Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
Топ:
Проблема типологии научных революций: Глобальные научные революции и типы научной рациональности...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Интересное:
Искусственное повышение поверхности территории: Варианты искусственного повышения поверхности территории необходимо выбирать на основе анализа следующих характеристик защищаемой территории...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Дисциплины:
2017-06-29 | 430 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Специальность «Сестринское дело»
Выполнила студентка группы
ФИО______________________________________________________________
База практики______________________________________________________
С «___»____________20 г. По «____»______________20 г.
Методический руководитель _________________________________________
Оценка за ведение учебной истории болезни____________________________
Нижний Новгород 20
Дата и время поступления__________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________
Отделение_______________________________________________________
Группа крови_____________Резус принадлежность____________________
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)_______
________________________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________________
Пол_ ____________ Возраст ______________
Домашний адрес -
Кем доставлен -
Посещает ДДУ школу(какое, какую)__________________________________
________________________________________________________________
Кем направлен больной____________________________________________
Врачебный диагноз:
Основной_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Осложнения _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Отец:_____________________________________________________________________________
Мать:_____________________________________________________________________________
Течение беременности______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Роды:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность:__________________________________________________
|
Гемотрансфузии:___________________________________________________
Дата и время рождения:_____________________________________________
Вес_________________Длина___________________
Состояние при рождении:____________________________________________
Шкала Апгар:__________
Характер вскармливания_____________________________________________
Прививки___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания -__________________________________________________________________________________
Объективное обследование
Осмотр:
На начало курации | На конец курации | ||
Общее состояние | |||
Сознание | |||
Настроение | |||
Положение | |||
Тип конституции | |||
Состояние кожи и слизистых | |||
Тургор | |||
Влажность | |||
Цвет | |||
Дефекты кожи | |||
Состояние питания (подчеркнуть) | |||
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | ||
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
Наличие кашля | |||
Характер кашля | |||
ЧДД (ритм, глубина) | |||
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||
Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота) | |||
Наличие отеков, Локализация | |||
АД | |||
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
Состояние языка и ротовой полости | |||
Стул | |||
Живот (норма, наличие асцита, метеоризм) | |||
Пальпация живота (поверхностная) | |||
Характер рвотных масс (при наличии рвоты) | |||
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
Норма Затруднено Отсутствует | Мочеиспускание (подчеркнуть) | Норма Затруднено Отсутствует |
Цвет мочи, прозрачность | ||
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
Мужской Женский | Характер оволосения (подчеркнуть) | Мужской Женский |
ДА НЕТ | Глазные симптомы (экзофтальм) | ДА НЕТ |
Норма Зоб | Конфигурация шеи (подчеркнуть) | Норма Зоб |
НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
Норма Изменена (как) | Походка (подчеркнуть) | Норма Изменена (как) |
ДА НЕТ | Тремор (подчеркнуть) | ДА НЕТ |
Симметричность лица | ||
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
ДА НЕТ | Дефекты костей, суставов. Состояние родничков (подчеркнуть, указать) | ДА НЕТ |
Норма Гипотрофия Гипертрофия | Степень развития мышц (подчеркнуть) | Норма Гипотрофия Гипертрофия |
|
Дополнительные методы обследования.
Исследования | На начало курации | На конец курации | Вывод |
ОАК | |||
ОАМ | |||
Биохимические анализы крови | |||
ЭКГ (заключение) | |||
ФГДС (заключение) | |||
R- исследование | |||
Др.исследования |
Нарушены основные потребности:_________________________________
_________________________________________________________________
Проблемы:
Настоящие_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Лист динамического сестринского наблюдения
День наблюдения, дата | ||||
режим | ||||
диета | ||||
сознание | ||||
настроение | ||||
сон | ||||
аппетит | ||||
личная гигиена | ||||
жалобы | ||||
кожные покровы | ||||
ЧДД | ||||
пульс | ||||
АД | ||||
температура тела(утро, вечер) | ||||
мочеиспускание | ||||
стул | ||||
осложнения на ЛП | ||||
приоритетная проблема | ||||
оценка результата сестринской деятельности |
День наблюдения, дата | ||||
режим | ||||
диета | ||||
сознание | ||||
настроение | ||||
сон | ||||
аппетит | ||||
личная гигиена | ||||
жалобы | ||||
кожные покровы | ||||
ЧДД | ||||
пульс | ||||
АД | ||||
температура тела(утро, вечер) | ||||
мочеиспускание | ||||
стул | ||||
осложнения на ЛП | ||||
приоритетная проблема | ||||
оценка результата сестринской деятельности |
День наблюдения, дата | ||||
режим | ||||
диета | ||||
сознание | ||||
настроение | ||||
сон | ||||
аппетит | ||||
личная гигиена | ||||
жалобы | ||||
кожные покровы | ||||
ЧДД | ||||
пульс | ||||
АД | ||||
температура тела(утро, вечер) | ||||
мочеиспускание | ||||
стул | ||||
осложнения на ЛП | ||||
приоритетная проблема | ||||
оценка результата сестринской деятельности |
|
Температурный лист
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
Оценка применяемых средств.
|
|
Название препарата (латинское) | Фармакологическая группа | Фармакологическое действие | Кратность приема, доза | Способ введения | Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного |
Рекомендации пациенту.
Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________
отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20 г
Поступил(а) с жалобами (кратко)_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено обследование (кратко)_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
В результате проводимого лечения наблюдается положительная
(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Выписывается в _____________________________________________состоянии
Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по фитотерапии______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ПРАВИЛА оформления
Карты сестринского УХОДА
|
|
Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...
Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...
Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!