Лечение травматической болезни спинного мозга.

Проводится интенсивная терапия, которая направлена на поддержание нормального функционирования важных систем организма. Прежде всего необходимо поддерживать нормальный уровень артериального давления, поскольку гипотензия может усугубить нарушение кровообращения в зоне травмы. После нормализации АД врачи начинают медикаментозную терапию отека спинного мозга, для чего прописывают диуретики и метилпреднизолон.

В первые 4 часа после травмирования позвоночника показана гипотермия спинного мозга. Для поддержания нормального объема циркулирующей крови при травматическом шоке пациенту показаны кровь до 1200 мл, низко- и высокомолекулярные декстраны. Предотвратить гиповолемию, которая может усугубить нарушение кровообращения, помогает обильное получение больным жидкости (не меньше 2,5 литров). При острой дыхательной недостаточности показана вентиляция легких.

Интенсивная терапия также предусматривает поддержание сердечной деятельности и электролитного баланса, коррекцию метаболических нарушений. С первых дней пациентам обязательно назначают антибактериальную терапию. Также в остром периоде показана периодическая катетеризация мочевого пузыря и промывание его раствором фурацилина. Если у пострадавшего обнаружена открытая рана, необходима ее первичная обработка.

Хирургическое лечение сдавления спинного мозга необходимо проводить в оптимально короткие сроки, так как на первые 6-8 часов приходится 70% всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому имеющиеся противопоказания к оперативному лечению нужно устранять активно и максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении. Базовая терапия включает в себя регуляцию функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга; профилактику инфекционных осложнений, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функций тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже четырех раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение ангиопротекторов, антигипоксантов и цитопротекторов.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции или одномоментное закрытое вправление рычаговым способом Рише-Гютера. После устранения атлантоокципитальной дислокации используют иммобилизацию торакокраниальной гипсовой повязкой, головодержателем. В случаях осложненных вывихов шейных позвонков в первые 4-6 часов (до развития отека мозга) показано одномоментное закрытое вправление вывиха по методу Рише-Гютера с последующей внешней фиксацией в течение двух месяцев. Если после позвоночно-спинномозговой травмы прошло более 6 часов и у пациента выявлен синдром полного нарушения рефлекторной деятельности мозга, показано открытое вправление вывиха задним доступом в сочетании с задним или передним спондилодезом.

При оскольчатых переломах тел шейных позвонков и их компрессионных переломах с углообразной деформации более 11 градусов показана передняя декомпрессия мозга путем удаления тел сломанных позвонков с замещением их костным трансплантатом, кейджем с костной крошкой или пористым титано-никелевым имплантатом в сочетании с титановой пластиной или без нее. При повреждении более двух соседних позвонков показана передняя или задняя стабилизация. При сдавлении спинного мозга сзади фрагментами сломанной дуги позвонка показана задняя декомпрессия. Если повреждение позвоночного сегмента нестабильное, декомпрессию сочетают с задним спондилодезом, предпочтительно транспедикулярной конструкцией.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных позвонков типа A1 и А2 с кифотической деформацией более 25 градусов, приводящие к переднему сдавлению спинного мозга по типу его распластывания и натяжения на клинке, лечат одномоментной закрытой (бескровной) реклинацией в первые 4-6 часов после травмы или открытой реклинацией и декомпрессией мозга с междужковым спондилодезом стяжками либо иными конструкциями. Переломовывихи грудных позвонков в остром периоде легко репонировать и реклинировать, поэтому используют задний доступ в позвоночный канал для декомпрессии мозга. После ламинэктомии, наружной и внутренней декомпрессии мозга, локальной гипотермии производят транспедикулярный спондилодез, позволяющий дополнительно репонировать и реклинировать позвоночник.

Учитывая большие резервные пространства поясничного отдела позвоночного канала, декомпрессию корешков конского хвоста выполняют из заднего доступа. После удаления компрессирующих субстратов, репозиции и реклинации позвонков проводят транспедикулярный спондилодез и дополнительную коррекцию позвоночного столба. Через две-три недели можно выполнить передний спондилодез аутокостью, кейджем или пористым имплантатом.

При грубой деформации позвоночного канала крупными фрагментами тел поясничных позвонков можно использовать переднебоковой забрюшинный доступ для реконструкции передней стенки позвоночного канала и замещения удаленного тела позвонка костным трансплантатом (с фиксирующей пластиной или без нее), пористым титано-никелевым имплантатом или кейджем с костной крошкой.

В период реабилитации после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы лечением пациента занимаются неврологи, вертебрологи и реабилитологи. Для восстановления двигательной активности применяют ЛФК и механотерапию. Наиболее эффективно сочетание лечебной физкультуры с методами физиотерапии: рефлексотерапия, массаж, электронейростимуляция, электрофорез и другие.

 

Реабилитационный период

Сразу же в послеоперационной палате начинают проводить занятия дыхательной гимнастикой. Комплексы специальной ЛФК, легкий массаж, пассивные и пассивно-активные упражнения для сохранения мышечных рефлексов добавляются сразу после выхода больного из спинального шока в раннем периоде.

Активные реабилитационные действия, локомоторные тренировки в положении лежа и в специальных подвесных системах, вертикализация в подвесных системах и воде назначается лечащим врачом в раннем периоде со 2-4 недели лечения.

