Операция при разрыве кисты яичника

Обильная кровопотеря при разрыве кисты яичника является поводом для оперативного вмешательства. Самым распространенным методом считается – лапароскопия. В ходе хирургической манипуляции удается остановить кровотечение. Поврежденный фолликул и часть яичника вырезаются. Иногда приходится удалять весь яичник. Если кровотечение не представляет угрозы, то улучшение состояния добиваются постельным режимом и холодными компрессами на живот.

Лапароскопия – это операция при разрыве кисты яичника, при которой на стенке брюшины делают три отверстия (возле пупка) для введения камеры с подсветкой и хирургических инструментов. В данном случае используют общую анестезию. Брюшную полость заполняют специальным газом, чтобы «надуть» живот и сдвинуть кишечник для беспрепятственного проникновения к яичнику.

Процедура считается малотравматичной и наиболее эффективной. Однако в результате затрудненной видимости возможны травмы близлежащих органов, поражения сосудов зоны прокола, послеоперационное кровотечение.

87. Неотложная помощь при разрыве промежности III степени тяжести.

 

По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:

I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки.

II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.

III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки

Лечение:. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. При разрывах III степени показано общее обезболивание.

При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем продолжают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.

В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации.При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы

88. Неотложная помощь при самопроизвольном аборте (угрожающий, начавшийся, в ходу).

 

Аборт — прерывание беременности сроком до 28 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный аборт). Артифициальный аборт вызывают преднамеренно, воздействуя разными методами на организм беременной, на плодовместилище или плодное яйцо. Он может быть выполнен в медицинском учреждении (медицинский артифициальный аборт) или незаконно, вне специализированного стационара (криминальный аборт).
Различают следующие клинические стадии аборта:

1. Угрожающий аборт — начальная стадия самопроизвольного аборта, симптомами которого являются боли в низу живота и в пояснице, незначительные кровянистые выделения из половых путей при закрытом шеечном канале и наружном зеве шейки матки.
2. Начавшийся аборт — следующая стадия процесса, отличается от предыдущей раскрытием шеечного канала. Симптомы те же, что при угрожающем аборте: боли, кровянистые выделения в разном объеме — от незначительных до обильных.
3. Аборт «в ходу» — следующая клиническая стадия аборта, при которой плодное яйцо отделилось от стенки матки, но находится еще в плодовместилище или шеечном канале. В этой стадии боли в низу живота становятся очень интенсивными, носят схваткообразный характер. Кровотечение может быть очень обильным, сопровождающимся симптомами нарастающей анемии: слабость, бледность кожи и слизистых, тахикардия и др.
4. Неполный аборт характеризуется неполным рождением плодного яйца, части которого остаются в полости матки; обычно сопровождается кровотечением разной интенсивности, часто значительным.
5. Полный аборт — заключительная стадия самопроизвольного внебольничного аборта; ее характеризует полное отторжение из матки плодного яйца. Боли прекращаются выделения сукровичные, скудные.

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе больным со значительным кровотечением внутривенно вводят 10% раствор глюконата кальция — 10 мл, 40% раствор глюкозы — 20 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 2—5 мл (в растворе глюкозы). Назначение утерогонических средств (маммофизин, окситоцин, гифотоцин и др.) на стадиях неполного аборта не показано, так как может усилить кровотечение. При симптомах большой кровопотери, геморрагического, инфекционно-токсического шока транспортировку проводят под прикрытием внутривенных инфузии любых солевых растворов (изотонический раствор натрия хлорида, лактасол, мафусал и др.), 5% раствора глюкозы — до 500—1000 мл, вводят 50 мг преднизалона или 250—500 мг гидрокортизона внутривенно.
Госпитализация. Во всех случаях аборта показана госпитализация в стационар. В зависимости от характера клинической картины (скудное, обильное кровеотделение, сопутствующий тяжелый воспалительный процесс) при транспортировке сопровождают пациентку до машины, а затем до приемного отделения или доставляют ее на носилках. В случаях интенсивного кровотечения или аборта, сопровождающегося симптомами инфекционно-токсического шока, больную госпитализируют в ближайшее гинекологическое отделение незамедлительно, заранее ставя о ней в известность персонал больницы и непосредственно передавая ее дежурному врачу.

 

89. Неотложная помощь при септическом аборте.

 

Последовательно проводятся:
— интенсивная антибактериальная подготовительная терапия 2-мя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительны цефалоспорины или полусинтетические средства группы пенициллинов — ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстратов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков согласно с антибиотикограммой;

— инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера – Локка, полифера, полиглюкина, реополиглюкина, полиионные растворы, полидез, гемодез, альбумин, нативная или сухая плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее число вводимых растворов не наименее 1,5-2 л;

— витаминотерапия (аскорбиновая к-та с унитиолом, вит. группы В);

— десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), снотворные, транквилизаторы, кардиотонические препараты, постельный график;

— отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опустошение матки от зараженных остатков или эмбрионального яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболиванием (калипсол, диприван);

90. Неотложная помощь при совершившемся разрыве матки.

