Рецидивы язвы после ваготомии

Одним из главных недостатков ваготомии, применяемой для лечения яз­вы двенадцатиперстной кишки, считается высокая частота рецидивов заболевания, составляющая 8 - 11% (Си­тенко В.М., Курыгин А.А., 1975; Нечай А.И. и др., 1985; Primorse J. et al., 1988).

Среди наших 687 больных, подвергшихся различным видам ваготомии с дренирующими операциями на желудке и без них и прослеженными после вме­шательства, рецидив язвы выявлен у 58 (8,4%). Наибольшая частота рецидивов отмечена в первые 3 года после ваготомии (Harrington J. et al., 1986). Из 496 наших больных, у которых после операции прошло более 3 лет, в теч­е­ние первого 3-летия язва рецидивировала у 29 (5,8%), через 5 лет - у 11 (2,2%), через 10 лет - у 2 (0,4%). Рецидивы язвы возможны и в более позние сроки, однако есть все основания считать, что это будут единичные случаи.

Пересечение блуждающих нервов, даже так называемая неадекватная ваготомия, способствует ускорению атрофии железистого аппа­рата желудка. Не случайно многие больные с рецидивными язвами стойко излечиваются с помощью противоязвенной терапии (Нечай А.И. и др., 1985).

Рецидивы язвы после ваготомии в сочетании с антрумэктомией редки и не представляют большой хирургической проблемы, хотя и среди этих боль­ных некоторыми авторами отмечается частота возврата болезни, равная 3% (De Vires B. et al., 1983).

Основными причинами рецидива язвы после ваготомии в сочетании с дренирующими операциями и без них принято считать неполную ваготомию, задержку эвакуации из желудка и эндокринные заболевания типа синдрома Цоллингера-Эллисона.

Большинство авторов связывают неудачу ваготомии прежде всего с не­полным пересечением ветвей блуждающего нерва, идущего к желудку (Ка­лиш Ю.И., Садыков Р.А., 1987; Burge H., 1964; Pendower J., 1981). Полноту пересечения блуждающих нервов принято определять с помощью инсулиновой пробы Холландера. Опыт показывает, что в огромном большинстве случаев рецидивов язвенной болезни проба Холландера бывает положительной. Из 32 наших больных, у которых выявлен рецидив язвы и проводилась инсулиновая проба, у 29 она оказалась положительной.

Несомненно, существует и вторая причина рецидива язвы, не связанная с полнотой ваготомии. Она состоит в задержке эвакуации из желудка вследствие неэффективной дренирующей операции или рубцового сужения в области пилоропластики в послеоперационном периоде (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992). В этих случаях возрастает желудочная секреция за счет удлинения ее гормональной фазы, в результате чего язва двенадцатиперстной кишки не заживает или развиваются язвы в желудке. Именно по этой причине у 3 из наших 51 больного развилась язва желудка.

У некоторых больных в происхождении рецидива заболевания нельзя исключать сочетание обоих факторов - неадекватной ваготомии и нарушения эвакуации из желудка. В таких случаях наряду с незажившей язвой двенад­цатиперстной кишки обнаруживается еще язва в желудке, которой до операции не было.

H. Burge (1966) сообщил о том, что язва в желудке возникает после ваготомии в 1% случаев в результате недостаточного дренирования желудка че­рез гастроеюноанастомоз и у 2% больных - в связи с неэффективной пилоропластикой.

Таким образом, выбору дренирующей операции и технике ее выполнения необходимо уделять большое внимание.

Однако в отдельных случаях, как показывает практика, ни эффективное подавление выработки соляной кислоты, ни безупречно выполненная дренирующая операция и отсутствие гастриномы не предохраняют больного от развития язвы в желудке после ваготомии. Мы наблюдали двух таких больных, у которых язва желудка образовалась через 2 года после ваготомии с пилоропластикой на фоне инсулинорезистентной ахлоргидрии и при отсутствии каких-либо признаков нарушения эвакуации из желудка.

