Меланома кожи, клиника, диагностика и лечение

Меланома является одной из самых злокачественных опухолей человеческого организма, частота которой в различных странах мира существенно отличается.

На протяжении многих лет представители многих медицинских специ­альностей занимаются изучением различных аспектов проблемы пигмен­тных злокачественных опухолей. В силу ряда биологических особенно­стей, свойственных меланомам, многие вопросы и в настоящее время далеки еще от окончательного решения. Между тем высокая степень злокачественности пигментных новообразований исключительная, не отме­ченная ни при одной из солидных опухолей, способность к метастазированию, сложность клинической диагностики и, наконец, отсутствие общеп­ринятых взглядов на методы лечения делают исследования этих опухолей весьма необходимыми.

Меланома кожи – редкая форма опухоли. Общий показатель заболеваемости составляет 2 на 100 000 населения. При анализе литературы можно убедиться, что частота меланом по отношению к различным формам рака варьирует в пределах 1–1,5%, а по отношению к раку кожи – от 3 до 5%. Меланомы наблюдаются преимуще­ственно в возрасте 30-50 лет, но встречаются также среди детей и лиц старческого возраста.

В Республике Казахстан за период 1990-2005 гг. заболеваемость населения меланомой имела тенденцию к росту, как у мужчин, так и у женщин. Если в 1990 году стандартизованные (мировой стандарт) показатели заболеваемости составили 1,6°/₀₀₀₀, в 2005 году – 1,7°/₀₀₀₀, причем в структуре онкологической заболеваемости республики меланома по темпу прироста у мужчин занимает 4-ое место, у женщин – 6-ое место.

Меланомы в области кожного покрова головы и шеи составляют, по данным различных авторов, от 22 до 46% всех меланом (второе место после меланом конечностей). Известно, что, несмотря на единый гистоге­нез, опухоли различной органной принадлежности имеют ряд особенно­стей, связанных с частотой тех или иных «канцерогенных» влияний, архитектоникой лимфатических и гематогенных путей и, наконец, различ­ных (в силу топографо-анатомических особенностей) возможностей для проведения отдельных методов лечения.

Среди общего числа меланом, локализующихся на коже головы и шеи, по данным большинства исследователей, наиболее часто встречается меланома кожи лица, затем следуют меланомы кожи волосистой части головы и шеи. Если учесть, что помимо кожи, меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые оболочки полости рта, а иногда и верхних дыхательных путей, то пигментные злокачественные опухоли в области головы и шеи приобретают еще больший удельный вес среди общего числа пигментных новообразований других локализаций.

На голове и шее пигментные опухоли кожи наблюдаются часто, преимущественно в виде невусов.

Диагностика их нередко представляется трудной и лишь морфологическая верификация позволяет судить об истинном характере поражения.

Доброкачественные опухоли – невусы. Из пигментообразующих клеток – меланоцитов, располагающихся в различных тканях организма, возникают меланомы. Кроме того, существует ряд предшествующих состояний кожи, которые рассматриваются как возможный источник малигнизации с исходом в злокачественную меланому. В этом плане, прежде всего, необходимо остановиться на роли пигментных доброкаче­ственных невусов и ограниченном предраковом меланозе Дюбрея.

Патогенетическое значение невусов в возникновении меланом изучает­ся всесторонне, однако исследователи расходятся в оценке этого явления. Причиной этого является статистическое несоответствие распространенно­сти последних и частоты пигментных злокачественных новообразований. Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у людей в 20–50%. Они могут локализоваться в различных областях тела, но на коже головы, лица и шеи наблюдаются наиболее часто. По данным, частота пигментных невусов составляет на лице 54,1%, на голове – 7,5%, на шее – 6,6%, т. е. почти 70%. На нижние конечности приходится 14,1%, на туловище – 13%, на верхние конечности – 5%. В среднем каждый человек имеет 14,6 невуса того или иного типа, в то время как меланома встречается крайне редко. Различные авторы приводят весьма вариабельные цифры о частоте меланом, возникших на почве невуса (10–80%). Тем не менее, клинический опыт учит, что меланомы наиболее часто возникают на почве малигнизации невусов.

