Диагностика и лечение рака органов полости рта

Клинический минимум обследования при подозрении на рак полости рта состоит из опроса, физикального, смотроскопического, гисто-цитологического обследования.

Опрос - при этом выясняются жалобы и динамика развития заболевания. Тща­тельно следует опросить больного о предшествующих заболеваниях и изменениях, наблюдавшихся на слизистой оболочке, травмах, вредных привычках. После опроса следует тщательный осмотр.

Осмотр следует проводить планомерно, последовательно осматривая вначале преддверие рта, слизистые оболочки губ, щек, а затем язык, включая боковые и ниж­нюю поверхность, дно полости рта, альвеолярные отростки.

Для осмотра задних отделов языка и ротоглотки следует пользоваться гортанным зеркалом, обязательным в обследовании должны быть пальцевое исследование по­лости рта и подчелюстных, подбородочных, околоушных и шейных лимфоузлов.

Из специальных методов применяются стоматоскопия, цито- и гистологические исследования.

Стоматоскопия применяется для дифференциальной диагностики рака и предопухолевых изменений, при которой участок поражения рассматривают с помощью опти­ческого прибора стоматоскопа при увеличении в 20-30 раз. Перед исследованием подо­зрительный на рак участок слизистой оболочки обрабатывается сначала 3% раство­ром уксусной кислоты, затем раствором Люголя. При стоматоскопии малигнизация характеризуется изменением архитектоники сосудов, атипическим изменением эпи­телиальной ткани. Из измененной области прицельно берется биопсия.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью цитологического и гистологи­ческого исследования тканевых субстратов. Материал для цитологического исследования получают путем соскоба с поверхности язвы. Для гистологического исследования иссекают участок с края опухоли вместе со здоровой тканью. Биопсию лучше производить электроножом или электропетлей.

Лечение. Выбор метода лечения слизистых оболочек рта до сих пор является исключи­тельно трудным и оно должно быть строго индивидуализировано в зависимости от локализации опухолевого процесса, степени распространенности (стадии), формы роста опухоли, ее гистологической структуры с учетом степени зрелости, воспалительных изменений в ротовой полости. Во всех случаях лечение следует начать с санации полости - удаление и лечение кариозных зубов, снятие зубного камня, металлических коронок и протезов и др.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод себя не оправдал. В полости рта удалять опухоль единым блоком со всеми регионарными, особенно глубокими, лим­фатическими узлами практически невозможно. Поэтому хирургическому методу можно прибегать только при интраэпителиальном раке (carcinoma in situ), или при малигнизации хронической язвы слизистой полости рта и при экзофитной форме рака подвижной части языка первой стадии без регионарных метастазов. Предпочтение при этом отдается электрохирургическому методу.

Лучевой метод является одним из самых распространенных. Он применяется у 90% больных с опухолями органов полости рта, причем у 72% в качестве самостоя­тельного метода. При этом лучевая терапия применяется при I и II «А» стадиях. Большинство авторов указывают на преимущество сочетанной лучевой терапии (ди­станционной и внутриполостной гамматерапии с помощью шланговых аппаратов АГАТ-В) при ранних стадиях рака, при применении которой 5-летняя выживаемость при I стадии достигает 53-66%, а при II «А» стадии - 43-46%. При раке полости рта в качестве самостоятельно­го метода также применяется внутритканевое облучение с Со-60 при лечении не­больших (до 2 см) опухолей, при этом 3-летняя выживаемость составляет 80%.

Следует отметить, что локальные методы лечения (хирургическое и лучевое) при­менимы только при ранних стадиях опухолевого процесса, при отсутствии, метаста­зов в регионарных лимфатических узлах, а при наличии последних эффективность последних резко снижается.

В связи с этим в настоящее время наибольшее признание завоевали комбиниро­ванные и комплексные методы.

Комбинированный метод. Чаще всего этот метод используется в виде наружного облучения с последующей широкой операцией. Разработку метода комбинации дистанционной гамма-терапии с последующей электроэксцизией.

1) Предоперационное облучение первичного очага опухоли в суммарной очаговой дозе 35-40 Гр. При клинически определяемых метастазах (II «Б» и III «Б») в период облучение первичной опухоли целесообразно одновременно провести облучение и зон метастазирования в суммарной дозе в пределах 32 Гр.

