Задачи и проблемы дифференциальной диагностике отклонений в развитии. Дифферентациальные критерии сходных состояний при разных типах дизонтогенеза

Основной задачей дифферентациальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с соотношением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза к педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает таки важные задачи как:

1) вопросы отграничения друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза;

2) выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;

3) изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

4) определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях.

Особое значение имеет выявление связи между дизонтогенетическими расстройствами (признаками нарушенного развития) и энцефалотическими (повреждение мозговых структур). Необходимость и важность сходных состояний диктуется несколькими обстоятельствами. Прежде всего, это трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него. Небольшой клинический опыт врача, ни одна из психологических методик, не гарантирует безошибочного распознавания, например, умственная отсталость у детей, особенно в раннем возрасте. Многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и так далее. Не выраженность симптомов и атипичность симптомокомплексов в детском возрасте делают иногда сложным даже отграничение дефицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологическое новообразование), без чего нельзя решить ни один из основных вопросов: процессуальный, текущий или резидуальный, остаточный характер имеет биологический дефект. Один из основополагающих принципов дифферентациальной диагностики является принцип комплексного исследования развитие ребенка. Всестороннее и глубокое исследование включает проверку сохранности и состояния слуховой функции, вибрационной чувствительности, зрительного анализатора, речи, двигательной сферы, сенсорных и интеллектуальных процессов, наблюдение за поведением. Принципиальные различия в поведении и деятельности детей разных категорий обуславливает выбор методов их обследования в соответствии с особенностями психики. Большими преимуществами в дифференциальной диагностике обладает клинический вариант обследования.

1). Акцент при исследовании делается на качественном анализе способов выполнения испытуемым заданий, учете характера и причин его ошибок, определение возможностей их устранения в результате оказания помощи. Это условие определяет активную и гибкую позицию психолога, предлагающего изменений в заданиях (их пояснений и уточнений) отказ от ограничения во времени, стимуляцию испытуемого во время выполнения зданий;

2). Исследуется обучаемость испытуемого как способность к переносу вновь усвоенного элемента нарушений следующего задания и как способность к самостоятельному применению того, что было усвоено при помощи экспериментатора;

3). В клиническом варианте можно эффективно использовать различные задания, в том числе из известных тестов. Количественные нормы при этом не применяются, но психолог может гибко варьировать ранжированные по сложности задания;

4). При клиническом подходе к обследованию выявляются многообразные качественные особенности психической деятельности испытуемого (особенности внимания, организованность деятельности, работоспособность и др.);

5). Клинический подход направлен на интенсивное, качественное и целостное изучение отдельных индивидуальных случаев; в нашей стране он разрабатывался, прежде всего, в детской патопсихологии.

Наиболее часто при дифферентациальной диагностике встает вопрос об отграничении олигофрении от ЗМР. Выраженность функциональных нарушений позитивной деятельности при ЗПР с преобладанием энцефолантических расстройств и с дифицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций нередко дает картину отклонения, близкую к олигофрении. Сухарева строит распознания олигофренией на двух критериях:

1). Качественная характеристика интеллектуального дефекта – не способность к отвлечению и обобщению;

2). Своеобразие нарушения деятельности – отсутствие инициативы, склонность к подражанию и повторению заученных штампов, способность переключению на новые виды деятельности.

