Дифференциальную диагностику следует проводить с инфарктом миокарда , миокардитом, перикардитом.

Принципы лечения:
антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция (за исключением дигидропиридиновых производных короткого действия);
антикоагулянтная (гепарин) и дезагрегантная (аспирин) терапия;
гиполипидемическая терапия (зокор, мевакор, липамид, мисклерон);
терапия СН (ингибиторы АПФ, мочегонные, дигоксин в малых дозах).

Ситуационная задача 14

Больной 54 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимуществен-но инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои а сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье.

Анамнез. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулатор-ное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудша-лось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца.

Объективно: общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диф-фузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузыр-чатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в V межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены во все стороны: правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во П межреберье, левая – по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, П тон акцентирован на ле-гочной артерии. Патологический 3 тон на верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 114 в 1 мин., аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин.) экстрасистол, пониженного наполнения и напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.

Результаты дополнительного обследования:

1. Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 34%.

2. Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, цв.п. - 0,9; тромбоциты - 400х10^9/л, лейк. - 8,0х109/л, СОЭ - 10 мм/час.

3. СРБ - отрицательный, об. белок - 68 г/л, альбумины - 57%.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, белок - 0,099 г/л, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры.

Задание

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.

Провести дифференциальную диагностику.

Какой объем диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения показан?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 14

Предварительный диагноз: дилатационная (застойная) кардиомиопатия, СН ПБ стадии.

План дополнительного обследования: ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи.

Дифференциальную диагностику следует проводить с миокардитом Абрамова-Фидлера, диффузным инфекционно-аллергическим миокардитом, постинфарктным кардиосклерозом, выпотным перикардитом.

Принципы лечения: симптоматическая терапия, направленная на:
- уменьшение признаков СН (сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда);
- устранение экстрасистолии (кордарон, этацизин, бета-адреноблокаторы, препараты калия);
- улучшение реологических свойств крови (гепарин, аспирин).

Ситуационная задача 15

Больной 54 лет. Работает учителем в школе. Жалобы на выраженную слабость, увели-чение лимфатических узлов.

Анамнез. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепен-но увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях.

Объективно: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.

Результаты дополнительного обследования:

1. Анализ крови: эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 г/л, тромб. - 350х109/л, лейк. - 47х109/л, сегм. - 1%, лимф. - 97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 38 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

Задание

1. Поставьте предварительный диагноз.