Задачей облучения является подавление потенций размножения и роста опухоле­вых клеток первичного очага, чтобы свести до минимума опасность имплантации в ране при последующем хирургическом вмешательстве жизнеспособных опухолевых клеток;

2) Радикальная электрохирургическая резекция всего пораженного отдела или широкую электрокоагуляцию, при которой техника операции зависит от локализации опухоли. При раке бокового отдела языка необходима половинная резекция языка с корнем. При раке слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти производится резекция половины языка, дна полости рта, часть нижней челюсти с удалениемшейных лимфоузлов, либо обычной методикой фасцильно-футлярного иссечения, либо по Крайлю. Образовавшиеся дефекты языка и тканей дна рта целесообразнее замещать кожно-мышечными лоскутами. При распространении опухоли языка за серединную линию производят субтотальную резекцию языка с оставлением части его и корня в боковых отделах противоположной стороны в одном блоке с содержимым поднижнечелюстного треугольника. При раке альвеолярного отростка верхней челюсти, слизистой оболочки твердого неба в объем операции включают 2-3 см здоровых тканей с резекцией фрагмента верхней челюсти, твердого неба. При этом вскрывают верхнечелюстную пазуху, полость носа. Послеоперационный дефект в полости рта замещаются оптурационными протезами. Следует отметить, что до сих пор существуют различные точки зрения о времени удаления регионарных лимфогенных метастазов. Одни хирурги считают целесообразным делать это через 2-3 недели после удаления первичного очага, другие - одно­временно с операцией на первичном очаге, т.е. мотивируя тем, что раны в полости рта заживают долго, что ведет к отсрочке операции на лимфоузлах и способствует дальнейшему росту реализованных метастазов. В связи с совершенствованием тех­ники операции, анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии, по мнению большинства специалистов, целесообразно производить лимфаденэктомию одновре­менно с первичным очагом. Удаления клетчатки и лимфоузлов шеи проводится от ключицы до края нижней челюсти с захватом подчелюстной слюнной железы и ниж­него полюса околоушной. При наличии метастазов, спаянных с яремной веной, на сто­роне поражения показана типичная операция Крайля. В случае же обнаружения еди­ничных подвижных метастазов операция может ограничиться широким иссечением клетчаток вдоль сосудистого пучка без резекции вены и мышцы. Изъятие всех уно­симых образований производится одним блоком. Изолированное удаление прощупы­ваемых метастатических узлов недопустимо. При раке боковой поверхности языка, слизистой щеки операция на регионарном лимфоаппарате производится на стороне поражения, а при локализации первичной опухоли на дне полости рта, корне языка и небе - двусторонняя лимфодиссекция.

Криогенное лечение рака слизистой оболочки полости рта вошло в клинику с 1971 года в ВОНЦ АМН СССР. Наиболее целесообразно использовать криодеструктор азотный медицинский КА-02 и криогенную установку с программным управлени­ем. Показаниями к криогенному лечению являются рак органов полости рта I стадии и ограниченные рецидивы после хирургического и лучевого лечения первичного очага, первично-множественный рак, больные в пожилом возрасте или с тяжелыми со­путствующим заболеваниями. Противопоказаниями являются обширные злокачествен­ные опухоли, прорастающие большие массивы подлежащих тканей или в губчатый слой кости, а также опухоли, расположенные вблизи сосудисто-нервного пучка шеи. Метод криодеструкции является одним из эффективных методов лечения предраковых заболеваний и больных интраэпителиальным раком и малигнизированных язв слизистой оболочки органов полости рта.

Комплексное лечение. Одним из перспективных направлений в лече-нии местно-распространенного рака слизистой полости рта является ком-плексное лечение, где на первом этапе проводится полихимиотерапия дли-тельным внутривенным инфузионным методом, а показания к лучевому и хирургическому лечению определяется по результатам одного или двух курсов лекарственного лечения. Больным с выраженным лечебным эффектом проводится далее хирургическое лечение, либо лучевое по радикальной программе до суммарной очаговой дозы 60-65 Грей.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака органов полости рта составляет 70-90%, при II стадии – 50-65%, при III стадии при комбинированном и комплексном лечении – 30-37%, при IV стадии стойкого излечения удается добиться в единичных случаях.

Литература:

1. Абисатов Х. Клиническая онкология. – Алматы: «Арыс», 2007. – Том II. – 640 с.

2. Трапезников Н. Н., Шайн А. А. Онкология. – М.: «Медицина», 1992. –

400 с.

3. Энциклопедия клинической онкологии /под ред. М. И. Давыдова // Москва: ООО «РЛС». – 2004. – 1456 с.