При олигофрении клиническая картина характеризуется, во-первых, тотальностью недоразвития всех психологических функций, во-вторых, иерархичностью их недостаточности в виде наибольшего страдания высших форм познавательных процессов – способности к абстрагированию. При ЗМР чаще наблюдается нетотальность, на порциональность, мозаичность нарушение различных компонентов познавательной деятельности. Эти нарушения носят в основном вторичный характер и наиболее часто связано с психической истощаемостью. Необходимость дифференциальной диагностики между олигофренией и шизофренией возникает либо в случаях, когда рано начавшаяся и злокачественно протекающая шизофрения приводит к дефекту с явлением общего психического недоразвития, либо при античной олигофрении с наличием шизофреноподобных симптомов. При начале шизофрении в возрасте 3 лет интеллектуальный и психологический дефект всегда сложны по своей структуре и носят диссоциированный характер: наряду с признаками интеллектуального недоразвития отличается неравномерность поражения психики, сохранность ее отдельных сторон. Имеется выраженное снижение умственной работоспособности, несоответствующее степени снижения интеллекта. Характерны пассивность, безынициативность, непродуктивность даже в элементарных видах деятельности, что несвойственно детям – олигофренам. Задержка речевого развития при шизофрении сочетается с вычурностью речи, стереотипными повторениями слов и фраз, затянувшимися по возрасту обозначением своих действий в третьем лице, нередко с мутизмом. Несвойственно олигофрении манерность движений, диссоциированость психомоторики в виде сочетания моторной неловкости с возможностью быстрых и искусных действий. Нехарактерны для детей олигофренов невыразительность эмоций, отсутствие привязанности к близким, наблюдаемые при шизофрении. Нередко встает задача дифференциации первичного интеллектуального отставания. Необходимо установить первопричину дефекта. Сложность в том, что встречаются различные формы сочетания расстройств мышления и дефектов речевой функции. Например, может иметь место олигофрения, при которой первичное недоразвитие интеллекта (в связи с органическим поражением мозга) осложнено речевым дефектом – пострадали и речевые зоны. Но может быть и обратное соотношение, когда первично поражаются звенья речевой функциональной системы и уже вторично в результате тесной связи речи с мышлением, развивается задержка умственного развития. При слабоумии заметно обнаруживается слабая ориентировка в окружающем, малый запас знаний, слабость и ограниченность суждений в связи с недоразвитием логических процессов, снижена способность к абстракции, отвлечению. Умственно отсталый ребенок затрудняется в выполнении предлагаемых заданий, не использует оказываемую ему помощь, что указывает на слабость зоны ближайшего развития. Что касается речи, то ребенок общается с окружающими, понимает обращенную к нему речь. Ее дефекты выражены – в бедном запасе слов, при мотивном построении фраз, неправильном произношении звуков, иногда многих. Когда интеллект страдает вторично, по типу задержки умственного развития складывается другая картина. В тяжелых случаях недоразвития речи (по типу алполии) у детей отсутствуют начальные признаки ее развития – гуление, лепет, задерживается появление первых слов. Сигнальное значение слов может быть резко снижено: ребенок долго не понимает обращенной к нему речи. При диагностике ребенок с первичным недоразвитием речи может не выполнять задания по ложной инструкции, но в состоянии сделать нужное по подражанию. Внешний облик такого ребенка отличается от облика олигофрена: осмысленность взгляда, живостью адекватностью эмоциональных реакций. С развитием речи улучшается и динамика развития интеллекта.

Особую группу составляют дети с дислексией и диеграфией - специфическими трудностями и нарушениями выработки навыков письма и чтения. Дети со специфическими нарушениями невнятной речи социально адаптированнее, находчивее и сообразительнее в быту на сравнение с умственно отсталыми. Даже в вербально- логическом мышлении они опережают умственно отсталых, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усвоенного навыка при решении аналогичных задач. Важной особенностью, отношений их, является неравномерность развития мозаичность структуры интеллектуальных функций. Для умственно отсталых типична тотальность недоразвития. Кажущееся сходство с умственно отсталыми может быть и при повреждении анализаторов. Дети с дефектами зрения и слуха могут оказываться беспомощными в простых ситуациях и производить впечатление умственно отсталых, но если предложить слабослышащему задание логического характера, не требующего от него совершенного слуха (классификация раскладывание картинок, с учетом приглушено-следственных связей и тому подобное), а слабовидящему соответственные умственные задания, то они их выполнят. При ограничении состояний, вызванных нарушениями анализаторов от умственно отсталых необходимо выяснить, что из них первично формируется в отставании. Важно учитывать время поражения анализатора: чем раньше это произошло, тем тяжелее последствия.

В области топологии и сурдопсихологии дифференциальная диагностика направлена на ограничения детей с резедуальным (остаточным) зрением и слухом. На выявления хода их развития в связи с решением вопросов реабилитации.

Григорьева предлагает комплексную модель диагностики детей с моно-и и бисепсорными нарушениями. На первом этапе проводится обобщенное диагностическое обследование, включающая клиническую, параклиническую (нейрофизиологическую) и психологическую составляющие. Его результатом является дифференциация детей на группы в зависимости от состояния анализаторов, состояние ЦНС в целом (отсутствие или наличие разных форм органической патологии), уровня развития интеллекта, речи, эмоционально-волевой сферы. На втором этапе проводится психофизиологическое исследование сенсорных процессов зрительной и слуховой системы, психологическое исследование свойств восприятия и связанных с ним психических функций – мотивации, вербальных, перцептивно-когнитивных и других. Результатом этого этапа является разработка адекватных, дифференцированх методов компенсации нарушений зрительного и слухового восприятия.

35