Вторичная артериальная гипотензия у детей

Вторичную (симптоматическую) артерильную гипотензию (ВаГ) по течению разделяют на острую (обморок, коллапс, шок) и хроническую (на фоне длительных интоксикаций и заболеваний).

Острая вторичная артериальная гипотензия. Острая ВаГ определяется понятием острая сосудистая недостаточность, тремя самостоятельными формами которой являются обморок, шок и коллапс.

Обморок (syncope) – внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождаемая резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения (вследствие острой гипоксии головного мозга). Обмороки нередко отмечаются у детей (чаще девочек) в препубертатном и пубертатном периодах на фоне ВСД, а также могут быть связаны с внезапными аритмиями (полная АВБ, синдром слабости синусового узла), органическими заболеваниями сердца (ГКМП, стеноз аорты) и легких (первичная легочная гипертензия).

Неожиданно возникают общая слабость, «потемнение» в глазах, звон в ушах, зевота, ощущение «дурноты» и позывы на рвоту. Иногда эти продромальные явления заставляют ребенка лечь и тем самым предотвратить дальнейшее развитием обморока. Если же оборвать обморок не удается, то ребенок бледнеет, кожа покрывается холодным потом, взор мутнеет, ноги подгибаются и он падает без сознания.

Потеря сознания может длиться секунды, минуты, реже часы. В этот период зрачки расширены, корнеальные и зрачковые рефлексы значительно снижены или отсутствуют. Иногда останавливается дыхание и, несмотря на непродолжительность обморока, бывают клонико-тонические судороги.

АД резко падает до величин, не поддающихся измерению. Тоны сердца приглушены. Если ребенка уложить с несколько опущенной вниз головой, то после глубокого вдоха обморок прекращается.

После того, как ребенок придет в себя, он некоторое время ощущает слабость, глубоко вздыхает, зевает, его кожа влажная.

В отличие от приступа эпилепсии, при обмороке больной не причиняет себе ранений, не прикусывает язык, не бывает непроизвольного отхождения кала и мочи. После обморока дети несонливы, ориентированы, не жалуются на разбитость и сильную головную боль, нет ретроградной амнезии. Внезапная смерть во время обморока не описана.

Выделяют несколько видов обмороков (синкопе):

1. Вазодепрессорный (вазовагальный) – связан с внезапно увеличенной холинэргической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов скелетных мышц, резко падает общее периферической сосудистое сопротивление и АД без значительного снижения сердечного выброса (потеря сознания объясняется резким снижением мозгового кровотока). Вазовагальные синкопе возникают при переутомлении, недосыпании, эмоциональном перенапряжении, пребывании в душном помещении, при боли. Обычно эти дети имеют исходный парасимпатический тонус.

2. Синкопе по типу ортостатической гипотензии – возникает при внезапном переходе из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии (на линейке) или выполнении небольшой физической нагрузки, приеме b-адреноблокаторов, диуретиков, нередко у больных с пролапсом митрального клапана на фоне гиперсимпатикотонии. Причина заключается в недостаточном симпатическом обеспечении деятельности, недостаточной вазоконстрикции в связи с повышенной чувствительностью b2-адренорецепторов, вызывающих дилятацию периферических сосудов.

3. Синкопе при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса в результате гиперактивности каротидного рефлекса, что вызывает внезапную брадикардию, отказ синусового узла (sinus arrest), атриовентрикулярную блокаду. Синкопе при этом провоцируют внезапный поворот головы, тугой воротник.

Лечение обморока направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Необходимо обеспечить свободное дыхание (расстегнуть воротник, ослабить пояс и стягивающую одежду), достаточный приток свежего воздуха (вынести ребенка на свежий воздух, широко открыть двери и окна), уложить и слегка опустить головной конец кровати, опрыскать лицо холодной водой и/или похлопать по щекам полотенцем, смоченным в холодной воде. При необходимости можно дать вдохнуть пары нашатырного спирта, уксуса. Тело растирают и обкладывают грелками. По показаниям вводят кофеин 10% (для детей 11-14 лет 3,5 мг/кг подкожно), кордиамин (для детей 11-14 лет 0,017 мл/кг подкожно). При отсутствии эффекта производят искусственную вентиляцию легких, при затяжном обмороке - непрямой массаж сердца. Повторные обмороки служат показанием к госпитализации. Прогноз, как правило, благоприятный.

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность с падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. В зависимости от причины коллапс может быть инфекционный, токсический, гипоксический, ортостатический и др. У детей раннего возраста чаще встречается инфекционный коллапс, у детей старшего возраста (особенно девочек в пубертатном периоде) – ортостатический и эмоциональный.

С учетом тонуса сосудов и клинических особенностей выделяют:

1. Симпатикотонический коллапс – наблюдается при кровопотере, нейротоксикозе, иногда при пневмонии, в начальном периоде острой дегидратации (при заболеваниях ЖКТ). Возникновение связано с нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и скопления крови в полостях сердца и крупных магистральных сосудах. Максимальное АД повышено (позднее снижается), уменьшается амплитуда пульсового давления, выражена тахикардия.

2. Ваготонический коллапс – наблюдается при обморочных состояниях, испуге, анафилактическом шоке, гиповолемической коме и недостаточности коры надпочечников.

Шок – остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

В основе шока лежит критическое уменьшение интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле, вызывающее гипоксию и накопление промежуточных продуктов метаболизма. В зависимости от повреждающего фактора различают травматический, анафилактический, инфекционно-токсический шок, шок от кровопотери, от плазмопотери, кардиогенный шок. Последний возникает на фоне сердечного заболевания (аритмии и блокады сердца, инфаркт миокарда) с абсолютной артериальной гипотензией (САД 70-80 мм рт. столба) и снижением диуреза (20 мл/час и меньше).

В клинической картине шока выделяют три стадии: в I стадии (возбуждения, эректильная) активизируются компенсаторные возможности организма и при их эффективности наступает выздоровление, эта стадия сопровождается общим беспокойством, повышением АД, учащением пульса и дыхания. II стадия (торможения, депрессивная) характеризуется падением АД до критических цифр и угасанием всех функций организма. В III стадии (истощения) происходит дальнейшее понижение АД, пульс едва прощупывается, тоны сердца практически не прослушиваются.

Тяжесть шока определяется по уровню АД и иногда по качеству пульса.

Основной терапии шока является нейровегетативная блокада (введение дроперидола) при ликвидации дефицита объема циркулирующей крови (также, как и при коллапсе). Критерием правильности лечения следует считать уровень венозного давления (уровень 80-100 мм водного столба свидетельствует об адекватности лечения).