Гендерные аспекты коррекции семейных отношений .

Таков вкратце круг семейных проблем, требую­щих внимания и нередко вмешательства психотерапевта.

Исходя из вышеизложенного, психотерапевт диагностирует лич­ностные особенности и душевное состояние родителей, а при необ­ходимости производит их коррекцию, с целью оздоровления межличностных отношений в семье. Психотерапевт как бы представляет ребенка его собственным родителям, “знакомит” их с ним. Беседуя с ребенком, психотерапевт так формулирует вопросы, чтобы в ответах ребенка его личностные особенности, переживания, представления выглядели для родителей по-новому, а сам он предстал перед ними в более выгодном свете. Психотерапевт направляет усилия на реабилитацию ребенка в глазах его родителей, к принятию его таким, каков он есть. Психотерапевт выявляет при родителях (или без них) проблемы ребенка или подростка и разъясняет их родителям, способствуя лучшему пониманию этих проблем, а тем самым и самого ребенка или подростка его родителями. Если удалось достичь цели, родители лучше, глубже поняли своего ребенка, это можно расценивать как один из этапов их сближения с ним. Требуя присутствия родителей на групповых занятиях, психотерапевт спо­собствует лучшему пониманию ими своего ребенка, поскольку ни в чем другом он не раскрывается так, как в психодраматических ситуациях, моделируемых в группе. Естественно и тактично психоте­рапевт раскрывает перед родителями и негативные стороны форми­рующейся личности ребенка. В целом, задача может считаться решен­ной, если объективная характеристика ребенка и его проблем не вызывает у родителей педагогических затруднений, раздражения и отторжения.

Воспитание ребенка многогранно. Мы не ставили перед собой цели раскрыть основы воспитания в целом и коснуться всех вопросов.

Вероятно, вы обратили внимание, что в данном случае, методический материал посвящен только вопросам, имеющим прямое отношение к психологической профилактике и психотерапии отношений с ребенком в семье.

С этих позиций воспитание, а вернее, отношение к ребенку взрослых, формирует его систему отношений к себе, к другим и к жизни в целом. Благополучнее это происходит в той семье, где по мере взросления ребенка развиваются две ведущие основы здорового формирования личности — чувство достоинства и уверенности в себе. Это и является первоочередной и особой заботой родителей, педагогов, психологов, психотерапевтов.

В данном аспекте родителям и педагогам важно понимать, что нет на земле ничего более ранящего, уязвляющего человека любого возраста, но особенно младших, чем унижение и оскорбление его достоинст­ва.

Унижение всегда порождает ненависть или рабскую покорность. Унижение стоит в одном ряду с подлостью, обманом и предательст­вом. Именно унижение вызывает агрессивно-протестную или капитулятивно-депрессивную реакцию со всеми их последствиями.

Говоря о здоровье моей семьи, мы не можем не коснуться проблемы, которая всех нас волнует. К сожалению, в силу не понимания важности этой проблемы мы уделяем крайне мало ей внимания. Это проблема СПИДа/ВИЧ инфекции.

Нерешенные проблемы семьи на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции и наркомании. «На успех проекта влияют три важных фактора –

поддержка высшего руководства, поддержка высшего руководства,

и еще раз поддержка высшего руководства».

Поговорка разработчиков информационных систем

В настоящее время ввиду особой значимости предлагается выделять группу социально обусловленных заболеваний (СОЗ). «К социально обусловленным заболеваниям относятся заболевания, на распространение которых оказывают существенное влияние социально-экономические факторы. Вопрос о том, какие конкретно заболевания отнести к социально обусловленным, до настоящего времени остается дискутабельным. По нашему мнению, группа социально обусловленных включает инфекционные заболевания (туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, гепатиты) и другие заболевания (алкоголизм, наркомании, токсикомании). Последние заболевания, лишенные инфекционного начала, менее опасны для контактирующих лиц, но их социальная составляющая опасна для развития общества в целом» [Стародубов В.И., и др., 2004]. Но при этом подчеркивается, что «Термин социально обусловленные или социально значимые болезни не очень удачен, поскольку у человека как индивидуума общественного все болезни следует считать социальными. Ведь даже гриппом в период эпидемии по-разному болеют люди, принадлежащие к разным социальным группам» [Войцехович Б.А., Клещенко Е.И., 2004] (в цитате сохранена редакция текста авторов статьи, - Авт.).

