Пожалуйста, заполните печатными буквами шариковой ручкой

1. Фамилия ___________________ Имя ___________________ Отчество ____________________

Пол: (М) (Ж) - обведите кружком
Адрес __________________________________________________________ Индекс ____________

Номер домашнего телефона _______________________________________

Номер сотового телефона__________________________________________

e-mail___________________________________________________________

Данные родителя/опекуна
Ф.И.О. матери _____________________________________________________________________________

Адрес, если отличается _________________________________________________ Индекс _____________

Номер домашнего телефона _______________________ Номер рабочего телефона_________________

 

Ф.И.О. отца _______________________________________________________________________________

Адрес, если отличается _________________________________________________ Индекс _____________

Номер домашнего телефона _______________________ Номер рабочего телефона_________________

 

2. Дата рождения ___________________________________

Полных лет ______________________

3. Место рождения __________________________________________________________________

4. Номер загран паспорта __________________________________

Действителен до ___________________
Место выдачи паспорта ______________________________________________________________

5. Если во время Вашего пребывания в Израиле нет возможности связаться с Вашим родителем или опекуном, укажите имя, адрес и номер телефона лица в СНГ/Балтии, который готов и имеет возможность взять на себя ответственность за Вас в случае Вашего возвращения домой. ПОЖАЛУЙСТА, УВЕДОМИТЕ ИХ.

 

Ф.И.О. _________________________________________ Близость к заявителю ________________
Адрес_____________________________________________________ Индекс _________________

Номер домашнего телефона __________________ Номер рабочего телефона ________________

6. По возможности укажите данные кого-либо в Израиле, с кем можно связаться в случае крайней необходимости. ПОЖАЛУЙСТА, УВЕДОМИТЕ ИХ.

Ф.И.О. _________________________________________ Близость к заявителю ________________
Адрес_____________________________________________________ Индекс __________________

Номер домашнего телефона __________________ Номер рабочего телефона _________________

 

7. Если Ваши родители/опекун будут находиться в отпуске во время программы, укажите их адрес.
Адрес_____________________________________________________ Страна __________________

Номер телефона внутри страны ______________________________________________________

8. Посещали ли Вы ранее Израиль? (Нет) (Да) - обведите кружком.

Год _________ Продолжительность _______________ Вид пребывания _____________________

Год _________ Продолжительность _______________ Вид пребывания _____________________

Год _________ Продолжительность _______________ Вид пребывания _____________________

9. Пожалуйста, обведите кружком Ваш ответ

 

Вы соблюдаете Кашрут? (Нет) (Да)
Вы вегетарианец? (Нет) (Да)
Вы вегетарианец, допускающий только сырую, невареную пищу? (Нет) (Да)
Есть ли у Вас какие-либо другие требования к питанию или аллергия? (Нет) (Да)

Перечислите ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Пожалуйста, перейдите к части 2 и удостоверьтесь,

что написанное Вами ясно на приложенных ниже страницах

Часть 2. Соглашение участника.

Соглашение участника

Настоящим подтверждаю подачу заявления на участие в летнем проекте и обязуюсь исполнять все условия и требования его организаторов, как изложено ниже.

1. Все участники должны приложить к заполненному бланку заявления медицинский бланк, подписанный врачом. Пожалуйста, удостоверьтесь, что все страницы (находящиеся ниже) ясны и разборчивы.

2. Все участники должны пройти личное собеседование и посетить подготовительный семинар движения/организации.

3. НАРКОТИКИ ПРОТИВОЗАКОННЫ В ИЗРАИЛЕ, СНГ И СТРАНАХ БАЛТИИ. ИЗРАИЛЬСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ СТРОГОЕ И ПРЕДУСМАТРИВАЕТ АРЕСТ. УЧАСТНИКИ, ОБНАРУЖЕННЫЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ИЛИ ВОВЛЕЧЕННЫМИ КАКИМ-ЛИБО ОБРАЗОМ В ДЕЙСТВИЯ С НЕЗАКОННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ИЛИ НАРКОТИКАМИ, БУДУТ НЕМЕДЛЕННО ИСКЛЮЧЕНЫ ИЗ ПРОГРАММЫ И ВОЗВРАЩЕНЫ В ИХ СТРАНУ ЗА ИХ СОБСТВЕННЫЙ СЧЕТ, БЕЗ ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ. РОДИТЕЛИ/ОПЕКУНЫ УЧАСТНИКОВ БУДУТ ТАКЖЕ ОПОВЕЩЕНЫ О ПРИЧИНЕ ИХ ОТСЫЛКИ ДОМОЙ.

4. УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ СТРОГО ЗАПРЕЩЕННО ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ВО ВСЕХ МЕСТАХ ПРОЖИВАНИЯ ОТДЕЛА МОЛОДЕЖИ. УЧАСТНИКИ, НЕ ПОДЧИНЯЮЩИЕСЯ ЭТОМУ ПРАВИЛУ, БУДУТ НЕМЕДЛЕННО ИСКЛЮЧЕНЫ ИЗ ПРОГРАММЫ И ВОЗВРАЩЕНЫ В ИХ СТРАНУ ЗА ИХ СОБСТВЕННЫЙ СЧЕТ, БЕЗ ПОКРЫТИЯ РАСХОДОВ. ЕСЛИ УЧАСТНИКИ БУДУТ ОБНАРУЖЕНЫ УПОТРЕБЛЯЮЩИМИ АЛКОГОЛЬ В ЛЮБОЕ ДРУГОЕ ВРЕМЯ, ИХ ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРОГРАММЫ И ВОЗВРАЩЕНИЕ ДОМОЙ ОСТАЕТСЯ НА УСМОТРЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ГРУППЫ, КООРДИНАТОРА ПРОГРАММЫ И ГОЛОВНОГО ОФИСА ОТДЕЛА МОЛОДЕЖИ В ИЗРАИЛЕ.

 

ВСЯКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УХОД, ВЫТЕКАЮЩИЙ ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО ИЗ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕЗАКОННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ ТУРА, НЕ ПОКРЫВАЕТСЯ СТРАХОВЫМ ПОЛИСОМ ОТДЕЛА МОЛОДЕЖИ.

5. ЛЮБОЕ ИЗ НИЖЕПЕРЕЧАСЛЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ГРУППЫ БЕЗ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ, И УЧАСТНИК, ИСКЛЮЧЕННЫЙ ТАКИМ ОБРАЗОМ, БУДЕТ ВОЗВРАЩЕН В СВОЮ СТРАНУ ЗА ЕГО СОБСТВЕННЫЙ СЧЕТ:

· ОТСУТСТВИЕ ИЗ ГРУППЫ БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ.

· ПОВЕДЕНИЕ, РАССМАТРИВАЕМОЕ ОРГАНИЗАТОРАМИ ИЛИ ОТДЕЛОМ МОЛОДЕЖИ КАК НЕПРИЕМЛИМОЕ ИЛИ АНТИОБЩЕСТВЕННОЕ В ЛЮБОЙ ФОРМЕ.

6. Организаторы не несут никакой ответственности за повреждение, ущерб, кражу, утерю личного имущества/денег и т.д., которые могут случиться во время тура. Они оставляют за собой право на изменение цен, дат, маршрутов, программ и т.д. без предварительного уведомления и/или отклонение любого заявления или отмены любого заказа или отмены проекта.

Часть 4. Подписи.

Я прочитал и понял приведенные выше условия и согласен действовать в соответствии с ними.

Подпись заявителя ___________________________________________

Если заявитель не достиг 18 лет, требуется подпись родителя/опекуна.

Подпись родителя/опекуна ____________________________________