Отсюда понятно, как важна правильная тактика в отношении невусов, которые имеют различные клинические, морфологи­ческие и биологические особенности.

В вопросах патогенеза пигментных невусов многое остается неясным и спорным. Ряд исследователей рассматривают их как пороки развития преимущественно чувствительных нервов; другие полагают, что они развиваются из оболочек нервов (шванновских клеток) и являются доброкачественными новообразованиями. Согласно другим представлени­ям, пигментные невусы образуются из пигментобразующих клеток, расположенных в базальном слое эпидермиса по линии дермоэпидермальной границы.

Пигментные невусы кожи области головы и шеи наиболее целесообразно подразделять в зависимости от внешнего вида, по наличию волосяного покрова и по клиническому течению. Перечисленные признаки достаточно полно характеризуют клинико-анатомические формы пигментных доброка­чественных новообразований. Размеры и окраска невусов крайне разнооб­разны и они, не являются факторами, определяющими характер процесса, в силу чего вряд ли могут служить признаками, лежащими в основе классификации.

В практической работе можно выделять следующие клинико-анатомические формы невуса.

1. Плоский невус — немного выступает над уровнем кожи, поверхность гладкая, цвет черный или коричневый, иногда имеет волосяной покров.

2. Бугорчатый невус — также с четкими границами, но имеется бугристость; окраска чаще бурая и нередко имеется волосяной покров.

3. Папилломатозный невус — форма различная, сосочковидные выступы множествен­ные, окраска их различная, часто выступы не содержат пигмента, консистенция мягкая, волос обычно нет.

4. Узловатый невус — узел гладкий, плотный, цвет бурый, коричневый или синий. Иногда узел имеет ножку и напоминает гриб, волос не имеет.

5. Бородавчатый невус — новообразование с бороздами различной глубины, часто черного цвета, имеет волосы.

C точки зрения изменений, предшествующих меланомам, необходимо уделять внимание не столько различным клиническим, сколько гистологическим типам пигментных пятен. В Международной гистологической классификации опухолей кожи выделено десять видов невусов, однако четыре из них являются наиболее опасными: погранич­ный или дермоэпидермальный; сложный; гигантский пигментный и голу­бой невус. В патогенезе злокачественных меланом удельный вес каждого типа невуса различен. Интересно подчеркнуть, что на протяжении жизни человека происходит постоянная трансформация невусных образований с переходом их из одной формы в другую. При этом обычно отмечается постепенный переход наиболее тревожного пограничного невуса в спокой­ный интрадермальный, практически никогда не дающий озлокачествления. Согласно существующим данным, наиболее часто озлокачествляется пограничный невус, реже сложный и еще реже голубой невус.

Однако анализ литературных данных показывает, что для развития меланомы совершенно недостаточно процес­са формирования пигментного невуса – видимо, существуют другие обсто­ятельства и механизмы, остающиеся малоизученными. Примером в этом отношении могут служить нижние конечности, особенно стопы, где невусы встречаются в единичных случаях, а злокачественная меланома наблюдается нередко,

Наиболее частой причиной обращения больных с пигментным невусом к врачу являются различные изменения обычного течения родимого пятна. К этим изменениям относятся изъязвления поверхности невуса, его увеличение, изменение цвета, кровотечение. Нередко отмечают воспале­ние, сопровождающееся болями, уплотнением, гиперемией кожи, зудом, чувством жжения и т. д. При обращении больных с одним или нескольки­ми перечисленными признаками очень часто трудно отдифференцировать пигментный невус от злокачественной меланомы. Не случайно, поэтому процент диагностических ошибок в таких наблюдениях велик - от 50 до 70%. В случае появления признаков активации должны быть использова­ны все существующие способы для уточнения истинного характера процесса.

Диагностика озлокачествления пигментных невусов даже для опытных специалистов остается трудной. Перед врачом всегда стоит вопрос, имеется ли пигментный невус, осложненный воспалением, или наступило его злокачественное превращение.

В настоящее время твердо установлены достоверные и значимые клинические симптомы активации пигментных невусов, значение которых является важным для практического врача.