Наибольшее значение в настоящее время для нашей страны представляют эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции, которые наслаиваются одна на другую.

Считается, что в настоящее время ВИЧ–инфекция, на поздних стадиях которой развивается СПИД, вследствие своего распространения наносит человечеству ущерб, сравнимый с таковым от туберкулеза в доантибиотиковый период. Отмечено, что абсолютно одинаковых эпидемических очагов ВИЧ-инфекции не существует, и проведена их типизация. При этом в России заболевание наиболее распространено в регионах, имеющих развитую промышленность, где жители имеют более высокий доход. В частности, на примере Мурманской области показано, что в тех районах, где отсутствуют крупные промышленные предприятия, нет случаев заболевания наркоманией и ВИЧ-инфекцией, и в Якутии рост показателей распространенности наркоманий характерен для городов и промышленных улусов. Сходные данные получены зарубежными исследователями - так, в частности, установлено, что 66% людей, погибших от передозировки наркотиков, жили в мегаполисе.

С 1998 года стали регистрироваться доноры, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, сексуальные партнеры наркоманов, а с 1999 года – лица возрастной группы до 15 лет, что говорит о полной активизации процесса. Подчеркивается, что в характере эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации появились прогностические признаки развития нового этапа, когда в эпидпроцесс все активнее вовлекаются лица, не относящиеся к группам высокого риска, и все большее значение играет половой путь передачи. Особую тревогу вызывают семьи риска по ВИЧ-инфекции, СПИДу. Их с каждым годом все больше, но растет не только само количество семей, где один или несколько членов ВИЧ-инфицированы. Идет процесс не только мощной потери репродуктивного здоровья, но и резкого снижения защитных функций семьи. С другой же стороны, установлено, в частности, что большинство наркологических больных происходит из семей, в которых культивируется гиперопека, гиперудовлетворение потребностей ребенка, сниженные или необоснованно повышенные требования, неадекватная морально-ценностная ориентация. У значительной части больных выявлена психопатологическая наследственность (злоупотребление родителе алкоголем), воспитание вне семьи, неохотное посещение школы, плохая успеваемость, участие в подростковых группировках. Такие семьи формируют психологически зависимую личность и сами нуждаются в продолжительной психокоррекции.

Вместе с тем, как говорит президент Санкт-Петербургского криминологического клуба профессор Д. Шестаков в отношении подростков, «Во многом виноваты и сами взрослые, не умеющие или не желающие оградить ребенка от меркантилизирующей и порождающей агрессию информации. Согласитесь, редкость, когда родители воспитывают свое чадо агрессивным. Но готового побороться за рубль – сплошь и рядом. Семья болеет теми же социальными болезнями, какими страдает общество в целом. Одна из этих болезней – аномия, утрата нормативности, когда непонятно, что хорошо, а что плохо, на что ориентироваться. Кризисный переходный период, когда старые нормы разрушены, а новые еще не устоялись, неизбежно сопровождается увеличением преступного поведения».

Данное положение обусловлено комплексом социальных причин, таких, как экономическое неблагополучие, алкоголизм, серьезные недостатки в решении проблемы воспитания и просвещения молодежи, организации ее досуга, активное навязывание моды на употребление наркотиков в молодежной среде и их доступность, широкое распространение рискованного сексуального поведения. «В начале нового века страна находится в такой ситуации, что впору вспомнить оценку, данную алкоголизму, венеризму и туберкулезу как самым важным социальным проблемам здоровья населения почти сто лет тому назад партией большевиков» [Войцехович Б.А., Клещенко Е.И., 2004].

Проведенные в различных городах страны исследования показали высокий уровень распространения ВИЧ-инфекции, инфекций, передаваемых половым путем, среди лиц, оказывающих платные сексуальные услуги. От 30 до 60% лиц, оказывающих платные услуги, являются потребителями инъекционных наркотиков, страдают различными ИППП, в том числе сифилисом, вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией. Поэтому и отмечено, в частности, что высокая заболеваемость на Северо-западе России другими инфекциями, передающимися половым путем, предоставляет потенциальный фактор риска для более широкого распространения ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем. В частности, на примере ВИЧ-серонегативных посетителей молодежных консультаций г. Санкт-Петербург показано, что распространенность ИППП в возрастной группе до 21 года высокая, а на первом месте стоит хламидиоз.

