Пептические язвы желудочно-кишечного соустья

Одним из наиболее тяжелых осложнений резекции желудка является пеп­ти­ческая язва гастроэнтероанастомоза, развивающаяся у 2-5% больных, пере­нес­ших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Пептические язвы рас­полагаются чаще всего в отводящей петле тощей кишки, если ре­зек­ция желуд­ка выполнена по способу Бильрот II и, таким образом, должны рассматривать­ся как новое заболевание, связанное с резекцией желудка. Раз­виваются пепти­чес­кие язвы тощей кишки в тех случаях, когда первичная яз­ва, из-за которой производилась резекция желудка, распола­галась в две­над­цатиперстной кишке. После резекции желудка по поводу желудочной язвы пептические язвы тощей кишки развиваются редко, а если это бывает, то только тогда, когда первичная язва располагается в пи­ло­ри­чес­кой зоне же­лудка и по своим клиническим про­явлениям напо­ми­нает язву двенадцатипер­стной кишки. Установлено, что пептические язвы тощей киш­ки после ре­зек­ции желудка развиваются только в том случае, если сохра­няется выра­бот­ка соляной кислоты. Этого заболевания не бывает у боль­ных, у которых по­сле резекции желудка развивается ахлоргидрия.

В настоящее время установлено, что существуют, по крайней мере, три при­чины возникновения пептических язв после резекции желудка: недоста­точ­­ная по объему резекция; оставление у двенадцатиперстной кишки участка антрального отдела желудка вместе со слизистой оболочкой; эндокринные опухоли поджелудочной железы (синдром Цоллингера-Эллисона), паращито­видных желез, надпочечников и др.

В последние годы этиологию пептических язв изучали осо­бенно детально. Среди причин развития этого заболевания были установлены та­кие, как раздражение ядер блуждающих нервов («повы­шен­ная ирритация вагуса») и активация кишечной фазы желудочной секре­ции после рекон­струк­тивной гастроеюнопластики по Куприянову-Захарову-Генлею.

Выяснение причины развития пептической язвы гастроэнтероанасто­мо­за в каждом отдельном случае представляется нередко делом очень трудным, но чрезвычайно важным, так как именно от решения этого вопроса зависит чаще всего успех хирургического лечения.

Установлению причины развития пептической язвы после резекции же­лудка помогают знание клинической картины заболевания, изучение актив­ности желудочной секреции, некоторые специальные исследования: хромо­гастроскопия, фиброгастроскопия, гистохимическое исследование слизистой оболочки культи желудка, исследование содержания некоторых пищевари­тель­ных гормонов в крови (гастрина и др.), а также морфологические наход­ки во время операции.

Клиническая картина пептической язвы гастроэнтероанастомоза, возникающая после резекции желудка, довольно типична и характеризуется силь­­ными голодными болями в подложечной области, иногда - в левом подре­берье, нередко - желудочно-кишечными кровотечениями, а в желудоч­ном со­ке, особенно в ночное время, обнаруживается высокое содержание свобод­ной соляной кислоты. С помощью рентгенологического ис­следования пептические язвы тощей кишки обнаруживаются в 50-60% слу­чаев. С вве­де­нием в клиническую практику фиброгастроскопии распозна­вание пепти­чес­ких язв после резекции желудка значительно улучшилось, и случаи недиаг­нос­тированных язв области гастроэнтнроанастомоза стали очень редкими.

В отдельных случаях пептическая язва тощей кишки перфорирует в тол­стую кишку, и тогда возникает, так называемая, «fistula gastrojejuno­colica», которая без хирургического лечения в довольно короткий срок при­водит боль­ных к резкому истощению и гибели. Особенностью клинического про­явления этого осложнения пептической язвы являются изнуряющие поносы непереваренной пищей и запах кала изо рта, а при рентге­но­­ло­ги­чес­ком исследовании бариевая взвесь, введенная с помощью клизмы в толстую кишку, обнаруживается в желудке.