Особое внимание следует уделить следующим ранним признакам возможной уг­розы развития меланомы из невуса:

• быстрый рост невуса, ранее неизмененного или медленно увеличивающегося;

• появление уплотнения или асимметрии любого участка невуса;

• появление чувства ощущения невуса (покалывание, зуд, жжение);

• любое изменение уровня пигментации (увеличение, уменьшение);

• появление венчика гиперемии вокруг невуса;

• выпадение волос с поверхности невуса;

• появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточивости невуса.

Выявление любого из этих признаков, а тем более их сочетаний, должно насторожить врача и направить больного в специализированное онкологическое учреждение для проведения адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

К предмеланомным процессам кожи с высокой частотой озлокачествления относится ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Это заболевание проявляется одиночным или множествен­ными изменениями, возникающими у взрослых людей, главным образом у женщин. Поражение локализуется чаще на коже лица, реже на груди, слизистой оболочке полости рта. Клинически оно представляет собой пятна различной величины и окраски, неправильной формы. Они бывают коричневого, темно-коричневого, иногда синевато-коричневого цвета. На поверхности видны бородавчатые разрастания или кератотические напла­стования. Гистологически данное поражение кожи близко к пограничному невусу. По данным литературы последних десяти лет, предраковый меланоз примерно в 70-75% случаев малигнизируется с образованием злокачественной меланомы.

Нередко меланома возникает на здоровой на вид коже – меланома de novo. Такие меланомы составили 20% из общего числа пигментных злокачественных опухолей кожи.

Рассматривая предшествующие изменения кожи, потенциально опас­ные в смысле развития злокачественной меланомы, нельзя не коснуться ряда общих моментов, в значительной степени определяющих такую возможность. Среди них следу­ет указать на роль травмы, климатических условий, а также влияния некоторых гормональ­ных и генетических факторов.

Имеют значение и климатические условия. Так, число злокачествен­ных меланом возрастает по мере приближения к экватору. На основании данных, полученных учеными, можно говорить о провоцирующем значении усиленной инсоляции. Из этого следует, что больных нужно предупреждать об опасности интенсивного воздействия солнечного света на доброкачественные пигментные новообразования (особенно головы и шеи) и запрещать пребывание на ярком солнце больным с уже существующей (в том числе и излеченной) меланомой.

Проблема значения различных гормональных влияний, несмотря на обширную литературу, требует дальнейшего изучения. Опыт говорит о возможности возникновения и тяжелом течении меланом во время полового созревания, беременности и климактерического периода, т. е. свидетельствует о наличии сложных гормональных влияний на пигментный обмен в норме и патологии.

К настоящему моменту установлено, что роль эндокринного фактора в этиологии меланом кожи бесспорна. Подтверждением этому могут служить следующие факторы:

1. Редкость возникновения меланомы кожи в препубертатном периоде жизни человека, т.е. до начала полового созревания.

2. Более частое заболевание меланомой кожи женщин, чем мужчин.

3. Наибольшая частота заболеваемости женщин в 3-й и 5-й десятках жизни, когда активность эстрогенов наивысшая.

4. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза (эстрогены, андрогены и МСГ).

В экспериментах на животных установлено, что эстрогенные гормоны увеличивают как число меланоцитов, так и содержание внутриклеточного и внеклеточного меланина. В клетках человеческой меланомы были выявлены эстрогенорецепторы.

5. Уменьшение частоты заболеваемости меланомой кожи после 50 лет, что согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ-(меланостимулирующий гормон) и эстрогенов.

6. Использование женщинами оральных контрацептивов повышает риск заболевания меланомой. Так, при использовании эстрогена с целью уменьшения менопаузальных симптомов или для контрацепции иногда возникает гиперпигментация кожи, степень выраженности которой и связана с длительностью применения гормона.

7. После двусторонней овариоэктомии риск развития меланомы снижается.

В последние годы все большее значение в возникновении меланомы кожи придается иммунным факторам организма. Как известно, что иммунные нарушения повышают риск злокачественных опухолей. Установлен факт более частого возникновения саркомы Капози и некоторых лимфопролиферативных заболеваний у больных ВИЧ-синдромом, а также у людей с трансплантированными органами, вынужденными жить в условиях лекарственной (искусственной) иммунодепрессии. Доказано, что иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания. Не исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи.

