БГКДИДД Бедренные грыжи, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика.

Классификация

В зависимости от места выхождения среди бедренных грыж

выделяют:

Типичная бедренная грыжа – выходит через сосудистую лакуну

медиально от бедренной вены.

Предсосудистая грыжа – выходит через сосудистую лакуну

кпереди от бедренных сосудов.

Гребешковая грыжа – выходит через сосудистую лакуну в толще

гребешковой мышцы.

Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Гессельбаха) – выходит

через мышечную лакуну.

Клиника

Больные с бедренными грыжами жалуются на боль, чувство

дискомфорта и наличие небольшого опухолевидного выпячивания в

паху (иногда его не замечают). Боль усиливается при ходьбе,

поднятии тяжестей, кашле, натуживании. При объективном

обследовании в положении стоя ниже паховой складки можно

обнаружить округлое выпячивание небольших размеров,

эластической консистенции, которое в положении лежа исчезает.

Пальпаторно можно определить бедренное кольцо, расположенное

под паховой связкой, на 1–1,5 см кнутри от пульсирующей

бедренной артерии. У тучных больных, даже при ущемлении

бедренной грыжи, не всегда удается четко пропальпировать

грыжевое выпячивание.

Следует отметить, что вследствие узости грыжевых ворот

бедренная грыжа больше предрасположена к ущемлению, чем

паховая. При ущемлении грыжевое выпячивание становится резко

болезненным, плотным, невправимым. Часто развивается клиника

кишечной непроходимости. Из-за узости бедренного канала, как

правило происходит лишь пристеночное ущемление кишки с

дальнейшим развитием некроза кишечной стенки и перитонита.

Дифференциальную диагностику следует проводить с

паховыми грыжами, увеличением лимфатического узла

Розенмюллера–Пирогова, опухолями, варикозным расширением

большой подкожной вены.

Лечение

Лечение бедренных грыж только оперативное. Существует

около 200 способов пластики. Различают два основных их типа:

бедренный, при котором удаление грыжевого мешка и закрытие

грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия

бедренного канала (Бассини); и паховый, при котором уделание

грыжевого мешка и пластику грыжевых ворот выполняют через

вскрытый паховый канал (Руджи–Парлавеччо).

Способ Бассини. Бедренные грыжевые ворота закрывают

путем наложения швов на паховую и верхнюю лобковую связки

(рис. 99). Затем накладывают второй ряд швов на полулунный край

овальной ямки бедра и гребенчатую фасцию. Этот способ

достаточно простой. Частота рецидивов после него достигает 16–

18%. В связи с тем что во время пластики паховая связка

оттягивается книзу, после операции часто образуются паховые

грыжи.

Способ Руджи–Парлавеччо. Доступ к бедренному каналу

осуществляется через паховый канал (рис. 100), который

вскрывают. Мобилизуют семенной канатик и берут его на держалку.

Рассекают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и

проникают в предбрюшинное пространство, где обнаруживают

шейку грыжевого мешка. Мешок из бедренного канала вытягивают

в рану, вскрывают, осматривают его полость, перевязывают и

удаляют. Тщательно выделяют медиальный край паховой связки,

верхнюю лобковую, лакунарную связки, бедренную вену.

Бедренное кольцо закрывают путем сшивания несколькими швами

паховой и верхней лобковой связок (способ Руджи) или же

подшиванием к верхней лобковой связке объединенного сухожилия

(способ Парлавеччо). Затем ушивают паховый канал.

 

3. ОНИПТГКДМП Открытые непроникающие и проникающие травмы груди. Клиника, диагностика. Методы оказания первой помощи. Методы оперативного лечения при открытых травмах груди.

Непроникающие открытые травмы груди — это механические повреждения грудной клетки, которые в большинстве своем не представляют опасности для жизни пострадавшего. Диагностика таких повреждений обычно проста, но при наличии раны грудной клетки следует обязательно убедиться в отсутствии повреждения плевры и внутренних органов. Лечение непроникающих травм зависит от их характера и размеров. Как правило, производят первичную хирургическую обработку и при отсутствии инфицирования накладывают глухие швы на рану.

 

Проникающие открытые травмы груди. Подавляющее большинство этих травм в мирное время относится к так называемым бытовым травмам. В военное время это преимущественно огнестрельные ранения. Основной вид травм мирного времени — колото-резаные раны, которые часто представляют смертельную опасность.

 

Диагностика проникающих ранений груди требует быстроты и четкости, так как фактор времени нередко оказывается решающим для прогноза. Прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего— внешний вил, поведение, пульс, артериальное давление. Многие из раненых поступают в состоянии опьянения, что обязательно учитывают в общеклинической оценке.

Основные жалобы раненного в грудь сводятся к болям в области раны, усиливающимся при дыхании, одышке, кашлю, иногда кровохарканью. При осмотре раны определяют ее размер, локализацию, характер, состояние краев, выделение крови или воздуха, наличие подкожной эмфиземы. Сопоставление данных наружного осмотра с анамнестическими сведениями дает возможность получить представление о направлении раненого канала и степени возможных повреждений. Если состояние больного позволяет, производят рентгенологическое исследование грудной клетки. Обнаружение пневмоторакса, гемоторакса или эмфиземы служит достоверным доказательством проникающего ранения.

Ранения легких при колото-резаных ранах обычно проявляются гемо- и пневмотораксом. Кровохарканье, хотя н служит надежным признаком ранения легкого, встречается только у части пострадавших. Кровотечение при ранениях легкого в большинстве случаев не бывает обильным н быстро прекращается. Если же гемоторакс быстро увеличивается, следует думать о ранении крупного сосуда.

Напряженный пневмоторакс и эмфизема указывают на повреждение крупного бронха. Лечебная тактика зависит от общего состояния больного и состояния плевральной полости. Если гемодинамика стабильна, пневмоторакс и гемоторакс не нарастают, ограничиваются ушиванием раны груди и плевральной пункцией. При наличии симптомов продолжающегося кровотечения сразу производят торакотомию. В значительном числе случаев при первичном осмотре не удастся сразу принять четкое решение, и тогда в течение нескольких часов больных наблюдают, а при ухудшении их состояния прибегают к операции. Грудно-брюшные ранения нередко трудно диагностировать сразу после травмы. Чаше всего при этом бывают раиены легкое н один или несколько органов брюшной полости. В первые часы после ранения состояние пострадавших обычно не вызывает опасения: гемодинамика стабильна, гемопневмоторакс не увеличивается.

Если у такого больного появляются признаки внутреннего кровотечения, а размеры гемоторакса при этом не меняются, следует обсудить возможность внутрибрюшно-го кровотечения из раненой через прокол диафрагмы селезенки, печени или сосудов брыжейки. Появление перитонеальных симптомов через несколько часов или суток также четко указывает на сочетанное торако-абдоминальное ранение. Диагноз торакоабдомннального ранения требует обязательного оперативного вмешательства, во время которого производят ревизию как грудной, так и брюшной полости. В сомнительных случаях, когда имеется подозрение на повреждение органов брюшной полости, следует предпочесть активную хирургическую тактик