Пептическая язва анастомоза, развившаяся после резекции желудка на почве опухоли Цоллингера-Эллисона и оставлен­ной у культи двенадцати­перст­ной кишки слизистой оболочки антрального отдела желудка, прояв­ля­ется чрезвычайно бурным течением в виде сильных болей в животе, пов­тор­ных кровотечений, перфорации язвы, наличием боль­шого инфиль­трата в об­ласти язвы и чрезвычайно активной желудочной се­креции (Само­хва­лов В.И., Калашников С.А., 1980; Иванов Г.Н., 1988; Си­тен­ко В.М., Са­мохвалов В.И., 1968; Самохвалов В.И., Матросова Е.М., 1978).

Для пептических язв, развившихся на почве недостаточной по объему резекции желудка или вследствие, так называемой, повышенной ирритации ва­гуса, а также после реконструктивной гастроеюнопластики по Куприя­но­ву-Захарову-Генлею, когда произошла активация кишечной фазы желудочной секреции, характерно спокойное течение на фоне более низких показателей свободной соляной кислоты в желудочном соке.

Консервативное лечение пептических язв, развившихся после резекции желудка, малоэффективно, и такие больные должны, как правило, подвер­гать­­­­ся хирургическому лечению. Лишь в самое последнее время довольно ши­­роко пропагандируются антагонисты Н₂-рецепторов гистамина, являю­щи­е­ся мощными ингибиторами кислой желудочной секреции, с помощью ко­то­рых у части больных якобы удается добиться более или менее продол­жи­­тель­ной ремиссии. Однако пока при пептических язвах тощей кишки сле­дует признать более правильной активную хирургическую тактику (Титков Б.Е., 1995). С этой целью предложен ряд оперативных вмешательств: рере­зек­ция желудка, ваготомия, комбинация ререзекции желудка с ваготомией, экстир­па­ция культи желудка и др.

Наиболее правильным подходом к выбору метода хирургического лече­ния пептических язв, развившихся после резекции желудка, является тот, ко­то­рый основан не на шаблонном применении какой-то одной операции, а оп­ре­деляется причиной этого заболевания.

В настоящее время достаточно точно установлено, что при пептичес­ких язвах, развивающихся на почве неполноценной по объему резекции же­лудка, а также вследствие повышенной ирритации блуждающих нервов и по­сле реконструктивной гастроеюнопластики, вызвавшей активацию кишечной фазы желудочной секреции, наиболее выгодной операцией следует признать поддиафрагмальную ваготомию.

В то же время при язвах эндокринного происхождения ваготомия, как и ререзекция желудка и сочетание этих двух оперативных вмешательств, ока­­зываются неэффективными. При пептических язвах эндокринной при­роды оправданной является экстирпация культи желудка или удаление эн­докрин­ной опухоли. Однако эту последнюю операцию пока еще нельзя счи­тать на­дежной, так как эндокринные язвенные опухоли поджелудочной же­лезы, пара­щитовидных желез и других органов нередко бывают множест­венными и труднораспознаваемыми (Пономарев А.А., Курыгин А.А­., 1987).

У больных с пептическими язвами на почве оставленного у двенадца­ти­перстной кишки антрального отдела желудка вместе со слизистой обо­лоч­кой, вырабатывающей гастрин, достаточно бывает удалить этот участок ант­рального отдела желудка, чтобы наступило стойкое угнетение продукции со­ляной кислоты и заживление язвы (Ситенко В.М., Самохвалов В.И., 1968).

Безоары желудка

По мере совершенствования методов исследования желудочно-кишеч­ного тракта у больных, подвергшихся резекции желудка, стали все чаще об­на­­руживать безоары в культе желудка, с которыми в части случаев можно связать пострезекционные растройства.

Различают несколько типов безоаров желудка, в зависимости от основы, из которой они формируются. При изучении проблемы оперированного желудка наибольшее практическое значение стали приобретать фитобезоары, образующиеся из растительных волокон, и безоары, которые состоят из дрож­жеподобных грибков типа Candida.

Среди факторов, способствующих образованию безоаров в резецирован­ном желудке, главную роль играют ахлоргидрия и нарушение моторно-эва­­куаторной функции культи желудка, проявляющиеся застоем в ней. При этих нарушениях секреции и моторики желудка создаются благоприятные условия для усиленного роста дрожжеподобных грибков, а также для образования фитобезоаров, особенно если больные употребляют в большом количест­ве цитрусовые и овощи (Нечай А.И. с соавт., 1979).

