Клиника повреждения позвоночника и спинного мозга

Клиническая картина травмы спинного мозга зависит от уровня, степени повреждения, периода травматической болезни спинного мозга и тяжести состояния больного.

Наиболее часто встречающимися клиническими формами повреждения спинного мозга при закрытых его травмах являются: сотрясение, ушиб, гематомиелия, сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга

Клинически сотрясение спинного мозга появляется синдромом частичного и гораздо реже — полного нарушения проводимости спинного мозга. Наблюдаются преходящие парезы (реже параличи), преходящие расстройства чувствительности, функций тазовых органов. Характерным для сотрясения спинного мозга является обратимость патологических изменений.

Ликвор при сотрясении спинного мозга, чаще без патологических изменений и примеси крови, а проходимость подпаутинного пространства обычно не нарушена.

Ушиб спинного мозга

Ушиб спинного мозга является наиболее частой формой его поражения при закрытых повреждениях и представляет собой сочетание необратимых, морфологических изменений в виде некроза, размягчения вещества мозга, кровоизлияний.

Клинически при ушибе спинного мозга чаще развивается синдром полного нарушения проводимости, что проявляется возникновением тотчас после травмы вялых параличей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функций тазовых органов (спинальный шок).

Ликвор при ушибе спинного мозга может иметь примесь крови вследствие повреждения сосудов спинного мозга или его оболочек и возникновения подпаутинного кровоизлияния. Подпаутинное кровоизлияние, как правило, не приводит к сдавлению спинного мозга и его корешков, может сопровождаться умеренными оболочечными симптомами.

При тяжелом ушибе восстановление двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов наступает в среднем к 3–5-й неделе, а при значительных нарушениях анатомической целостности спинного мозга, обычно к 5–8-й неделе.

Сдавление спинного мозга

К сдавлению спинного мозга могут привести:

· закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков по направлению к позвоночному каналу;

· острые травматические грыжевые выпадения межпозвонковых дисков, влекущие за собой переднее или боковое сдавление спинного мозга и его корешков;

· внедрение в позвоночный канал желтой связки;

· металлические инородные тела — при огнестрельных ранениях;

· эпидуральные гематомы.

Сдавление спинного мозга и его корешков может возникнуть остро, например, в момент перелома позвоночника или же нарастать постепенно, как это имеет место при эпидуральной гематоме, образующейся чаще всего вследствие разрыва эпидуральных вен. В последнем случае нарастание двигательных, чувствительных расстройств и нарушений функций тазовых органов происходит после небольшого промежутка времени после травмы.

Гематомиелия — кровоизлияние в серое вещество спинного мозга, кровоснабжение которого значительно богаче, чем белого. Излившаяся кровь распространяется вблизи от центрального канала, разрушая при этом переднюю и заднюю серые пайки, нередко распространяясь в передние или задние рога и сдавливая проводящие пути, расположенные в белом веществе. По длиннику эти кровоизлияния нередко занимают несколько сегментов. Излюбленным местом травматической гематомиелии являются шейное или поясничное утолщение спинного мозга.

Клинически гематомиелия в остром и раннем периодах травмы, так же как и ушиб мозга, может проявляться синдромом как полного, так и частичного нарушения проводимости с основными признаками кровоизлияния в серое вещество спинного мозга.

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга

К числу важнейших специальных методов исследований повреждений позвоночника и спинного мозга следует отнести: рентгенологическое, ликворологическое исследование с проведением ликвородинамических проб, миелографию, электрофизиологические исследования, КТ, МРТ.

Рентгенологическое исследование относится к числу наиболее доступных и информативных методов диагностики поражений позвоночника и спинного мозга. Этому исследованию подвергаются все больные с подозрением на повреждение позвоночника. Относительным противопоказанием может быть лишь особенно тяжелое состояние больного, при котором даже щадящая укладка может нанести дополнительную травму.

Люмбальная пункция проводится всем больным с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга, причем задача, которая ставится при этом, определяется характером неврологических нарушений, данными спондилографии и периодом травматической болезни спинного мозга. Исключением из числа больных с острой закрытой травмой позвоночника и спинного мозга, которым люмбальная пункция может не проводиться, являются больные, имеющие прямые показания к неотложному или срочному оперативному вмешательству в зоне повреждения спинного мозга, независимо от результатов исследования ликвора и проходимости субарахноидального пространства. К их числу относятся:

· больные с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга, у которых при рентгенографии определяется грубая деформация позвоночника и позвоночного канала;

· вдавленный перелом дужки, указывающий на имеющееся сдавление спинного мозга и требующее срочного оперативного вмешательства.

Противопоказанием к люмбальной пункции также являются:

· тяжелое общее состояние больного с наличием бульбарных симптомов, обусловленных восходящим отеком продолговатого мозга при травме шейного отдела спинного мозга;

· наличие обширных пролежней на уровне предполагаемой пункции в связи с опасностью инфицирования субарахноидального пространства спинного мозга;

· обычные противопоказания к поясничному проколу (наличие объемного процесса (гематомы) в области задней черепной ямки или в височной доле головного мозга в связи с опасностью дислокации и ущемления стволовых отделов мозга в большом затылочном, тенториальном отверстии или в щели Биша).

При нарушении проходимости подпаутинного пространства ликвородинамические пробы — проба Квеккенштедта, Стуккея, Пуусеппа будут положительными.

Метод изотопной миелографии прост в исполнении и более чем в 80% случаев позволяет установить локализацию нарушений проходимости подпаутинного пространства спинного мозга. Одним из объективных методов обследования больных является контрастное исследование спинного мозга путем введения водорастворимых контрастных веществ (амипак) при спинномозговой пункции.

К числу электрофизиологических методов исследования относится метод регистрации изменений биоэлектрических процессов в мышцах – электромиография, исследование H-рефлекса, М-ответа с использованием стимуляционной электромиографии.