По данным литературы, на частоту возникновения меланом кожи у женщин могут оказывать влияние репродуктивные факторы. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов и генерализации меланомы.

Внешние проявления меланомы крайне разнообразны - она может выглядеть как темное пигментное пятно, образовывать легкое выпячива­ние, приобретать вид папилломатозных разрастаний, грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т. д. Она может иметь круглую, овальную, полигональную и любую неправильную форму. Чаще бывает одиночная опухоль, иногда встречаются два (или несколько) слившихся узла. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, покрытой неизмененным эпидермисом или изъязвленной. Конси­стенция ее в ряде случаев мягкая, в других – плотная. Окраска меланомы колеблется в широких пределах – от аспидно-черной через различные оттенки коричневого до так называемых беспигментных, амеланотичных новообразований, лишенных видимого пигмента. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в центре, усиленной по периферии. Примеры первичной опухоли варьируют от точечных до довольно крупных узлов. Наиболее часто меланотический очаг имеет 1,5-2,5 см в диаметре.

Темп роста меланомы также разнообразен. Однако в большинстве случаев первичные меланомы не достигают особенно больших размеров, так как высокая степень злокачественности, свойственная данным новооб­разованиям, приводит к тому, что рано возникает и быстро прогрессирует процесс метастазирования и больные не доживают до очень большого увеличения первичного новообразования.

К более поздним, но абсолютно достоверным симптомам следует отнести появление «дочерних» пигментных включений (сателлитов) в окружности невуса или лучистых разрастаний (не наблюдаемых обычно при развитии опухоли на лице). Этот признак свидетельствует о распространении меланомы по лимфатическим сосудам.

При дальнейшем развитии меланомы образуется грибовидная или плоско-бугристая опухоль, легко кровоточащая, с неравномерным распределением и неоднократным распределением и неоднородным по интенсивности включением пигмента. Часто поверхность опухоли представляется зеркальной. Консистенция такой опухоли умеренно плотная. В этот период часто уже выявляются и регионарные метастазы в виде увеличенных одиночных плотных лимфатических узлов или пакета.

Своеобразные особенности течения злокачественной меланомы, бессимптомное развитие метастазирования, а также неадекватность размеров новообразования и истинной распространенности процесса делают необхо­димым относиться к вопросу определения стадии заболевания с большой осторожностью.

Метастазы меланомы обычно первоначально возникают лимфогенно, поражая регионарные лимфатические узлы и кожу, а также гематогенно, с преимущественной локализацией метастазов в легких, печени, мозге, сердце, скелете и других органах и тканях. Из регионарных лимфатиче­ских узлов наиболее часто метастазы - развиваются в околоушных лимфа­тических узлах и яремных узлах в области развилки общей сонной артерии. Наиболее частые пути метастазирования при меланоме лица и волосистой части головы.

1 - глубокие и поверхностные околоушные; 2 - подчелюстные;

3 - подбородоч­ные; 4 - позадиушные и затылочные; 5 - лицевые;

6 - яремные; 7 - заднешейные.

Необходимо подчеркнуть, что метастазирование меланом лишено каких-либо черт закономерности. Оно может возникнуть в любые сроки после выявления первичной опухоли или проведенного по этому поводу лечения. Наиболее часто метастазы появляются в первые 2 года. Однако описаны случаи, когда они возникали через десятилетия после успешной терапии первичного очага.

Иногда при наличии гистологически доказанных метастазов меланомы первичный очаг остается нераспознанным.

При гистологическом исследовании прогностически важно выявить уровень инвазии по W.H.Clark и толщину опухоли A.Breslow. В соответствии с выявленными данными выставляется стадия опухолевого процесса.

Широкое распространение получил предложенный в 1969 году американским патоморфологом Кларком (W.H.Clark) способ подразделений меланом в зависимости от глубины инвазии:

I - уровень - меланома ограниченная эпидермисом без инвазии через базальную мембрану (меланома in situ);

П - уровень - опухоль проникает в сосочковый слой дермы, но не заполняет его;

Ш - уровень - опухолевые клетки полностью заполняют и растягивают сосочко­вый слой дермы, проходя до сетчатого слоя образуя опухолевый узел;

IV - уровень - опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы, расположенные между коллагеновыми пучками;

V - уровень - опухолевые клетки проникают в подкожно-жировую клетчатку.