Клиническая картина безоаров желудка может быть самой различной, но чаще всего она напоминает хронический анацидный гастрит. В ряде случаев безоары достигают больших размеров, проникают из желудка в отводящую петлю тощей кишки и могут явиться причиной острой механи­ческой непроходимости. У некоторых больных приступы частичной кишеч­ной непроходимости на почве безоаров время от времени повторяются и при­­обретают характер «перемежающейся» кишечной непроходимости.

Диагностика безоаров культи желудка чаще всего довольно проста. На обзорной рентгенограмме желудка обнаруживаются патологические обра­зования на фоне газового пузыря, а при контрастном исследовании эти обра-зования имеют вид дефектов наполнения в верхней части культи желудка. Такое расположение безоаров обусловлено тем, что аморфные массы, состав­ляющие их, как бы всплывают. При компрессии желудка часто удается смес­тить дефекты наполнения и отделить их от стенки желудка. Обычно безоары выявляются в виде одного или нескольких инородных тел, иногда же обна­руживаются множественные включения, образующие зернистый рельеф сли­зистой оболочки желудка.

Очень важным диагностическим приемом при наличии безоара в куль­те желудка является фиброгастроскопия, с помощью которой часто можно не только увидеть безоары, но и определить их состав. Эндоскопический метод исследования позволяет взять часть безоара для микроскопического иссле­дования и посева. При наличии грибков типа Candida обнаруживается их ин­тенсивный рост при посеве желудочного содержимого на питательную среду.

Лечение больных, у которых в культе желудка обнаружены безоары, включает в себя интенсивные повторные промывания желудка содовой водой или раствором, содержащим протеолитические ферменты, а также промывания раствором соляной кислоты. Иногда для более успешного лечения безо­ары разрушают механичес­ким путем с помощью фиброгастроскопа и био­псий­ных щипцов. В случаях острой кишечной непроходимости на почве бе­зо­ара желудка больные нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

Профилактика безоаров оперированного желудка включает в себя при­ем желудочного сока или соляной кислоты и нормализацию моторно-эваку­а­торной функции желудка.

Рефлюкс (щелочной) гастрит

При изложении клинической картины синдрома приводящей петли мы уже говорили о том, что этому заболеванию нередко сопутствует щелочной рефлюкс-гастрит. Однако рефлюксный гастрит развивается нередко после ре­зекции желудка, особенно по способу Бильрот II, и как самостоятельное заболевание, вызываемое постоянным раздражением слизистой оболочки куль­ти желудка забрасываемой в нее желчью (Мармыш Г.Г., 1991). Наиболее пораженным участком слизистой оболочки желудка оказывается тот, кото­рый расположен вблизи гастроэнтероанастомоза. Он воспален, в слизистой оболочке нередко появляются мелкие эрозии, а иногда и поверхностные яз­вы, которые могут являться причиной тяжелых желудочных кровотечений. Чаще же всего клиническая картина щелочного гастрита характеризуется ранними болями в желудке, возникающими сразу после еды, особенно после употребления грубой и острой пищи. Нередко больные отмечают тошноту, иногда возникает рвота. В течении заболевания периоды затишья сменяются периодами обострения. Диагностика щелочных гастритов стала хорошо до­ступ­ной с введением в широкую клиническую практику эндоскопических ме­тодов исследования.

Лечение щелочного рефлюксного гастрита, как правило, консер­ватив­ное и сводится к питью минеральных вод, приему обволакивающих слизис­тую обо­лочку желудка лекарств, исключению из питания раздражающей пи­щи, фи­зиотерапевтическим процедурам. В редких случаях, когда щелочной гас­трит сопровождается кровотечениями больных подвергают хирурги­чес­ко­му лече­нию в виде преобразования гастроеюноанастомоза в анастомоз по Ру, после которого у абсолютного большинства больных наступает выздоровле­ние. С целью профилактики такого осложнения многие авторы рекомендуют изна­чально производить резекцию желудка с анастомозом по Ру (Бадуров Б.Ш., 1995; Левкин В.В., 1995)

