Холтеровское мониторирование - групповые полиморфные экстрасистолы, более 30 в час.

3. ЭХО-КГ - умеренное расширение полости левого желудочка (5,9 см); толщина ЛЖ 1,2 см, ФВ 49%.

Велоэргометрия - увеличение экстрасистолии при увеличении частоты сердечных сокращений.

5. АСТ - 5 ед/л, АЛТ - 4 ед/л, СРБ - 0, ПТИ - 102%, свертываемость- - 8 мин., холестерин - 7,8 ммоль/л (преобладают липопротеиды низкой плотности).

Глазное дно - атеросклероз сосудов сетчатки.

Общий анализ мочи - уд. вес - 1020, белка нет, сахара нет, п -1-2 в п/зр.

Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 4,5 ммоль/л.

Анализ крови общий - Нв - 144 г/л, л - 6,0х109/л, СОЭ -4 мм/час.

Задание:

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дообследования больного.

Провести дифференциальную диагностику.

Определить тактику ведения пациента на амбулаторном этапе лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 1

Предварительный диагноз - ИБС: нарушение ритма по типу экстрасистолии (вероятно желудочковой).

План обследования больного: ЭКГ, суточное мониторирование по Холтеру, ЭХО-КС, велоэргометрия, лабораторные показатели: АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, глазное дно.

Дифференциальная диагностика синдрома экстрасистолии (вариант нормы, кардиальное происхождение, внесердечные причины).

Лечение: В-блокаторы, кордарон, этмозин, аллопенин, ритмонорм. Оценка эффективности лечения по суточному мониторированию - уменьшение количества экстрасистол на 70%.

Ситуационная задача 2

Больной 54 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной, которые распространяются в левое плечо и эпигастральную об-ласть.

Анамнез: Подобные боли возникли впервые, по дороге на работу. Так как поликли-ника была рядом, больной обратился к врачу. В прошлом болел пневмонией. Ку-рит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Объективно: повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 155/80 мм рт. ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Пе-чень и селезенка не пальпируются.

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови: эр. - 4,5х1012, лейк. - 10,5х109, э. - 0, п. - 6, сегм. - 65, л. - 22, м. - 7, СОЭ - 10 мм/час.

Cвертываемость крови - 3 мин.

ПТИ - 100 %.

СРБ+, тропониновый тест (экспресс – тест) – положительный.

ЭКГ - прилагается.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план обследования.

Тактика участкового врача, назначьте лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 2

ИБС: инфаркт миокарда.

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, острым животом, расслаивающей аневризмой аорты, миокардитом, перикардитом, плевритом, пневмотораксом.

План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследования крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

План лечения: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, профилактика нарушений ритма, лечение осложнений.

Ситуационная задача 3

Больной 54 лет, рабочий завода, предъявляет жалобы на кашель с трудноотделяемой, вязкой, слизисто – гнойной мокротой (до 30 мл в сутки), усиливающийся в утренние часы, при выходе из теплого помещения на холод; экспираторную одышку при умерен-ной физической нагрузке; повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, недомогание.

Анамнез: курит 25 лет по 1 пачке в день. Около 10 лет стал отмечать кашель с отде-лением мокроты по утрам. Участились случаи “простудных” заболеваний, сопровожда-ющиеся длительным кашлем. Дважды перенес пневмонию.

Объективно: темп. тела 37,30С, кожные покровы повышенной влажности, легкий диф-фузный цианоз. Передне-задний размер грудной клетки увеличен, сглаженность над- и подключичных ямок. Грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено. Экскур-сия легких снижена, перкуторный звук коробочный. ЧДД - 20. Аускультативно: дыхание в верхних отделах легких жесткое, над остальными отделами - ослаблено, выслуши-ваются сухие разнокалиберные свистящие и жужжащие рассеянные хрипы, внизу с обеих сторон постоянные единичные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в минуту. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Органы брюшной полости без особенностей.

Результаты дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: эр. - 5,0х1012/л, Нв - 150 г/л, ц.п. - 1,0; тромбоциты - 240х109/л, лейкоциты - 10,0х109/л, пал. - 7%, сегм. - 53%, лимф. - 32%, мон. - 8%, СОЭ - 10 мм/час.

2. Анализ мокроты общий: светлая, вязкая, лейкоциты - 15-20-30 в п/зр., атипические клетки и БК не обнаружены, Гр. + кокковая флора.