Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Топ:
Эволюция кровеносной системы позвоночных животных: Биологическая эволюция – необратимый процесс исторического развития живой природы...
Оснащения врачебно-сестринской бригады.
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Интересное:
Отражение на счетах бухгалтерского учета процесса приобретения: Процесс заготовления представляет систему экономических событий, включающих приобретение организацией у поставщиков сырья...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2017-06-26 | 891 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Портальная гипертензия - патологический процесс, вызванный нарушением оттока крови по воротной вене, печеночным венам и нижней полой вене вследствие возникновения препятствия на разных уровнях, характеризующийся значительным повышением портального давления(больше 12 мм рт. Ст) и характерным тяжелым симптомокомлексом.
Ведущее осложнение портальной гипертензии – кровотечение из тонкостенных варикозных вен желудка и нижней части пищевода. Кровотечение из варикозных вен начинается без явной причины и обычно проявляется обильной рвотой кровью и меленой.
Повышение портального давления--- варикозное расширение вен пищевода и желудка --- затруднение оттока крови из вен пищевода и желудка ---- трофические расстройства слизистой --- снижение тонуса и гипокинезия пищевода ---- портальный гипертонический криз --- кровотечение из вен пищевода и желудка.
В настоящее время ЭГДС является «золотым стандартом» как в диагностике ВРВ пищевода и желудка, так и в выборе лечебной тактики. Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие, но и локализацию варикозных вен, оценить степень их расширения, состояние стенки вены, слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию, а также стигматы угрозы кровотечения.
В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности:
• I степень – диаметр вен 2-3 мм
• II степень – диаметр вен 3-5 мм
• III степень – диаметр вен >5 мм
По локализации выделяют: изолированное варикозное расширение вен пищевода (ограниченный варикоз средней и нижней третей пищевода или тотальный варикоз) и варикозное расширение вен желудка. При варикозном расширении ВЖ выделяют 4 типа вен: I тип - гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка; II тип - гастроэзофагеальные ВРВ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка; III тип - изолированные ВРВ желудка без ВРВ пищевода – варикозная трансформация вен фундального отдела желудка; IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки.
|
Наличие и выраженность васкуло- и гастропатии.
Васкуло- и гастропатия – это совокупность макроскопических проявлений, наблюдаемых в слизистой оболочке пищевода и желудка при портальной гипертензии, связанных с эктазией и дилятацией сосудов слизистого и подслизистого слоев без значительных воспалительных изменений.
• Легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром.
• Средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы
• Тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями
Определение степени дилатации пищевода:
• Умеренная
• Выраженная
Определение напряжения варикозно расширенных вен:
• Вены при инсуфляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал
• Вены при инсуфляции не спадаются (напряжены) – давление в портальной системе высокое – соответственно высокий риск развития кровотечения.
Определение сопутствующей патологии
Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:
• III степень ВРВ;
• Локализация ВРВ;
• Степень дилатации пищевода;
• Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;
• Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка;
• Портокавальный градиент >12 мм рт. ст.;
• Тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Чайлду;
• тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.
При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh
|
Критерии оценки | Количество баллов | ||
Асцит | отсутствует | небольшой | большой |
Степень энцефалопатии | нет | 1 – 2 | 3 - 4 |
Билирубин (ммоль/л) | < 34 | 34 – 51 | > 51 |
Альбумин (г/л) | > 35 | 28 – 35 | < 28 |
Протромбиновый индекс (%) | < 70 | 50-70 | > 50 |
Общее количество баллов | Класс |
5-6 | A |
7-9 | B |
10-15 | C |
При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок и при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.
Вмешательства на венах пищевода и желудка для уменьшения притока крови к венам пищевода:
1.Прошивание варикознорасширенных вен пищевода и кардии.
2.Деваскуляризация абдоминального отдела пищевода и желудка
Вмешательства на венах пищевода и желудка, разобщение портокавальных связей для уменьшения притока крови к венам пищевода:
1.Аппаратная транссекция пищевода и желудка.
2.Пищеводно – желудочные кровотечения.
Часто применяют сочетанные вмешательства – прошивание вен с деваскуляризацией либо транссекция пищевода в сочетании с деваскуляризацией проксимального отдела желудка и нижнего отдела пищевода со спленэктомией, пилоропластикой.
Тактика лечение острого кровотечения из ВРВ (рекомендации Baveno V)
• Восполнение ОЦК, используя осторожное введение свеезамороженной плазмы (СЗП) (1B; A),
• Трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л (Ib; A), Использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита (Ia; A),
• Профилактика печеночной энцефалопатии
• ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар,
• Баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (IIb; B),
• При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше,
• Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию (ЭС) (1b; A),
• При кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив
|
Использование зонда Блейкмора, эндоскопические и эндоваскулярные методы остановки кровотечения:
1.Компрессия варикозно расширенных вен пищевода и кардии зондом Блейкмора.
2.Эндоскопическое инъекционное склерозирование варикозно расширенных вен.
3.Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода.
Методы профилактики кровотечений и их рецидивов:
1.Портокавальное шунтирование
2.Вмешательства на венах пищевода и желудка
3.Разобщение портокавальных связей.
Медикаментозное лечение:
В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные группы:
Венозные вазодилятаторы:
• Нитроглицерин – периферический вазодилятатор – снижает печеночный венозный градиент на 40-44% (перлинганит, изосорбид5-мононитрат)
• Нитропруссид натрия (нанипрусс)
В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином и его аналогами.
Вазоконстрикторы:
• Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) – селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов (в частности, глюкагон) и секреции соляной кислоты.
• Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) – уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%
|
|
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!