Недостаточность кардии

Недостаточность запирательной функции кардиального жома вызыва­ется различными причинами, среди которых наиболее частыми являются при­обретенная и врожденная скользящая грыжи пищеводного отверстия ди­афрагмы и слабость кардиального жома. Основным проявлением недоста­точ­ности запирательной функции кардиального жома является желудочно-пи­ще­водный рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести. Наиболее чув­стви­тель­ным методом выявления желудочно-пищеводного рефлюкса считает­ся рН-метрия пищевода. В настоящее время применяются два основных спо­соба определения реакции в пищеводе: внутрипищеводная рН-метрия с про­тя­ги­ванием рН-электрода и постоянная рН-метрия пищевода. При первом ме­тоде иссследования рН-зонд вводят в желудок, а затем медленно извле­кают из него. При этом регистрируется величина рН на разных уровнях же­лудка и пищевода. В норме резко кислая среда в желудке (рН 1,0-2,0) на уровне пи­ще­водного отверстия диафрагмы сменяется слабокислой реакцией (рН 4.5-5.0), а над кардиальным жомом и в более проксимальных отделах пищевода - нейтральной.

При постоянной внутрипищеводной рН-метрии регистрация рН произ­водится в течение определенного времени непрерывно на одном или одно­временно на нескольких уровнях пищевода. Считается, что для выявления же­лудочно-пищеводного рефлюкса датчик рН необходимо установить на 3-10 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Показатели рН ниже 4.0 в случае, когда датчик находится над кардией, свидетельствуют о поступлении кислого желудочного содержимого в пищевод.

Некоторые авторы для определения желудочно-пищеводного рефлюкса проводят рН-метрию пищевода на фоне максимального гистаминового теста (Панцырев Ю.М. и др., 1976; Воронов А.А., Азаров П.И., 1987), а также в положении больного сидя и лежа. Иногда для диагностики эзофагита при­ме­няется кислотный тест Berstein. При проведении этого теста попеременное введение в среднюю часть пищевода изотонического раствора натрия хлори­да и 0,1N раствора соляной кислоты в количестве 10 мл в 1 мин при неосве­домленности больного в том какой раствор в данный момент вводится, мо­жет воспроизвести симптомы эзофагита у 60-70 % больных, у которых име-ется рефлюкс-эзофагит.

Некоторые авторы используют пищеводную манометрию для опреде­ления состоятельности кардиального жома (Brindlei J., Hightower N., 1979). У здорового человека давление в пищеводе над кардией превышает внутри­желудочное давление на 5 - 10 мм рт. ст. Если давление в же­лудке при­бли­жается к пищеводному, то создаются условия для забрасы­вания желудочного содержимого в пищевод.

Для определения степени поражения пищевода используют данные ре­нтгенологического исследования и эзофагоскопии, включая биопсию слизис­той оболочки пищевода. При этом различают недостаточность кардии без эзофагита, с катаральным воспалением в виде отека и гиперемии слизистой, язвенным поражением ее и рубцовым сужением нижнего отдела пищевода.

Лечебная тактика при рефлюкс-эзофагите зависит от степени пора­же­ния слизистой оболочки пищевода. Катаральная форма заболевания лечится обволакивающими слизистую средствами, препаратами, улуч­шаю­щими мо­тор­но-эвакуаторную деятель­ность желудка. При этом реко­мен­ду­ется дие­та, исключающая раздражающие слизистую оболочку продукты и газиро­ван­ные напитки, способствующие прогрессированию скользящей гры­жи пи­ще­вод­ного отверстия диафрагмы.

Хирургическому лечению подлежат больные с резко выраженным эзо­фагитом. Характер оперативного вмешательства определяется уровнем кис­лот­ности желудочного сока. При ахлоргидрии бывает достаточно ограни­чить­­­ся корригирующими пищеводное отверстие диафрагмы или угол Гиса вме­­шательствами (Гаджиев С., 1990; и др.), в то время как при активной продукции соляной кислоты эти вмешательства целесообразно сочетать с ваготомией (Абдуллаев А., 1990; Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992).