В том числе и по указанной причине, в последние годы увеличивается количество больных ВИЧ-инфекцией, выявляемых в соматических стационарах, в том числе госпитализированных по экстренным показаниям. Отмечено даже, что 67% больных, поступивших в стационар, о наличии у них ВИЧ-инфекции узнавали впервые.

Считается также, что распространению ВИЧ-инфекции в мире способствует неравенство между мужчинами и женщинами («Если не будет признана взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией, культурными ценностями, правами и потребностями женщин, невозможно будет добиться фундаментального изменения, необходимого для того, чтобы остановить эту пандемию», - Мальцев А.Л., Глущенко П.С., 2004). Но так как почти 50% людей, живущих с ВИЧ-инфекцией в мире – женщины, похожие тенденции наблюдаются и в России. Есть мнение, что профессиональная дискриминация по признаку пола, бедность, неуверенность в своих силах делает молодых женщин менее защищенными ситуации насилия или домогательства. Выявлены некоторые отличия в типах секса, который продается или обменивается на наркотики – например, в Великобритании женщины ПИН (потребители инъекционных наркотиков) в большинстве случаев пытаются продать оральный секс, а в России – проникающий, на фоне субоптимального использования презервативов. Подчеркивается, что именно уличная организованная проституция, которая сегодня в России приобрела невероятный размах, отличается невероятным цинизмом и потому более всего раздражает общественное мнение и наносит удар по общественной нравственности. Необходимо здесь отметить и существующее мнение, что использование презервативов отражает социальные нормы и не связано исключительно с поведенческими моделями употребления психоактивных веществ.

С другой стороны, отмечено, что службы помощи и поддержки для женщин с ВИЧ-инфекцией развиты недостаточно. Правда, существуют рекомендации типа американского « Руководства по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам» [2001], - однако, на наш взгляд, появление таких изданий в экономически развитых странах обусловлено наличием национальных меньшинств с низким уровнем дохода (так, в главе 8 «Психосоциальные и культурные аспекты» этого Руководства особо оговаривается, что возможные действия со стороны медицинских работников в плане решения проблем женщин и их семей «должны улучшить качество медицинской помощи ВИЧ-инфицированным латиноамериканкам и афроамериканкам»).

Вместе с тем, все же основные причины, по которым больной ВИЧ-инфекцией в настоящее время попадает в поле зрения работников здравоохранения – это обращение к наркологам и психиатрам в связи с зависимостью от наркотических веществ и лечение ассоциированных с наркоманией инфекционных заболеваний. К примеру, в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 14.01.2004 г. №2 отмечено: «По-прежнему наибольшую опасность в плане распространения ВИЧ-инфекции представляют лица, употребляющие наркотики инъекционным путем, на долю которых приходится более 75% вновь выявляемых случаев заражения. В последнее время растет число ВИЧ-инфицированных, заразившихся половым путем. В 2003 году доля этих лиц составила 15% от общего числа заразившихся ВИЧ, а в Калининградской, Калужской, Нижегородской, Сахалинской областях и в Краснодарском крае она достигла 30%». Есть мнение, что на сегодняшний день число молодых наркоманов пополняется подростками из благополучных слоев общества, семей с высоким достатком. Именно дети из этих семей преимущественно формируют особую молодежную субкультуру, ведущими ценностями которой являются свободное, «бездумное» времяпровождение в сочетании с наркотизацией как определенным стилем жизни.

Однако поведение индивида обычно формируется не только его личным выбором и решением, но и контекстуальным воздействием – от непосредственного физического окружения до экономической, структуральной и политической ситуацией в целом. Так, мнение, что за последнее время среди молодежи значительно возросло потребление наркотиков, подтверждено исследованием Ю.В. Гранской и др. [2005], установившими наркопотребление среди студентов Санкт-Петербурга в 17,7% случаев, в том числе 11,6% опрошенных практикуют потребление ПАВ внутривенно (а в целом в среде ПИН г. Санкт-Петербурга уровень зараженности ВИЧ-инфекцией оценивается в 32,1%, - Веревочкин С.В., и др., 2005).