 

Неотложная помощь. По прибытии к больной незамедлительно начинают внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов с добавлением аскорбиновой кислоты (3—5 мл 5% раствора), кокарбоксилазы (100—150 мг), при низком артериальном давлении вводят гидрокортизон 100-300 мг), преднизолон (60 мг). Отношение к анальгезирующим средствам и нейролептикам может быть дифференцированным: при неясном диагнозе и общем нетяжелом состоянии их применять не следует. При тяжелом шоке в целях уменьшения болевого воздействия на организм и его защиты на время транспортировки внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,005% раствора фентанила или 1—2 мл 2% раствора промедола подкожно (при низком артериальном давлении — внутривенно). В процессе транспортировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. При назначении наркотических средств следует помнить о повышенной чувствительности к ним беременных женщин.
Госпитализация: немедленная в ближайший акушерский стационар. Транспортировку обязательно проводят на носилках, пациентку передают непосредственно дежурному врачу. Целесообразно известить персонал родильного дома о скорой доставке беременной с разрывом матки.

 

91. Неотложная помощь при тромбогеморрагическом синдроме в акушерско-гинекологической практике.

 

Остановка кровотечения- опер. вмешательство.

Нормализация гемостаза- гепарин 30 Ед/кг, трасилол (во II фазу 50-100тыс ЕД, в III 50-100, в IV 100-300nsc) или контрикал(20-60, 20-60 и >60 соотв-но). Во II фазу- концентрир. антигемофильная плазма 150-200мл. Нативная плазма. СЗП 300мл. Альбумин 5%- 200-400мл.

Проф-ка ОПН гидрокортизон 150-300мг в/в, новокаин, эуфиллин 2.4%- 3мл. Гемодилюция- реополиглюкин, гемодез. Переливание крови

92. Неотложная помощь при угрожающем разрыве матки.

 

При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. Для снятия родовой деятельности применяют ингаляционный наркоз фторотаном. Наркоз должен быть глубоким, чтобы дальнейшие акушерские манипуляции и операции не привели к прогрессированию разрыва. В то же время надо помнить, что наркоз фторотаном способствует расслаблению матки в послеродовом периоде. Родоразрешение должны производить бережно, в зависимости от акушерской ситуации. Если нет противопоказаний (эндометрит в родах и др.), то при головке плода, находящейся во входе в малый таз показано кесарево сечение.

При мертвом плоде и при головке плода, находящейся в полости малого таза - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, щипцы, вакуум-экстракция всегда противопоказаны, так как могут привести к насильственному разрыву матки. При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано неотложное оперативное вмешательство чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции.

93. Неотложная помощь при эклампсии.

 

Базовая терапия преэклампсии/эклампсии должна быть направлена на решение следующих задач:

· профилактика судорожных приступов (магния сульфат)

· гипотензивная терапия (допегит, нифедипин)

· оптимизация срока и метода родоразрешения

· инфузионная терапия (кристаллоиды)

Противосудорожная терапия

 

Магния сульфат (группа А по FDA) — основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

 

Магния сульфат — противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат — препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

 

Схема применения: 5 г в/в за 10—15 мин, затем — 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

 

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться только как вспомогательные средства в течение короткого промежутка времени.

 

Бензодиазепины: диазепам, мидазолам (группа D по FDA).

 

Барбитураты: применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

 

Дексмедетомидин: пациентам, которым уже проведена интубация и которые находятся в состоянии седации, вводят с начальной скоростью в/в инфузию 0,7 мкг/кг/ч, которую можно постепенно корригировать в пределах — 0,2—1,4 мкг/кг/ч для достижения желаемого уровня седации.

 

Следует отметить, что дексмедетомидин является сильнодействующим препаратом, следовательно, скорость инфузии указывается на один час. Обычно ударная доза насыщения не требуется. Пациентам, которым необходимо быстрое начало седации, сначала вводят нагрузочную инфузию 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, то есть начальную инфузию 1,5—3 мкг/кг/ч в течение 20 мин. Скорость начальной инфузии после нагрузочной составляет 0,4 мкг/кг/ч, которую в дальнейшем можно корригировать.

 

Антигипертензивная терапия

 

Активную ангигипертензивную терапию с применением внутривенных препаратов проводят только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используют только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция),

 

Метилдопа (допегит): 500—2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.

 

Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используют только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или β-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV- блокаде, брадикардии у плода.

 

Нифедипин 30—60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.

 

Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.

 

Атенолол 25—100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В некоторых ситуациях можно применять β-адреноблокатор. Во время беременности используют только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией — ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

 

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно 160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов.

 

Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводят до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин по эффекту снижения артериального давления.

 

После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающую дозу 100 мг урапидила разводят 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводят со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

 

При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2—4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

 

Инфузионная терапия

 

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40— 45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин, Ионостерил).

 

Применение синтетических (растворы ГЭК и модифицированного желатина) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря).

 

Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

 

Ограничительный режим инфузионной терапии применяют и после родоразрешения (исключение HELLP-синдром). При любом варианте развития критического состояния при преэклампсии/эклампсии необходимо как можно раньше перейти к энтеральному питанию.

 

Трансфузионная терапия

 

Применение компонентов крови регулируется приказом М3 РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).