Сильные боли в левой нижней конечности появились у больной за трое суток до поступления в хирургическое отделение. При осмотре выявлена эмболия левой подколенной артерии, ишемия III”Б” степени.

Вопросы:

1. Опишите предполагаемый status localis

2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Возможно ли проведение консервативной терапии?

4. Вы приняли решение - больную следует оперировать. Какова срочность операции?

5. При необходимости оперативного лечения, какую операцию Вы выполните больной?

Ответ к задаче № 3

1. Для ишемии IIIВ стадии характерно – выраженный болевой синдром, онемение конечности, кожные покровы- холодные, цианотичные, отсутствие всех видов чувствительности, характерно развитие субфасциального отека и мышечной контрактуры.

2. Уровень окклюзии определяется с помощью дуплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей, контрастной артериографии, степень ишемии определяется с помощью термографии, радиоизотопными методами.

3. Проведение консервативной терапии не показано с учетом длительности заболевания и степени ишемических нарушений

4. Оперативное лечение в экстренном порядке

5. Показана первичная ампутация на уровне верхней или средней трети бедра.

Задача № 4

У больной 27 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ишемия I “Б” степени.

Вопросы:

1. Опишите предполагаемый status localis

2. Какой наиболее точный метод диагностики данного состояния?

3. Что могло явиться причиной возникновения артериальной эмболии?

4. Какие исследования следует выполнить для подтверждения источника эмболии?

5. Ваша лечебная тактика?

 

Ответ к задаче № 4

1. Для эмболии IВ степени характерна боль в конечности, умеренное нарушение чувствительности - похолодание конечности, онемение, парестезии

2. Дуплексное ангиосканирование, контрастная артериография.

3. Наиболее частой причиной эмболий большого круга кровообращения являются – ревматические пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз и аневризмы сердца, септический эндокардит

4. Необходимо кардиологическое обследование – ЭКГ, Эхокг для выявления тромбов в полости левого желудочка или изменения клапанов сердца

5. Необходимо восстановить проходимость артерий - выполнить эмболэктомию

Задача № 5

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12´10´7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у больного?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. С какими заболевания необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Какие осложнения данного заболевания могут развиться у больного

 

Ответ к задаче № 5

1. Аневризму брюшного отдела аорты

2. УЗИ брюшной аорты с доплеровским картированием, оценить отношение к почечным артериям с помощью аортографии

3. С различным опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства

4. Учитывая не очень пожилой возраст пациента, большие размеры аневризмы, пациенту необходимо предложить оперативное лечение в объеме – резекции аневризмы с протезированием аорты.

5. Самое грозное осложнение, которое почти всегда приводит к летальному исходу – расслоение аневризмы и ее разрыв.

Задача № 6

На 7 сутки после резекции сигмовидной кишки, у больного 60 лет во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен голеней не выявлено. На флебограмме в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект наполнения, бедренная вена проходима.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?

3. Что явилось причиной развития данного состояния?

4. Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза?

5. Ваша лечебная тактика?

 

О твет к задаче № 1

1. Флеботромбоз правой бедренной вены. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

2. Рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия легких

3. Отрыв фрагментов тромба бедренной вены и эмболия легочных сосудов. Причина развития тромбоза глубоких вен бедра – в длительном постельном режиме, отсутствии профилактики.

4. Тромб – пристеночный, вероятно, флотирующий. Такие тромбы не вызывают нарушений венозного оттока от конечности

5. Необходимо проводить лечение в отделении интенсивной терапии – гепарин или фраксипарин под контролем протромбинового индекса, ВК, ВСК, МНО, антибактериальная терапия, венотоники, бронхолитики

Цирроз печени, эхинококк

Задача № 1

Больной 44 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Заболел внезапно. Появились обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотребляет алкоголем. При обследовании обращает на себя внимание увеличенная и плотная печень, селезенка не пальпировалась.

Вопросы:

1. Ваше мнение относительно источника кровотечения?

2. Опишите предполагаемый status praesens

3. Какие методы исследования следует использовать для подтверждения диагноза?

4. Какие изменения Вы предполагаете обнаружить при эзофагогастродуоденоскопии?

5. Ваша тактика?

Ответ к задаче № 1

1. Наиболее вероятно, имеет место кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

2. По всей видимости, у больного цирроз печени, портальная гипертензия. При осмотре больного – состояние ближе к тяжелому, кожные покровы могут быть субиктеричны. Обращает на себя внимание расширение поверхностной венозной сети на передней брюшной стенке, возможно наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При пальпации печень увеличена, плотная, может быть бугристой. Селезенка может быть увеличена.

3. УЗИ органов брюшной полости, Эзофагогастродуоденоскопию, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)

4. При эзофагогастродуоденоскопии возможно визуализировать варикозно расширенные вены в нижней трети пищевода и в кардиальном отделе желудка, которые и являются источником кровотечения в данной ситуации.

5. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора и проводить гемостатическую терапию (Еаминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, свежее-замороженная плазма), также необходимо проводить коррекцию анемии. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения и склерозирование варикозных вен пищевода. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).

 

Задача № 2

Больной 54 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационарах по поводу цирроза печени. Ранее перенес гепатит В. Больному катетеризирована центральная вена, определены группа крови и резус-фактор, начата интенсивная инфузионная гемостатическая терапия.

Вопросы:

1. Какие исследования необходимо выполнить для диагностики причины кровотечения?

2. Какие еще первоочередные мероприятия необходимо выполнить больному для остановки кровотечения

3. Что в данном случае должна включать в себя гемостатическая терапия?

4. Определите критерии эффективности проведенных консервативных мероприятий.

5. Ваша тактика при неэффективности гемостатической терапии.

 

Ответ к задаче № 2

1. УЗИ органов брюшной полости, Эзофагогастродуоденоскопию, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)

2. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).

3. Гемостатическая терапия включает Е-аминокапроновую кислоту, этамзилат, викасол, свежее-замороженную плазму, также необходимо проводить коррекцию анемии.

4. Критерием эффективности гемостатической терапии будет улучшение общего состояния больного, стабилизация АД, отсутствие тахикардии, отсутствие тошноты, рвоты, мелены.

5. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения (лигирование варикозных вен) и склерозирование варикозных вен пищевода. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора и проводить гемостатическую терапию (Еаминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, свежее-замороженная плазма), также необходимо проводить коррекцию анемии. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения и склерозирование варикозных вен пищевода. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).

Задача № 3