В литературе имеются также указания на возможность возникновения язв в желудке при, казалось бы, исключающих язвообразование условиях. W. Cox (1970) собрал описание 26 подобных наблюдений. Механизм образования таких язв не раскрыт. Некоторые авторы считают их трофичес­кими, другие придают значение рефлюксным гастритам, которые нередко являются результатом операции разгрузки (Bank S. et al., 1969). Возможно, это и так, но тогда трудно объяснить, почему после одного курса противоязвенного лечения в обоих наших наблюдениях наступило стойкое заживление язвы. Очевидно, что такое кратковременное лечение не может радикально устранить дуоденогастральный рефлюкс, если таковой имел место.

Из всего изложенного напрашивается вывод, что успех операции в основном зависит от методики оперирования. Некоторые хирурги так и считают, полагая, что успех ваготомии в первую очередь зависит от тщательного поиска желудочных ветвей блуждающего нерва и правильного выбора и исполнения дренирующей операции. Твердо установлено, что при стенозе двенадцатиперстной кишки показана пилоропластика по Финнею, а не по Гейнеке-Микуличу. которая час­то оказывается неэффективной (Курыгин А.А., До­зорцев В.Ф., 1973).

Наши данные (Курыгин А.А., Тимаков В.А., 1973) и наблюдения некоторых других авторов заставляют сомневаться в том, что так называемую неполную ваготомию нужно понимать только в анатомическом смысле. Мы установили, что частота положительных инсулиновых проб после ваготомии неуклонно возрастает по мере повышения уровня свободной соляной кислоты в ночных порциях желудочного сока до операции.

В недостаточном снижении желудочной секреции после ваготомии повинны не только, а иногда и не столько неполное пересечение желудочных ветвей блуждающего нерва, но и гормонально-активные клетки слизистой оболочки антрального отдела желудка. Подтверждением такого вывода являются неудовлетворительные результаты различных видов ваготомии в сочетании с дренирующими операиями или без них при язве двенадцатиперстной кишки у лиц молодого (до 30 лет) возраста (Курыгин А.А., 1977; Нечай А.И. и др., 1985).

Нами, совместно с сотрудниками факультетской хирургической клиники Военно-медицинской академии (Нечай А.И. и др., 1985), проанализирована частота рецидивов заболевания у 200 больных с язвой двенадцатиперстной кишки, подвергшихся стволовой ваготомии и прослеженных в сроки от 10 до 17 лет. Из 31 больного в возрасте до 30 лет язва рецидивировала у 10 (32,2%), из 111 больных в возрасте от 30 до 50 лет - у 14 (12,6%), а из 58 больных в возрасте старше 50 лет возврат болезни наступил только у 1 (1,7%) больного.

Эти данные позволяют считать, что в настоящее время наиболее реально сколько-нибудь значительно повысить эффективность ваготомии возможно при отказе от этой операции в сочетании с дренирующими вмешательствами на желудке у плановых больных в пользу антрумэктомии с ваготомией или традиционной резекции желудка в пределах 2/3 - 3/4 органа у лиц молодого (до 30 лет) возраста с очень активной желудочной секрецией. Исключения составляют так называемые гиперсекреторы в возрасте старше 50 лет. У этой категории больных ваготомия с пилоропластикой часто столь же эффективна, как и в такой же возрастной группе пациентов с нормальной и умеренно повышенной продукцией свободной соляной кислоты. Рекомендации отдельных авторов (Горбашко А.И. и др., 1985) не производить ваготомии с пилоропластикой больным в возрасте старше 60 лет ошибочна и фактически не подкреплена. Именно у больных этой группы, оперированных в плановом и неотложном порядке, ваготомия с пилоропластикой особенно эффективна в отношении как непосредственных, так и отдаленных результатов (Курыгин А.А., Баранчук В.Н., 1989; Штрапов А.А., Курыгин А.А., 1989).

