G – гистопатологическая дифференцировка

Gх – степень дифференцировки не может быть установлена

G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки

G4 – недифференцированные опухоли

Рак наиболее часто локализуется в верхней челюсти. Существенные различия в клинических проявлениях и характере роста опухоли верхней челюсти в зависимости от исходной локализации послужили основанием для клинической классификации, предложенной Онгреном. Верхняя челюсть условной линией, идущей от нижнеорбитального края к углу нижней челюсти, делится на задневерхний и передненижний отделы, в каждом из которых выделяются медиальный и латеральный. Более точное определение опухоли верхней челюсти (например, рак задневерхнемедиального отдела верхней челюсти) имеет не только теоретическое значение, но и в значительной степени определяет характер лечения и прогноз. Опухоли задневерхних отделов в большинстве случаев отличаются неблагоприятным прогнозом (прорастание в крыловидно-небную ямку, глазницу, решетчатую кость и полость черепа), поэтому линия Онгрена получила название линии злокачественности.

Злокачественные опухоли верхней челюсти, развиваясь в замкнутой костной полости, отличаются длительным бессимптомным течением. При опухолях передненижнего отдела сравнительно рано появляются одон-талгии. По мере роста опухоли альвеолярный отросток увеличивается в объеме, появляются инфильтрация в верхнем своде преддверия рта, пато-логическая подвижность и выпадение зубов. В лунке удаленных или вы-павших зубов прорастают опухолевидные массы с сосочковой или бугри-стой поверхностью, иногда с изъязвлением и некротическим налетом.

Опухоли задневерхней локализации сопровождаются болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в лоб и висок. Опухоль растет в направлении глазницы и решетчатой кости. При этом появляются инфильтрация мягких тканей лица, смещение глазного яблока, ограничение его движений. Прорастание опухоли в скуловую область сопровождается сведением челюстей.

Злокачественные новообразования, исходящие из медиальных отделов верхнечелюстной пазухи, при передненижней и задневерхней локализации решетчатого лабиринта сравнительно рано прорастают в полость носа. При этом носовое дыхание затруднено. Полость носа суживается массой опухоли, а также за счет сопутствующего воспаления слизистой оболочки, роста носовых полипов. Заложенность носа сопровождается гнойными выделениями с резким гнилостным запахом. Нередко одним из первых проявлений опухоли служат носовые кровотечения. В далеко зашедших случаях опухоли верхней челюсти прорастают мягкие ткани и кожу лица, распространяются в носоглотку, полость черепа.

Метастазирование рака верхней челюсти происходит преимущественно лимфогенным путем в поднижнечелюстные лимфатические узлы из нижних отделов, заглоточные и глубокие шейные — из верхних. Чаще метастазируют опухоли передненижней локализации.

Обследование больного при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти включает наружный осмотр, пальпацию, исследование области регионарных лимфатических узлов, осмотр полости рта. Одним из самых ранних симптомов может быть нарушение электровозбудимости зубов в зоне роста опухоли. При осмотре полости носа можно обнаружить опухолевидные разрастания, имеющие серовато-розовую окраску, бугристую поверхность. Они покрыты гнойно-некротическим налетом, плотны, легко кровоточат от прикосновения. Задняя риноскопия и пальцевое исследование носоглотки позволяют определить прорастание опухоли через хоаны и инфильтрацию стенок носоглотки. При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа в начальных стадиях опухоли обнаруживают негомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи. Симптомом распространенной опухоли является интенсивное затемнение с деструкцией костных стенок. Биопсия и цитологическое исследование мазков-отпечатков могут быть выполнены при опухолевидных разрастаниях в полости рта или в полости носа. Если прорастание опухоли не определяется визуально, нужно прибегнуть к пункции с цитологическим исследованием. Место пункции (через нижний носовой ход, преддверие полости рта, кожные покровы) избирается в зависимости от клинических проявлений опухоли.

Лечение больных со злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию или применяют тормозное излучение высоких энергии с двух полей: носощечного (переднего) и скулового (бокового). Размеры и расположение полей могут варьировать в зависимости от распространения опухоли. Общая доза облучения 55-60 Гр. Учитывая частоту общих и местных реакций, лучевое лечение может проводиться в два этапа с перерывом в 7-10 дней. Если лучевая терапия проводится в плане предоперационного лечения суммарная доза не должна превышать 40-45 Гр.

Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются гораздо реже, чем верхней. В большинстве случаев рак нижней челюсти является вторичным, распространяясь на челюсть со стороны мягких тканей и органов полости рта. Первичный рак развивается в толще нижней челюсти из эмбриональных остатков, поэтому его называют центральным. При «центральном» раке околочелюстные ткани вовлекаются в бластоматозный процесс лишь после разрушения опухолью нижней челюсти. Развитию рака нижней челюсти могут предшествовать или сопутствовать воспалительные явления. Поэтому нередко жалобы больных и объективное состояние челюстно-лицевой области в начальной фазе заболевания не дают оснований заподозрить злокачественную опухоль.

