У больного 44 лет имеется псевдокиста головки поджелудочной железы диаметром 7 см, которая образовалась 1.5 года назад после приступа острого панкреатита.

Вопросы:

1. В чем отличие псевдокисты от истинной кисты поджелудочной железы?

2. Опишите клиническую картину данного состояния

3. Составьте план обследования пациента

4. Какие хирургические методы лечения возможно использовать в данном случае?

5. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

 

Ответ к задаче № 5

1. Отличие истинной кисты от ложной кисты в том, что у истинной кисты имеется внутренняя эпителиальная выстилка, а у псевдокисты – нет.

2. Общее состояние больного удовлетворительное. Вне обострения панкреатита боли в животе не беспокоят, диспептические расстройства слабо выражены. При пальпации живота – в эпигастральной области определяется округлой формы образование эластической консистенции, незначительно болезненное при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

3. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, компьютерная томография

4. Возможно применение как малоинвазивных (пункция и дренирование кисты под УЗ наведением, эндоскопическая цистогастростомия), так и открытых оперативных вмешательств (цистогастростомия, цистоеюностомия).

5. Нагноение кисты, перфорация кисты, аррозионное кровотечение в кисту.

 

Задача № 6

Пациент 58 лет предъявляет жалобы на боли в верхних отделах живота, тошноту, жидкий неустойчивый стул, снижение массы тела, появление желтушности кожи. Из анамнеза – вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 5 лет, желтуха появилась впервые. При осмотре – иктеричность кожи и склер. Пациент пониженного питания. Язык влажный обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах живота; пульсация брюшной аорты отчетливая. Дно желчного пузыря не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. В копрограмме – определяются непереваренные мышечные волокна в большом количестве, жир.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. В чем причина развития желтухи?

3. Составьте план обследования пациента

4. Проведите дифференциальную диагностику

5. Тактика ведения данного пациента

 

Ответ к задаче № 6

1. Хронический индуративный панкреатит. Механическая желтуха

2. Причина развития желтухи – механическая компрессия терминального отдела холедоха плотной увеличенной головкой поджелудочной железы

3. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, ЭРПХГ, КТ

4. Состояние необходимо дифференцировать, в первую очередь, от рака головки поджелудочной железы, затем других состояний вызывающих механическую желтуху (холедохолитиаза, стриктуры терминального отдела холедоха), а также – от других видов желтух (паренхиматозной и гемолитической)

5. Пациенту необходимо комплексное обследование, инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. После проведения обследования и при сохранении желтухи показано оперативное лечение – наложение обходного билиодигестивного анастомоза.

 

Задача № 7

У больного 35 лет после очередного приступа обострения хронического панкреатита в левой мезогастральной области появилось образование до 8 см в диаметре, эластической консистенции, гладкое, незначительно болезненное при пальпации. При перкуссии над образованием определяется тупой звук. При рентгенологическом исследовании выявлено смещение желудка вверх, поперечной ободочной кишки вниз

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Методы диагностики данного заболевания

3. Какова лечебная тактика в данной ситуации?

4. Какие хирургические методы лечения данного заболевания вы знаете?

5. Прогноз.

 

Ответ к задаче № 7

1. Хронический рецидивирующий панкреатит. Псевдокиста головки поджелудочной железы.

2. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, КТ

3. Продолжение консервативной терапии. Динамическое наблюдение за кистой в течение нескольких месяцев, УЗИ в динамике.

4. Возможно применение как малоинвазивных (пункция и дренирование кисты под УЗ наведением, эндоскопическая цистогастростомия), так и открытых оперативных вмешательств (цистогастростомия, цистоеюностомия).

При своевременном лечении – прогноз относительно благоприятный, при развитии осложнений – прогноз может быть и неблагоприятным.

Рак желудка

Задача № 1

Больной К. 60 лет предъявляет жалобы на слабость, жажду, рвоту, съеденной накануне пищей, отрыжку воздухом, постоянное чувство голода. Из анамнеза известно, что в течение 25 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; обострение 2-3 раза в год, противоязвенная терапия с хорошим эффектом. Вышеуказанные жалобы появились и постепенно нарастали в течение года. Похудел на 18 кг. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Больной пониженного питания, рост 178см, вес 59 кг. Кожа обычной окраски, сухая, тургор кожи снижен. Тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм рт ст, пульс 100 уд/мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. В мезогастральной области выслушивается шум «плеска».

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Какие диагностические процедуры необходимо выполнить

3. Укажите клинические и рентгенологические признаки субкомпенсированного стеноза желудка

4. Какова дальнейшая тактика?

5. Сформулируйте основные принципы противоязвенной терапии

 

Ответ к задаче № 1

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стеноз выходного отдела желудка.

2. Основной метод диагностики стеноза выходного отдела желудка – рентгенография желудка с досмотром через 12 и 24часа для определения степени компенсации стеноза. Также необходимо выполнить ЭГДС, лабораторные исследования крови.

3. Клинически – длительный язвенный анамнез, тошнота, рвота съеденной накануне пищей, похудание

Рентгенологически – эвакуция бария из желудка через 12 часов

4. Подготовка больного к операции в течение нескольких дней и затем оперативное лечение. Требуется нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное или зондовое энтеральное питание, противоязвенная терапия в полном объеме, систематическая декомпрессия желудка. Объем операции резекция 2\3желудка

5. Комплексная противоязвенная терапия включает в себя – блокаторы протонной помпы (омез, лосек, париет, нексиум) или блокаторы Н2рецепторов (квамател); антибактериальные препараты (флемоксин, амоксициллин и др), обволакивающие средства (альмагель, денол, вентер и др). Кроме этога, назначаются успокаивающие средства, регуляторы моторики ЖКТ, средства, усиливающие регенерацию тканей

Задача № 2

Больной В. 45 лет, поступил с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев, лечился самостоятельно - принимал но-шпу и анальгин. В первое время, после приема лекарств, боли беспокоили меньше. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?

3. Что, по Вашему мнению, имеет значение в определении тактики ведения (оперировать – не оперировать) больного?

4. Какой объем оперативного вмешательства вы предполагаете?

5. Как может измениться ход операции в зависимости от находок в брюшной полости?

 

Ответ к задаче № 2

1. У больного, вероятно, рак желудка.

2. Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией.

3. При верификации диагноза больному абсолютно показано оперативное лечение. Симптоматическое лечение в случае генерализации процесса.

4. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия.

5. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.

Задача № 3

Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическое возникновение рвоты, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаторно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. За медицинской помощью обратился только сейчас. Анализ крови: эритроциты -3,7´10¹², Нb-96 г/л, лейкоциты - 6700 в мкл. Общий белок плазмы- 58 г/л.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить у больного?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больного

4. План лечения?

5. Объем предполагаемого оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности процесса в желудке?

О твет к задаче № 3

1. У больного рак желудка на фоне длительного язвенного анамнеза.

2. Диагноз необходимо дифференцировать с обострением язвенной болезни, с состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением и язвенным стенозом выходного отдела желудка.

3. Для подтверждения диагноза необходима контрастная рентгеноскопия желудка, гастроскопия с биопсией, компьютерная томография органов брюшной полости и лапароскопия для оценки распространенности опухолевого процесса.

4. Предоперационная подготовка - проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, коррекция анемии, парентеральное питание. Оперативное лечение.

5. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли в желудке – субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия. При наличии неудалимой опухоли в выходном отделе желудка и признаков стеноза – показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении отдаленных метастазов – эксплоративная лапаротомия.

Задача № 4