Показатели интраоперационных исследований в эксперименте.

Данные реометрии (показатели сопротивления)	До ФВД	После ФВД
Антральный отдел желудка	712,68±9,7 Ом	753,6±12,6 Ом
Двенадцатиперстная кишка	717,6±13,1 Ом	661,2±13,7 Ом
Данные рН-метрии (ацидогастрометра)	0,43±0,18 ед.	2,06±0,55 ед.

 

После выведения животных из эксперимента изучались морфологические изменения блуждающего нерва в результате вагодеструкции медицинской клеевой композицией «Сульфакрилат». Для патогистологических исследований вырезался участок малой кривизны желудка с блуждающим нервом в зоне введенного раствора клея “Сульфакрилат”. С целью проведения гистологического исследования кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине, после обезвоживания в серии спиртов возрастающей концентрации заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ниссля.

Микроскопические исследования проводились с использованием светового микроскопа JENAVAL фирмы “CARL ZEISS” (Германия).

Гистологические исследования проводились в лаборатории Всероссийского центра глазной и пластической хирургии “Аллоплант”. В каждом опыте готовили от 3 до 5 гистологических срезов. Всего исследовано 117 гистологических препаратов. Увеличение х128. На основании полученных данных были сделаны следующие выводы: 1) при воздействии клея «Сульфакрилат» на блуждающий нерв происходит почти полная деструкция нервных волокон и их соединительнотканных оболочек (эндоневрия, периневрия и эпиневрия) уже в течение 1-х суток после операции; 2) выраженных воспалительных явлений окружающих тканей в области деструкции не обнаружено; 3) восстановление нервных структур вагуса отмечается через 2 месяца после воздействия клеем «Сульфакрилат».

Рис.1. Блуждающий нерв (вагус) в норме. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

Рис.2. Полное разрушение эпи и периневральных оболочек вагуса на первые сутки после воздействия сульфакрилатного клея. Окраска по Нисслю. Увеличение х 128.

Рис. 3. Восстановление структуры вагуса к 60 дню после воздействия сульфакрилатного клея. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

На рисунках 1,2,3 представлены изменения морфологической картины блуждающего нерва и его оболочек в результате фармакологического воздействия в различные сроки после операции. Вышеописанные исследования обосновывают возможность применения в клинической практике медицинского клея «Сульфакрилат» для выполнения пролонгированной фармакологической вагодеструкции.

После успешного завершения эксперимента данная методика была применена в клинике.

 

Рис. 4. Схема проведения фармакологической вагодеструкции.

1- Блуждающий нерв.

2- Веточка Летарже.

3- Шприц с раствором клея «Сульфакрилат».

4- Места инъекций.

Во время операции желудок смещался книзу и влево, тем самым в области малой кривизны натягивались веточки блуждающего нерва (рис. 4), в частности “гусиная лапка” (1) и медиально-расположенная веточка Летарже (2). Ацетоновый раствор клея “Сульфакрилат” готовился непосредственно перед применением. В шприц (3) набирался 1 мл ацетона. Полихлорвиниловая ампула с клеем обрабатывалась 96 % этиловым спиртом. Путем прокола ампулы иглой в шприц набирался 1 мл клея “Сульфакрилат”. Прокалывалась серозная оболочка малого сальника в месте прохождения ветвей блуждающего нерва (4) и вводилось содержимое шприца в несколько приемов по ходу малой кривизны желудка к веточкам блуждающего нерва до места отхождения пучка Летарже (2). Игла извлекалась. Выжидалось завершение полимеризации композиции, которая определялась по появлению плотных белесоватых образований в местах инъекций в толще малого сальника.

После ушивания перфоративной язвы проводилась интраоперационная реометрия стенки желудка и двенадцатиперстной кишки до и после выполнения фармакологической вагодеструкции.

Электрическое сопротивление стенки желудка до проведения ФВД составило в среднем 554,5 ± 31 Ом, а после - 642,4 ± 52 Ом. Показатели реометрии стенки желудка возросли во всех случаях, в среднем на 88,9±41,5Ом. Различие средних величин достоверно с высокой степенью надежности (Т_Z = 5,65; р<0,001). Сопротивление стенки двенадцатиперстной кишки уменьшилось с 657 ± 30 Ом до 567 ± 37 Ом. В среднем показатели реометрии стенки двенадцатиперстной кишки уменьшились во всех случаях на 100 ± 33,5 Ом. Различие средних величин достоверно с высокой степенью надежности (Т_Z = 5,65; р<0,001). Подтверждена обратная корреляция показателей (r = -1 р<0,001), установленная ранее в эксперименте.

Из вышесказанного следует, что кровенаполнение, а следовательно и микроциркуляция в стенке двенадцатиперстной кишки, в результате проведения ФВД, улучшилось, а в стенке желудка снизилось. Следовательно, заживление язвы ДПК будет протекать в более благоприятных условиях.

В послеоперационном периоде на 10-12 сутки проводилось измерение кислотности желудочного содержимого.

Таблица 2

Показатели рН-метрии в послеоперационном периоде основная и контрольная группы.

 

Показатели	Характер среды	Всего случаев
Нейтральная (6,0-7,0 ед)	Слабокислая (4,0-6,0 ед)	Кислая (1,5-3,5 ед)
Основная группа
Контрольная группа

 

У 42 пациентов, которым выполнялась ФВД (основная группа) нейтральная среда (рН 6,0-7,0 ед) была выявлена в 16 случаях (38%), слабокислая (рН 4,0-6,0 ед) в 24 случаях (57%), а кислая (рН 1,5-3,5 ед) - в 2-х случаях (5%). У 55 пациентов, которым во время операции не проводилась ФВД (контрольная группа), нейтральная среда выявлена в одном случае (1,8%), слабокислая - в 32 случаях (58,2%) и кислая - в 22 случаях (40%). Дисперсионный анализ показателей рН в обеих группа по критерию l (Колмогорова-Смирновой) выявил статистически значимые различия распределения с высокой степенью надежности (l=136,6 р<0,05). Следовательно, после выполнения ФВД кислотность желудочного содержимого значительно снижается.