Диагностика рецидивных язв после ваготомии не всегда проста, хотя фиброгастродуоденоскопия значительно улучшила распознавание этого заболевания. Совсем не редкость, когда кровотечение оказывается первым и единственным проявлением рецидивной или незажившей язвы после ваготомии. Очень важно у таких больных исследовать желудочную секрецию, которая, за редким исключением, при рецидиве язвы двенадцатиперстной кишки оказывается сохраненной или даже повышенной.

В абсолютном большинстве случаев рецидивные язвы протекают с типичными болями, диспепсией и сезонными обострениями. Исключение составляют так называемые лигатурные язвы, образующиеся по линии пилоропластики вокруг шовного материала. Для этих язв характерна клиническая картина хронического гастрита, они часто существуют на фоне гипоцидного или анацидного состояния, обнаруживаются при фиброгастродуоденоскопии и заживают вскоре после удаления лигатуры через эндоскоп или ее спонтанного отторжения. Эти язвы многие авторы совершенно справедливо не относят к неудачам ваготомии.

Практически очень важным являются вопросы, касающиеся леченияя язв, развивающихся после ваготомии. Наш опыт показывает, что хирургическому лечению подлежат больные с осложненными и часто обостряющимися язвами. В других случаях торопиться с операцией не следует, так как значительная часть этих больных хорошо поддаются консервативному лечению, а у некоторых из них с течением времени желудочная секреция угасает и язва заживает.

По нашим данным, 1/3 больных с рецидивными язвами двенадцатиперстной кишки и язвами желудка, развившимися после ваготомии, избавились от язвы консервативным лечением, еще 1/3 - получили значительное облегчение, язва протекала без осложнений и сильного болевого синдрома, у 1/3 больных, куда вошли и больные с желудочно-кишечными кро­вотечениями и рубцовым сужением выходного отдела желудка, потребовались повторные хирургические вмешательства.

Хирургическая тактика при рецидивных язвах неодинакова. Некоторые авторы предпринимают попытки при новой операции выполнить повторную ваготомию (Johnson D., Blackett R., 1988). При этом поступают по-разному. Одни (Herrington J.L. et al., 1986) пытаются трансабдоминальным путем отыскать непересеченные ветви блуждающего нерва в области пищевода; другие (Ing­var Ch. et al., 1986)производят селективную проксимальную ваготомию, если ранее выполнялась стволовая; третьи (Thirlby R., Feldman M., 1985) прибега­ют к трансторакальному пересечению блуждающих нервов выше диафрагмы. Однако анализ литературы показывает, что от повторной ваготомии все боль­ше и больше отходят или оставляют эту операцию вовсе. В настоящее время мы от реваготомии отказались и, как и большинство хирургов, выполняем резекцию желудка.

Из 51 больного с рецидивом язвы после ваготомии мы повторно оперировали 18, из них у 3 выполнена реваготомия, у 1 - повторная пилоропластика и у 14 резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру.

Все наши больные перенесли повторное вмешательство. У больного, подвергшегося повторной пилоропластике, через несколько лет возникло массивное кровотечение из рецидивной язвы, и он умер в другом лечебном учреждении после резекции желудка. 17 больных поправились.

Известно, что сроки временной нетрудоспособности после резекции желудка по поводу язвенной болезни составляют от 2 - 4 (Карамышев Ф.И., 1966; Корсаков В.Ф., 1969) до 6 - 7 месяцев (Петрик Е.И., 1975). Таким образом, оперированные лица значительное время, в среднем 145 суток, выключены из общественного производства и получают пособие по временной нетрудоспособности из фонда государственного социального страхования.

Для изучения трудоспособности больных, подвергшихся ваготомии, мы об­следовали 189 человек, которым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена нами стволовая или селективная ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями. При этом срок временной нетрудоспособности после ваготомии, установленный ВКК разных областей страны у работающих 163 человек различных специальностей, составил в среднем 74 дня. Эти данные свидетельствуют о сокращении среднего срока временной нетрудоспособности после ваготомии на 71 день по сравнению со средним сроком временной нетрудоспособности после резекции желудка.