При IV и V уровнях инвазии прогноз плохой, так как происходит лимфогенное и гематогенное метастазирования.

Большое прогностическое значение имеет толщина новообразования. Для этого в 1970 году А. Бреслау (Breslow) предложил в качестве критерия микростадирования меланомы по толщине опухоли, измеряемую в гистологическом препарате с помо­щью окулярного микрометра от зернистого слоя эпидермиса до наиболее глубокой точки инвазии. Он определил, что меланомы тоньше 0,76 мм редко дают метастазы, с увеличением толщины новообразования прогноз ухудшается. Автор предложил следующие градации опухоли:

• опухоли толщиной менее 0,75 мм;

• опухоли толщиной от 1,6 мм до 2,25 мм;

• опухоли толщиной от 2,26 мм до 3,0 мм;

• опухоли толщиной более 3,0 мм.

А. Бреслау определил, что меланомы тоньше 0,76 мм редко дают метастазы и после хирургического удаления 5-летняя выживаемость составляет 98-100%, а с увеличением толщины опухоли прогноз ухудшается. Так, при толщине 0,76 до 1,5 мм – 5-летняя выживаемость – 85%, от 1,6 до 3,0 мм и более – 47%.

В настоящее время глубину инвазии по Кларку и толщину опухоли по Бреслау широко применяют в качестве основных прогностических критериев при меланоме кожи.

Диагностика. Исключительная вариабельность клинических проявлений меланом затрудняет своевременную диагностику этих опухолей. Положе­ние усугубляется тем, что биопсию с последующей гистологической верификацией процесса большинство специалистов в силу опасности травматизации меланом не применяют.

Диагноз меланомы устанавливается на основании ряда комплексных методов исследования, среди которых одним из основных остается личный опыт врача и правильная оценка им клинических симптомов. Немаловажное значение имеют такие дополнительные исследования, как радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфо­ром, термодифференциальный тест, определение меланурии (реакция Якша), цитологиче­ское изучение мазка с поверхности новообразования.

Хотя меланома относится к злокачественным новообразованиям визуально дос­тупных локализаций, в связи с разнообразием клинических проявлений и примене­нием неадекватных методов исследования, более чем у 1/3 больных диагноз уста­навливается в III – IV стадии опухолевого процесса, где эффективность применяемых методов лечения остается неудовлетворительной. Так, в Республике Казахстан в 2003 году среди 265 больных с впервые установленным диагнозом меланома удельный вес больных в I – II стадии составил 66%, III стадии – 24,8%, IV стадии – 9,2%. Эти данные свидетельствуют, что своевременность диагностики меланомы у многих боль­ных представляет определенные трудности.

Анализ мочи на реакцию Якша. При меланомах повышается содержание бесцветных промежуточных продуктов синтеза меланина – меланогенов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.

Дерматоскопия или эпилюминесценция. Данный метод представляет собой поверхностную микроскопию и является вспомогательным для диагностики ранних форм первичных меланом кожи. Принцип метода состоит в просвечивании эпидермиса под 10 – 40-кратным увеличением. Дерматоскопия позволяет выявить в пигментных образованиях штрихи, точки, «молочную вуаль» и другие признаки, характерные для ранней меланомы кожи.

Термометрическая и термографическая диагностика. Известно, что первичная меланома кожи является гипертермической опухолью и достаточно хорошо визуализируется на термограммах. Средний температурный градиент у больных меланомой кожи составляет 2,5°С, а у пациентов с доброкачественными опухолями – 1,0°С.

Радиофосфорная диагностика. Интенсивное избирательное накопление радио­активного фосфора в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот, и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение – оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания.

Совпадение радиоизотопного заключения и гистологического диагноза наблюдается у больных с меланомой кожи в 96%, а у пациентов с доброкачественными образованиями – только в 28,0% наблюдений.

Морфологическая диагностика. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации. Ее выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию производят только путем тотального удаления новообразования в пределах здоровой кожи и подлежащих тканей. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопустимо.

