При обнаружении грыжи – грыжесечение, при водянке яичка – операция Винкельмана, при обнаружении липомы – ее удаление.

Задача № 4

Больной 25 лет, страдает правосторонней косой паховой грыжей. Поступил для плановой операции.

Вопросы:

1. Как отличить прямую грыжу от косой до операции и во время ее?

2. Какая цель операции и каков ее принцип у больных паховой грыжей?

3. Каковы возможны осложнения при операции по поводу паховой грыжи?

4. Какова причина появления грыж

5. Какую операцию вы планируете выполнить?

 

 

Ответ к задаче № 4

1. Косая паховая грыжа, в отличие от прямой, выходит из брюшной полости через латеральное паховое кольцо и проходит в паховом канале среди элементов семенного канатика.

2. Целью операции является ликвидация дефекта брюшной стенки и укрепление задней или передней стенки пахового канала

3. Возможные осложнения, связаны с неосторожными манипуляциями во время операции – возможно повреждение сосудов, семявыносящего протока, травма кишечника или мочевого пузыря (особенно при скользящих грыжах). В послеоперационном периоде возможно нагноение раны, а также развитие орхита или водянки оболочек яичка

4. Факторы, предрасполагающие к появлению грыж - слабые места брюшной стенки и внезапное повышение внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, подъеме тяжестей и др
3.8 Перитонит и травма органов брюшной полости

Задача № 1

Во время диагностической лапаротомии по поводу “острого живота” у больной 67 лет выявлена тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии.

Вопросы:

1. Какова предполагаемая клиническая картина при данном заболевании?

2. Какие условия определяют тактику хирурга?

3. Какая операция наиболее предпочтительнее в данном случае?

4. Каковы тактические варианты?

5. Что будет включать консервативная терапия?

 

Ответ к задаче № 1

1. При данном заболевании характерны внезапные интенсивные боли в животе без четкой локализации, возможно появление тошноты и рвоты, стула типа «малинового желе». Язык сухой, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации. Возможно появление симптомов раздражения брюшины. Перистальтика вялая, либо отсутствует. Также характерен выраженный лейкоцитоз (20-30 тыс.)

2. Тактику хирурга определяют: степень некротических изменений кишечной стенки.

3. При отсутствии некроза кишечника, может быть выполнена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия).

4. При развитии гангрены кишечника показана его резекция в пределах здоровых тканей. Возможно также выполнение резекции кишечника и реконструктивной операции на сосудах

5. Консервативная терапия включает в себя реологические препараты, антибиотики, антиоксиданты, препараты парентерального питания, кариотоники.

Задача № 2

Молодой человек 22 лет за час до приезда бригады СМП получил сильный удар мячом в эпигастральную область. Жалуется на резчайшие, нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затруднение дыхания. При осмотре бледен, выражен акроцианоз, покрыт холодным потом. Пульс слабого наполнения 140 уд в 1 мин. АД- 90/50 мм рт. ст. Живот несколько вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Симптом Щеткина здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Укорочения перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости нет. Перистальтические шумы резко ослаблены.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3. Как Вы оцениваете состояние больного?

4. С какими состояниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику

5. Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче № 2

У больного, вероятно, травматический разрыв поджелудочной железы.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, лапароскопию.

3. Состояние больного тяжелое, у него шок.

4. Дифдиагноз проводится с разрывом полого органа, повреждением печени, селезенки, почки с образованием забрюшинной гематомы.

Показана экстренное хирургическое вмешательство – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, остановка кровотечения, удаление размозженных участков поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости

Задача № 3

Больной 37 лет доставлен по скорой помощи в тяжелом состоянии после автоаварии. В сопоре. При осмотре кожные покровы бледные, пульс 120 в минуту, АД - 80/40 мм рт. ст. При пальпации живота болезненность в правом подреберье. При перкуссии расширение границ печеночной тупости.

Вопросы:

1. Ваша тактика?

2. О чем можно подумать при выявлении болезненности в правом подреберье и притупления перкуторного звука в правом латеральном канале?

3. Какое исследование будете проводить в первую очередь?

4. Какие еще исследования следует провести больному?

5. Какова последовательность действий при наличии сочетанных повреждений?

 

Ответы к задаче № 3

1. Пациент должен быть доставлен в реанимационное отделение, где выполняются ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, выполняются лабораторные исследования (общий анализ крови, определение группы крови резус-фактора), параллельно проводятся противошоковые мероприятия – обезболивание, восполнение гиповолемии, коррекция дыхательной и сердечной недостаточности. Далее больному показано экстренное оперативное вмешательство, ревизия органов брюшной полости и ликвидация повреждений.

2. Наиболее вероятен разрыв печени и гемоперитонеум

3. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, выполняются лабораторные исследования (общий анализ крови, определение группы крови резус-фактора).

4. При подозрении на повреждения органов брюшной полости выполняется диагностическая лапароскопия

5. При наличии сочетанных повреждений в первую очередь необходимо выполнить остановку кровотечения (ушивание ран печени, спленэктомию и т.д.) и проводить мероприятия для восстановления функции дыхания. Имеющиеся переломы костей временно иммобилизируются, производится новокаиновая блокада мест переломов. После выхода больного из травматического шока последовательно решаются вопросы специализированного лечения.

 

 

Задача № 4

Хирург, оперируя больного с тупой травмой живота, находит разрыв печени, мочевого пузыря. В брюшной полости около 1,5 л крови. Начато переливание консервированной крови. На этом фоне у больного наблюдается резкое снижение артериального давления, значительно повышается кровоточивость тканей в операционной ране.

Вопросы:

1. Какая кровопотеря отмечается у больного?

2. Объем трансфузии, необходимый в данном случае?

3. О каком гемотрансфузионном осложнений можно подумать?

4. Ваши лечебные мероприятия?

5. Что может наблюдаться у больного после выведения его из наркоза?

Ответ к задаче № 4

1. У больного тяжелая кровопотеря, 40% ОЦК.

2. У больных с тяжелой степенью кровопотери и геморрагическим шоком инфузионная терапия проводится при соотношении растворов (коллоидов, кристаллоидов) и крови 1:1. Общий объем трансфузионной терапии должен превышать объем кровопотери на 30-50%.

3. Во время операции под наркозом падение артериального давления, повышение кровоточивости тканей в операционной ране на фоне переливании крови может указывать на несовместимость донорской крови.

4. Необходимо немедленно прекратить переливание и начать противошоковые мероприятия - ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты, 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1% промедола. При падении артериального давления вводят сосудосуживающие и сердечные средства, кристаллоидные растворы, кортикостероиды.

5. Возможно развитие острой почечной недостаточности.