Хронический вирусный гепатит В

Хронический вирусный гепатит В в своих клинических проявлениях зависит от уровня репликации вируса. Высокий уровень репликации HBV отмечают у 20-30% всех больных хроническим вирусным гепатитом В, он сопровождается яркой клинической картиной с четко выраженными клинико-лабораторными синдромами:

• астеническим;

• диспептическим;

• цитолитическим с проявлениями «малой печеночной недостаточности». Иммуновоспалительный синдром отражает реакцию на инфекцию HBV. Больные хроническим вирусным гепатитом В в период репликации (в активную фазу гепатита) предъявляют жалобы на общую слабость, легко возникаю-

щую утомляемость, их беспокоят неопределенные боли в правом подреберье и верхней половине живота. Внимательный расспрос выявляет снижение аппетита, плохую переносимость жирной пищи, алкоголя. Эти диспептические расстройства обычно не достигают значительной выраженности.

В период репликации наблюдают повышение температуры тела, обычно до субфебрильных цифр, «ревматические» жалобы: нерезко выраженные боли в суставах и мышцах, головная боль.

На первом этапе диагностического поиска можно выявить связь настоящего заболевания с перенесенным ранее острым вирусным гепатитом. У незначительной части пациентов хронический вирусный гепатит В может манифестировать непосредственно после острого гепатита. У значительной части заболевших такой связи установить не удается. Важно выявить «факторы риска»: гемотрансфузию, вливание компонентов крови, частые инъекции, прививки, операции, контакт с инфекционными больными, работу с кровью.

Примерно в трети случаев от общего числа больных хронический вирусный гепатит В начинается как острый, с желудочно-кишечных симптомов, артралгий и даже с лихорадки и желтухи. Заболевание остается клинически выраженным до периода нормализации трансаминаз и снижения репликации вируса до низкого уровня.

У 2/3 больных заболевание начинается незаметно с разнообразной, неопределенной и малозначительной, по мнению пациентов, симптоматики. В анамнезе иногда можно выявить причину обострения: прием глюкокортикоидов, инсоляцию, возможна и спонтанная реактивация вируса.

Хронический вирусный гепатит В часто протекает как «немая» болезнь, клинические симптомы зачастую не имеют прямой корреляции с тяжестью поражения печени и поэтому жалобы могут практически отсутствовать.

Второй этап диагностического поиска позволяет выявить гепатомегалию, спленомегалию. Печень умеренно плотная, край заострен, чувствителен или даже болезнен при пальпации. Увеличение селезенки незначительное. Гепатоспленомегалию обнаруживают у 1/4-1/5 больных. В 70% случаев на втором этапе диагностического поиска каких-либо отклонений от нормы не определяют. Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности не выявляются.

Третий этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза хронического вирусного гепатита В. Данные этого этапа позволяют:

• подтвердить этиологию;

• определить уровень репликации вируса;

• определить степень активности процесса;

• выявить характер морфологических изменений в печени;

• определить состояние других органов и систем, что является важным при решении вопроса о противовирусной терапии.

При клиническом анализе крови у больных хроническим вирусным гепатитом В гематологических изменений обычно не выявляют. Биохимические и вирусологические исследования могу оказать существенную помощь.

Повышение активности АЛТ и АСТ отмечают у всех больных, степень повышения прямо коррелирует с уровнем репликации вируса. Гиперферментемия не бывает высокой. Электрофорез белков сыворотки выявляет умеренное повышение у-глобулинов. Могут быть обнаружены антитела к гладкой мускулатуре, правда, в низких титрах. Уровень билирубина отражает степень цитолиза.

Для определения маркеров вирусного гепатита применяют радиоиммунные и иммуноферментные методы.

Маркером вирусного гепатита В в клинических условиях служит HBsAg.

Для фазы репликации, когда контагиозность высокая, характерно выявление в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы. Для фазы интеграции, когда контагиозность низкая, характерно выявление анти-HBe. Обнаружение в крови HBsAg и HBeAg свидетельствует об активном вирусном гепатите. Тест на HBV- ДНК может быть положительным даже при появлении анти-HBe. При переходе из HBeAg-положительного статуса в HBeAg-отрицательный может наблюдаться обострение хронического вирусного гепатита В с повышением активности АЛТ, АСТ и морфологической картиной лобулярного гепатита. Сероконверсия может быть спонтанной или произойти при противовирусной терапии.

Возможна и спонтанная реактивация вируса при HBeAg-отрицательном статусе. Реактивацию диагностируют по появлению в крови анти-HBcIgM.

Вирусологические исследования могут выявить суперинфицирование HDV, а также HAV и HCV. Все это сопровождается серьезным прогрессированием хронического вирусного гепатита В.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований при хроническом вирусном гепатите В не велика, и эти методы, как правило, не используют.

УЗИ позволяет определить размеры печени, селезенки, диаметр и состояние сосудистой и протоковой системы, но в диагностике хронического вирусного гепатита В большого значения УЗИ не имеет.

Пункционная биопсия печени позволяет поставить морфологический диагноз. Проведение пункционной биопсии печени и гистологическое исследование биоптата позволяет также уточнить этиологию гепатопатии, определить степень активности (воспаления), степень фиброза, определить начальные признаки цирроза печени и объективно оценить результаты лечения.

К постоянным дифференциально-диагностическим признакам хронического вирусного гепатита В относят наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов, а также обнаружение HBeAg с помощью иммунопероксидазной реакции («песочные» ядра).

Многие больные хроническим вирусным гепатитом В остаются в стабильном компенсированном состоянии. Прогноз зависит от морфологического состояния печени. Пожилой возраст, наличие мостовидных некрозов, персистирование в сыворотке HBV-ДНК, суперинфекция HDV и HCV указывают на неблагоприятный прогноз.