Тотальную ножевую эксцизионную биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступив 1,0-1,5 см от видимых границ. Выполняют сроч­ное гистологическое и цитологическое исследования. При обнаружении меланомы сразу же производят радикальную операцию, объем которой зависит от локализации, стадии и местной распространенности опухоли.

Одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи является цитологическое исследование, позволяющее морфологически верифи­цировать диагноз.

Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпе­чатки и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение.

Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пункта­ты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не вы­явлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.

Пункция первичной меланомы противопоказана при быстром росте новообразова­ния и выраженной воспалительной инфильтрацией. Ее не делают при отсутствии экзотивного компонента и маленьких размерах опухоли. Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Тонкую иглу направляют параллельно поверх­ности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя. При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно скорее, лучше через несколько часов, но не более 1 суток после пункции.

Лечение. При первичных меланомах кожи головы и шеи, так же как и при пигментных злокачественных опухолях других локализаций, лечение, главным образом выбор метода, продолжает оставаться дискуссионным. Представители различных дисциплин и школ придерживаются нередко противоположных взглядов. Если суммировать опубликованные материалы можно убедиться, что существует два основных направления, по которым разрабатываются различные аспекты лечения первичных меланом. Это хирургические и комбинированные методы, а также наметивши­еся в последние годы химиотерапевтические и химиоиммунологические способы воздействия при распространенных фазах болезни. Необходимо подчеркнуть, что среди сторонников каждого из направлений нет полного единства в отношении отдельных деталей рекомендуемой методики. Различные варианты и модификации схемы лечения обусловлены как особенностями клинических проявлений пигментной злокачественной опу­холи, так и разнообразным подходом к решению тех или иных задач со стороны отдельных специалистов.

Сторонники хирургического лечения, располагающие большим чис­лом наблюдений, до сих пор подчеркивают нерешенность многих вопросов, определяющих тактику хирурга. К числу их в первую очередь можно отнести выбор объема операции и техники ее выполнения (электроэксцизия – удаление «холодным» ножом), решение вопроса о замещении дефекта тканей (пластика местными тканями, свободная кожная пластика), о тактике в отношении регионарных лимфатических узлов и т. д. Считается, что вопросы методов обезболивания и техники операций должны решаться индивидуально, с учетом клинико-анатомической формы мелано­мы, распространенности процесса, локализации и других особенностей. Меланомы небольших размеров при отсутствии регионарных метастазов удаляют электроножом, отступя от границ опухоли не менее чем на 3 см, иссекая подкожную клетчатку и подлежащую фасцию. Меланомы разме­ром более 2 см следует иссекать как можно шире с учетом их локализации.

Образующиеся дефекты тканей требуют пластического закрытия. Исследования показали, что при электроис­сечении злокачественных меланом кожи головы и шеи лучше всего использовать свободную кожную пластику с помощью дерматома. Реже приходится осуществлять кожную пластику местными тканями, преимущественно при локализациях меланомы вокруг глаза и носа.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи необходимо широко удалять в едином блоке: первичный очаг с зоной тканей, в которых располагаются отводящие лимфатические сосуды и узлы. Если меланома располагается на шее и имеется регионарный метастаз, то обычно их удаление производится одномоментно с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки. Однако чаще меланомы кожи, как это было показано выше, располагаются на коже щек и височной области. Обычно в таких случаях чаще встречаются метастазы в поверхностных и глубоких околоушных лимфатических узлах. Поэтому при хирургическом лечении меланом кожи и метастазов указанных локализаций встает вопрос о вмешательстве на околоушной слюнной железе и о возможности сохранения лицевого нерва. В подобных ситуациях также в едином блоке широко удаляют первичную опухоль, производят паротидэктомию или субтотальную резекцию околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Если метастазы в шейных лимфатических узлах множественные и крупные, то радикальная операция также начинается с иссечения шейной клетчатки, однако в таких случаях показана операция Крайля. При крупных метастазах в околоушных лимфатических узлах сохранить лицевой нерв невозможно и тогда следует производить паротидэктомию.