Множественные опыты и исследования показали, что воздействие на мышечные ткани пассивными или активными действиями, массажами, функциональной электростимуляцией, волновыми методами, приводит к растормаживанию деятельности «дремавших» мотонейронов, способствует регенерации новых нервных волокон в зоне травмы и прилегающих участках. И напротив, гипокинезия (полное отсутствие физических нагрузок) приводит к мышечной дистрофии и выпадению неврологических рефлексов.

После стабилизации состояния больного и завершения стационарного лечения лечащим врачом назначаются реабилитационные курсы. Количество процедур зависит от степени поражения и уровня повреждения мозга, общего настроения пациента, его физических возможностей, желания бороться с недугом и самодисциплины в выполнении индивидуальных тренировочных занятий.

Главным принципом в использовании физических упражнений является: последовательное перемещение от простых действий к более сложным, плавное увеличение нагрузок, систематическое и непрерывное выполнение индивидуальных упражнений. Обучение функции поддержания равновесия сначала в положении сидя, затем стоя с опорой (параллельные брусья, ходунки, трости, костыли и пр.), передвижения в пространстве, передвижения с препятствиями (по ступенькам).

Неплохие результаты в лечении травматической болезни спинного мозга показывает параллельное применение мануальной терапии. Иглоукалывание, акупунктура, массаж биологически активных точек на стопах ног и ладонях, ушных раковинах, использование аппликаторов и других физиопроцедур улучшают кровообращение и лимфотоки, помогают поднять общий тонус организма пациента, улучшают настроение и добавляют жизненных сил в борьбе с недугом.

Успешная реабилитация больных зависит от скорости восстановительных процессов в спинном мозге. Стимулировать их вполне возможно с помощью медикаментозной терапии, лечебной гимнастики, физиотерапии. Пациенту назначают препараты, которые нормализуют обмен веществ, способствуют улучшению снабжения кислородом спинного мозга, смягчают образование глиозной ткани. К таким медикаментам относятся ноотропы, анаболические гормоны, иммуноактивные препараты, миорелаксанты, седативные препараты и транквилизаторы.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает применение одной или сразу нескольких методик:

· УВЧ-индуктотермия, которая воздействует на очаг поражения в олиготермической дозе;

· электрическое поле УВЧ: оказывает воздействие на очаг поражения в слаботепловой или нетепловой дозе;

· продольная гальванизация (проводится с накладыванием электродов возле очага поражения);

· аппликации грязи (в случае медикаментозного лечения ее назначают со второй недели после травмирования, при оперативном — сразу после того снятия швов).

Лечебную гимнастику назначают по показаниям зависимо от степени повреждения позвоночника. Стабильный характер перелома и отсутствие тяжелых расстройств спинного мозга считаются показаниями для выполнения специальных физических упражнений почти сразу после госпитализации пациента. Первоочередные задачи лечебной гимнастики: улучшение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, предотвращение атрофии мышц, общетонизирующее воздействие.

В раннем периоде пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения, а также упражнения для проработки дистальных отделов конечностей. Затем постепенно в комплекс упражнений добавляются движения, в которых должны участвовать мышцы позвоночника. Если у больного был поврежден шейный отдел позвоночника, все упражнения проводятся изначально в положении лежа, а со временем сидя и стоя.

При повреждении шейного отдела спинного мозга пациентам показана дыхательная гимнастика. Ее основные задачи — увеличение газообмена легких и укрепление мышц, которые участвуют в дыхании. Сначала пациенты осваивают статические дыхательные упражнения, в особенности тренировку диафрагмального дыхания. Через неделю после травмирования или операции можно начинать выполнять динамические упражнения. В остром периоде заболевания продолжительность занятий должна составлять не больше 3-5 минут. По мере стабилизации состояния пациента это время может увеличиваться.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Около 37% пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой погибают на догоспитальном этапе, около 13% — в стационаре. Послеоперационная летальность при изолированных сдавлениях спинного мозга составляет 4-5%, при сочетании сдавления мозга с его ушибом — от 15 до 70% (в зависимости от степени сложности и характера травмы, качества медицинской помощи и иных факторов). Благоприятный исход с полным выздоровлением пострадавшего при колотых и резаных ранениях спинного мозга был зафиксирован в 8-20% случаев, при огнестрельных ранениях спинного мозга — в 2-3%. Осложнения, возникающие при лечении позвоночно-спинномозговой травмы, отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу.

Благоприятного течения заболевания можно достичь, если максимально полно и рационально устранить деформацию позвоночника и сдавление спинного мозга, назначить действенную профилактику урологических осложнений и пролежней. Своевременная и комплексная реабилитация после лечения травмы позволит пациентам полностью восстановить нарушенные функции.

Повысить шансы больного на выздоровление сможет проведение полноценной хирургической декомпрессии спинного мозга на ранних этапах. Улучшение также наблюдается после оперативного вмешательства при лечении травм шейного, поясничного и нижнегрудного отделов спинного мозга. Благодаря импалантированию в позвоночник инновационных систем фиксации, пациенты получают возможность как можно раньше приступить к реабилитации, что позволяет предотвратить пролежни и другие опасные осложнения.

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПСМТ -Позвоночно-спинномозговая травма

МРТ -магнитнорезонансная томография

КТ -компьютерная томография

СМТ -спинномозговая травма

ТМО -твердая мозговая оболочка

ССВП -соматосенсорные вызванные потенциалы

ЛФК -лечебная физическая культура

УВЧ -ультравысокочастотная терапия

БАС- синдром - боковой амиотрофический склероз.