При проведении контрольной ФГС с использованием флюороскопии на 8-10 сутки послеоперационного периода наличие «немой зоны» в области ушитого дефекта наблюдалось у 2 (4,8%) пациентов основной группы и 63 (76,8%) больных контрольной группы. Соответственно отсутствие «немой зоны» наблюдалось у 40 (95,2%) пациентов основной группы и 19 (23,2%) больных контрольной группы (r = -1 р<0,01).

Из вышесказанного следует, что фармакологическая вагодеструкция улучшает микроциркуляцию в стенке двенадцатиперстной кишки, снижает уровень кислотности желудочного содержимого, частично и за счет уменьшения уровня микроциркуляции в стенке желудка, соответственно способствует более быстрому заживлению язвенного дефекта.

При изучении характеристик контрольной и основной групп сравнивались такие параметры как соотношение мужчин и женщин: в контрольной - 1:10, в основной группе - 1:20. В обеих группах данной патологией страдали в основном лица трудоспособного возраста – средний возраст больных 32±8,5 года (рис. 5).

Рис. 5 Возрастная характеристика больных основной и контрольной групп.

 

Наличие язвенного анамнеза в основной группе отмечали 26%, а в контрольной группе 37% пациентов, впервые язва выявлена у 74% больных основной группы и 63% - контрольной.

Впервые перфорация язвы возникла у 40 (95%) больных основной группы и 108 (93%) пациентов контрольной, повторно у 2 (5%) и 8 (7%) больных соответственно.

По времени от начала заболевания соотношение пациентов в обеих клинических группах практически одинаково.

По количеству времени от поступления до начала операции отличия в основной и контрольной группах не выявлено.

Следовательно, обе клинические группы являлись однородными и признаны статистически сравнимыми, а по признакам распространенности перитонита основная группа была более сложной.

Всем пациентам основной группы было выполнено ушивание перфоративного отверстия, дополненное фармакологической вагодеструкцией. Подавляющему большинству больных контрольной группы 96 (82,7%) выполнено ушивание перфоративной язвы ДПК. 20 (17,3%) ушивание было дополнено различными видами ваготомий: в 16 случаях была выполнена селективная проксимальная ваготомия, а в 4-х - передняя стволовая ваготомия.

Все оперированные первые 3 дня находились в отделении реанимации. Пациентам контрольной группы проводилась противоязвенная терапия путем в/в введения современных противоязвенных препаратов. Больным, вошедшим в состав основной группы в послеоперационном периоде специфическая противоязвенная терапия не проводилась.

Продолжительность операции в основной группе в среднем составила 44±12,2 мин, а в контрольной группе при оценке только времени ушивания перфоративной язвы (96 случаев), составила в среднем 58,7±18,6 мин (р>0,5).

Все пациенты обеих группы выписаны с выздоровлением. Средний койко-день в основной группе составил 13,8, а в контрольной - 15,3 дня.

У 15 пациентов основной группы констатирована картина разлитого серозно-фибринозного перитонита. Учитывая высокую вероятность развития в раннем послеоперационном периоде пареза кишечника, применялся метод ранней пролонгированной электростимуляции желудочно-кишечного тракта (рис. 6). Во время оперативного лечения после завершения внутри полостного этапа операции субсерозно с помощью иглы на передней стенке в пилорическом отделе желудка (1) устанавливается активный электрод (2), аналогично на переднюю брюшную стенку субсерозно устанавливается пассивный электрод (3). Провода выводятся наружу через отдельные проколы в передней брюшной стенке (4,5). В нужный момент активный электрод присоединяется к «+» полюсу электрокардиостимулятора (6) который выдает прямоугольные электрические импульсы частотой 0,5 Гц и силой тока 5мА, а индеферентный электрод к «-» полюсу. ЭКС подключался спустя 12 часов после операции. Во всех случаях устойчивая перистальтика появлялась через 6 часов с момента начала электростимуляции. Отхождение газов отмечено в среднем через 8 часов, самостоятельный стул - через 24 часа. Таким образом, у этих 15 больных удалось восстановить моторную функцию ЖКТ без применения препаратов, стимулирующих перистальтику через сутки с момента окончания операции.

Рис. 6. Схема метода ранней пролонгированной электростимуляции желудочно-кишечного тракта.

1. Пилорический отдел желудка.

2. Активный электрод.

3. Пассивный электрод.

4. «+» полюс электрокардиостимулятора.

5. «-» полюс электрокардиостимулятора.

6. Электрокардиостимулятор (ЭКС).

Пациенты, вошедшие в состав основной группы (42 человека), наблюдалась нами от полугода до 3-х лет после оперативного лечения.

Рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возник у 3-х больных (7,1%), у остальных 39 (92,9%) рецидива язвы двенадцатиперстной кишки не наблюдалось. И именно у двоих из этих 3-х больных в раннем послеоперационном периоде при контрольной ФГДС отмечено наличие «немой зоны» вокруг ушитого дефекта во время проведения флюороскопии, а также кислая среда желудочного содержимого (рН 1,5-3,5 ед).

Большинство пациентов контрольной группы (99 человек) наблюдались в течение 3-х лет после оперативного лечения. Рецидив язвенной болезни ДПК возник у 72 больных (62,1%).

 

Таблица 3