеспечения выполняется экстренная лечебно-диагностическая эндоскопия с целью временной остановки кровотечения. Но даже в случае успешной манипуляции больному показано неотложное хирургическое вмешательство в связи с тяжелой кровопотерей и неустойчивым гемостазом.

7. Важным компонентом диагностического алгоритма и обязательной составляющей полного диагноза больного является оценка тяжести состояния пациента и выраженности сопутствующей патологии, которая может выступать в роли конкурирующего или даже второго основного заболевания. Адекватная оценка общего состояния больного необходима для определения степени риска возможного оперативного вмешательства и анестезии. Согласно общепринятой классификации Американского общества анестезиологов (ASA), выделяется пять “групп риска” по степени тяжести соматического состояния. Больные IV и V групп имеют, соответственно, высокий и крайне высокий риск оперативного вмешательства в условиях общей анестезии.

Представленная система диагностики и оказания помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями возможна лишь в тех случаях, когда в лечебном учреждении организована круглосуточная эндоскопическая служба или в состав дежурной хирургической бригады включается квалифицированный специалист, владеющий современными методами лечебной эндоскопии.

Одной из задач диагностической фиброгастродуоденоскопии является оценка степени устойчивости гемостаза в случаях остановившегося кровотечения. Понятие устойчивого гемостаза предусматривает отсутствие каких-либо следов крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке при наличии на источнике кровотечения (язве, эрозии, трещине слизистой) пленки фибрина белого или серого цвета без видимых тромбированных сосудов.

Диагноз неустойчивого гемостаза ставится при обнаружении хотя бы одного из следующих признаков: свежая или измененная кровь в любом количестве в просвете пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, источник кровотечения покрыт свертком красного или бурого цвета, на дне источника геморрагии виден тромбированный (иногда пульсирующий) сосуд.

Напомним, что в обоих наших клинических наблюдениях гемостаз был признан неустойчивым.

В целях диагностики гастродуоденальных кровотечений другие инструментальные методы исследования используются крайне редко. К ним прибегают в тех случаях, когда источник остановившегося кровотечения не удается обнаружить даже при повторной фиброгастродуоденоскопии после тщательной санации желудка. В подобных ситуациях, когда по клиническим признакам источник кровотечения подозревается в верхних отделах пищеварительного тракта, следует думать о таких редких патологических состояниях как синдром Дьелафуа, гемангиома желудка или двенадцатиперстной кишки, гемобилия и некоторые другие, а также попытаться исключить локализацию источника кровотечения в проксимальных сегментах тощей кишки. С этими целями могут выполняться зондовая энтерография, фиброеюноскопия, селективная ангиография (целиакография), спиральная компьютерная томография с контрастированием, радиоизотопное исследование. Естественно, что некоторые из перечисленных методов диагностики доступны только в крупных медицинских центрах.

Крайне важным звеном диагностического алгоритма является определение степени кровопотери, которая имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики. Наиболее удобна в практическом отношении трехстепенная классификация тяжести кровопотери (таблица 1).

 

 

Таблица 1

Характеристика кровопотери по степеням

Признаки кровопотери	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень
Клинические признаки	Нормальная окраска или легкая бледность кожных покровов. Физическая активность сохранена, больной свободно переносит вертикальное состояние. Резкий переход в него из горизонтального положения не сопровождается снижением АД более чем на 10 мм рт. ст. (ортостатический градиент АД). Возможна однократная рвота свежей или измененной кровью. Оформленный стул черного цвета может быть повторным	Выраженная (хорошо заметная) бледность кожных покровов. Физическая активность значительно ограничена, сопровождается головокружением и одышкой, в вертикальном положении возможен обморок. В анамнезе неоднократная рвота свежей или измененной кровью, мелена, нередко повторная, могла быть однократная потеря сознания. Ортостатический градиент АД составляет более 20 мм рт. ст.	Резкая бледность и снижение температуры кожных покровов, часто имеется холодный липкий пот. Больной адинамичен, нередко нарушено сознание. В анамнезе многократная рвота кровью и обильная повторная мелена с эпизодами потери сознания
Систолическое АД (мм рт. ст.)	Выше 100	90–100	Ниже 90
Частота пульса в 1 мин	Ниже 100	100–120	Свыше 120
Гемоглобин (г/л)	Более 100	80–100	Менее 80
Венозный гематокрит (%)	Более 35	25–35	Менее 25
Удельный вес крови	1,053–1,050	1,050–1,044	Ниже 1,044
Дефицит ОЦК (%)	До 15	15–30	Более 30
Ориентировоч-ный объем кровопотери (мл)	Около 500	Около1000	Более 1500

Если от начала кровотечения прошло 12 и более часов, объем кровопотери целесообразно рассчитать по формуле Мура:

 

V = P<$E ~ times ~ >q<$E ~ times ~ >(Ht1 – Ht2) / Ht1,

 

где V — объем кровопотери (мл); P — масса тела больного (кг); q — эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин — 70 мл/кг, для женщин — 65 мл/кг); Ht1 — гематокритное число в норме (мужчины — 45, женщины — 40); Ht2 — гематокритное число больного.