Одним из признаков роста опухоли в связи с этим является неэффективность противовоспалительного лечения, поэтому необходимо провести более углубленное обследование больного с использованием морфологических методов. В сомнительных случаях противопоказаны физиотерапевтические процедуры и применение прижигающих средств.
При прорастании опухоли в толщу челюсти, а также при «центральном» раке появляется ряд характерных симптомов. Сдавливание чувствительных нервов приводит вначале к появлению парестезии, а затем к понижению или исчезновению поверхностной чувствительности мягких тканей лица и зубов. В ряде случаев возникают резкие боли в интактных зубах, напоминающие симптомокомплекс при пульпите или невралгии тройничного нерва. Некоторым больным со злокачественными новообразованиями нижней челюсти удаляют интактные зубы по поводу одонталгий. Опухоль, расположенная в глубоких отделах тела челюсти и альвеолярного отростка, вызывает резорбцию костной ткани и расшатывание зубов. Прорастая кортикальную пластинку, опухоль подбородочного отдела нижней челюсти вызывает выраженную деформацию лица. При локализации в заднем отделе челюсти опухоль разрушает значительные массы губчатого вещества тела и даже ветви челюсти. В таких случаях значительной деформации не наступает.

В более поздних стадиях заболевания опухоль растет вниз и внутрь. В бластоматозный процесс вовлекаются медиальная крыловидная мышца, поднижнечелюстная и околоушная железы. Образуется массивный инфильтрат в позадичелюстной области. В результате присоединения воспалительного процесса развивается стойкое сведение челюстей. Прогрессирует также изъязвление опухоли со стороны полости рта.

Метастазирование при раке нижней челюсти происходит гораздо быстрее, чем при раке верхней челюсти. Метастазы чаще обнаруживаются в поднижне-челюстных лимфатических узлах. В запущенных случаях могут возникнуть отдаленные метастазы.

Саркомы нижней челюсти (остеогенные, хондросаркомы, хондромик-сосаркомы) развиваются из производных мезенхимы. Различают саркомы центральные и периостальные. Особенно быстро растут центральные саркомы. При этом сравнительно рано обнаруживаются вздутие и деформация нижней челюсти, которые сочетаются с деструкцией костной ткани, расшатыванием и смещением зубов. Периостальные саркомы развиваются медленнее, они растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани.

Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основывается на тщательном изучении анамнестических данных и жалоб больного, результатах объективного обследования, включая рентгенографию. Большое значение в установлении диагноза имеет цитологическое исследование пунктата. В ряде случаев прибегают к диагностическим операциям с морфологическим исследованием удаленных тканей. Злокачественные опухоли нижней челюсти следует дифференцировать от хронического остеомиелита, нагноившейся одонтогенной кисты, доброкачественных опухолей.

Лечение саркомы. Терапию злокачественных опухолей нижней челюсти осуществляют комбинированным методом. Вначале проводят предоперационную гамматерапию, направленную на первичную опухоль и область регионарных лимфатических узлов (суммарная доза 35-40 Гр), а затем через 3 недели – резекцию нижней челюсти с окружающими мягкими тканями, включая регионарные лимфатические узлы. и поднижнечелюстную слюнную железу. При саркоме регионарные лимфатические узлы не иссекают.

Перед операцией для фиксации фрагментов нижней челюсти изготовляют необходимые ортопедические аппараты. Резекция нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли отличается от подобной операции при доброкачественных новообразованиях большей радикальностью. Вместе с челюстью удаляют окружающие ее мягкие ткани, поднижнечелюстную слюнную железу и лимфатические узлы верхнего отдела шеи. Даже при самом поверхностном поражении раковой опухолью нижней челюсти так называемые щадящие операции без нарушения непрерывности челюсти недопустимы. Во всех случаях следует производить сквозную резекцию нижней челюсти, отступив не менее чем на 2-3 см от патологического очага. Если опухоль локализуется в средней трети бокового отдела челюсти, то резекцию необходимо осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия. При вовлечении в опухолевый процесс угла челюсти производят половинное ее вычленение. Одномоментную костную пластику после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли, как правило, не производят.

Лечение злокачественных опухолей челюстей представляют значительные трудности, отдаленные результаты до сих пор остаются неудовлетворительными. После хирургического и комбинированного лечения 5 – летняя выживаемость редко превышает 20 – 30 % случаев, в большинстве случаев в течение первых 2 лет возникают рецидивы и метастазы.

Литература

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Ганцев Ш. Х. Деонтология в онкологии // Онкология. – М., 2004. – С. 109 – 152.

3. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 с.