Криогенное лечение. При локализации меланомы в областях, где широкое ис­сечение опухоли ограничено, что имеет особое значение при меланомах в области головы и щей, а также в случае категорического отказа больного от обезображиваю­щей операции на лице, применяют криовоздействие, либо лучевую терапию как самостоятельный паллиативный метод. Путем криовоздействия можно остановить кровотечение из распадающейся опухоли, разрушить и избавить больного от неболышой объему меланомы кожи лица, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или других причин использование общепринятых методов лечение бывает невозможно или затруднено.

Лучевая терапия как самостоятельный метод для лечения меланомы применялась до 70 годов прошлого столетия. Многие авторы отдавали предпочтение близкофокусной рентгенотерапии.

Комбинированное лечение. При наличии быстрого роста, выраженной экзофитной опухоли с изъязвлением (Т₃, Т₄) иногда сопровождающейся кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, а также при наличии сателли­тов и метастазов в регионарных лимфатических узлах применяют комбинированное лечение.

В качестве источника излучения при выполнении первого этапа комбинированного лечения чаще применяют короткофокусную рентгенотерапию с использованием мяг­кого излучения.

Вторым этапом проводят широкое иссечение первичного очага (при соответствующих показаниях) удаление регионарных лимфатических узлов в едином блоке.

Оперативное вмешательство целесообразно проводить без длительного перерыва в сроки до 7 дней, но лучше совсем без интервала, чтобы избежать развития лучевой реакции на коже в зоне облучения.

Комплексное лечение. Особенности биологии меланомы, склонность ее к быст­рой диссеминации процесса вскоре после удаления первичной опухоли, вызывает не­обходимость в разработке эффективных способов общего воздействия. Для сниже­ния риска рецидива и метастазов применяют профилактическую или адъювантную химио- или химиоиммунотерапию.

Так, с профилактической целью при меланоме кожи применяются такие противо­опухолевые химиопрепараты, как дакарбазин, производные платины, ароноза, блеомицин, эффективность которых в монорежиме составляет более 20% при ге­нерализованной форме меланомы, а также биологические активные вещества, обла­дающие иммуногенными свойствами (левамизол, вакцина БЦЖ, интерферон-б, интерлейкин-2).

В последние годы доказано, что меланома кожи является иммуногенной опу­холью, т.е. способной при определенных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ. Этот факт подтвержден рядом лабораторных и клинических наблюдений – клетки меланомы продуцируют ассоциированные с опухолью антиге­ны, а также при меланоме возможны спонтанные регрессии первичного образования, сопровождающиеся выраженной лимфоцитарной инфильтрацией опухоли и развитием витилиго. Поэтому попытки внедрения неспецифических иммунотерапевтических подходов при диссеминированной меланоме выглядят обоснованными.

В настоящее время в лечебной практике применяются два цитокина - интерферон-б, интерлейкин-2 и их рекомбинаты.

Прогноз. Прогноз ухудшается по мере увеличения диаметра, уровня инвазии в подлежащие ткани и толщины первичной опухоли, а также при переходе из горизонталь­ной на вертикальную форму роста, наличии метастазов в регионарных лимфатичес­ких узлах и в отдаленных органах, локализации опухоли на коже туловища и брюш­ной стенки, стоп.

Так, при меланоме I стадии с размером опухоли в диаметре 0,1-05 см с I уровнем инвазии по Кларку и толщине до 0,75 мм 5-летняя выживаемость после хирургическо­го лечения 95-100%, при диаметре 0,6-1,0 см со II вторым уровнем инвазии по Кларку и толщине опухоли от 0,76 до 1,5 мм - 82-85%, а при II «а» стадии - при диаметре 1,1-2,0 см с уровнем инвазии III степени и толщиной от 1,6 до 3 мм - 60-69%).

Основным мероприятием для предупреждения развития меланом следует считать лечение пигментных невусов. Практически невозможно и нет необходимости удалять все пигментные невусы. Однако выделение группы меланомоопасных невусов требует повышенного внимания к ним с определением в каждом случае целесообразности удаления.

 

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы, 2007. – Том II.

2. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е.. Сейказина Г.Д., Махатаева Ж.А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2005 г. (статистические материалы). Алматы, 2006. - 54 с.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. (статистические материалы). М., 2002. -237 с.