Показано, что во второй половине 1990-х годов прошлого века потребление подростками табака и других веществ, вызывающих привыкание, увеличилось во всей Европе и более всего – в странах с переходной экономикой. Отмечено, в частности, что «за последние десятилетия изменился групповой мотив наркотизации. В 70-х годах прошлого века основной целью группового злоупотребления ПАВ (например, пьянство) – стремление изменить свое психическое состояние, т.е. – самое упрощенное желание. Тема любопытства не звучала. Сейчас мотивы расширились и усложнились. К настоящему времени уже создана молодежная наркотическая субкультура, как еще одна форма групповой мотивации приема наркотиков» [Позднякова М.Е., 2004]. Средний возраст ПИН различается в разных городах, однако считается, что по крайней мере половину из них составляют молодые люди до 25 лет со стажем инъекционного потребления 3-4 года.

Установлено, к примеру, что рост ВИЧ-инфекции у подростков в Санкт-Петербурге обусловлен наркопотреблением, и комбинируется с вирусным гепатитом «С» (ВГС), при этом более 90% состоящих на учете больных наркоманией употребляют опиаты. Тогда как характеристики проблемных потребителей наркотиков в странах Евросоюза существенно разнятся: так, доля потребляющих наркотики инъекционно колеблется от 12,5% в Нидерландах (здесь более распространенными стали вдыхание, курение, нюхание наркотиков) до 72,5% в Греции, доля ВИЧ-инфицированных ПИН от 1% в Дании, Греции, Бельгии до 33,1% в Испании. В то же время, в 11 странах ЕЭС доля ПИН, инфицированных ВГС, превышает 60%.

Считается, что в молодежной среде употребление модных ныне стимуляторов амфетаминовой группы (ATS) редко ассоциируется с сильной привыкаемостью, но - современные потребители ATS практически все являются полинаркоманами. Выявлена тесная связь между плотностью наркогенного окружения и отношением респондентов к потреблению психоактивных веществ. Показано, что подавляющее большинство (80,0%) наркопотребителей сочетали наркотизацию с употреблением алкоголя - при том, что все эти пациенты считали употребление наркотиков вредным для здоровья.

Отмечено, что переход к употреблению наркотиков не ведет к отказу от употреблению алкоголя, и, в то же время, алкогольная зависимость становится дополнительным фактором поведенческого риска ВИЧ-инфицирования среди наркопотребителей. А известно, - что «Явления нарастающей энцефалопатии при продолжающемся злоупотреблении алкоголя препятствуют редукции посттравматических расстройств. Напротив, сочетание признаков токсической и травматической энцефалопатии вызывают тяжелое течение алкогольной зависимости <…>» [Ерышев О.Ф., Дубинина Л.А., 2005]. Что, в свою очередь, оказывает существенное влияние и на проведение реабилитационных мероприятий. Здесь важно отметить тот факт, что личностные профили наркоманов, не успешных в преодолении своей наркозависимости, близки к профилям больных с установленным диагнозом психоорганических (энцефалопатических) психических расстройств.

Выявлена и отчетливо прослеживаемая в последнее время тенденция учащения развития ВИЧ-инфекции на фоне наркомании и сокращения срока между выявлением заболевания и смертью. Вероятно, это обусловлено остротой развивающихся состояний: в частности, основными причинами смерти среди ВИЧ-инфицированных подростков оказались сепсис (45% случаев) и отравление психоактивными веществами (30%). Потому и говорится – «Проблемы со здоровьем, которые отмечаются у детей и юношества сегодня, во многом отличаются от тех, что были у молодежи прошлых поколений» [Ютен К., 2002]. И считается, что количество и вид смертных случаев вследствие употребления наркотиков указывают на степень злоупотребления этими препаратами, тенденции в их распространении, а также отражают эффективность их контроля (полиция и хранение) и терапевтических процедур.Применительно к нашей стране установлено, что ситуация касательно преобладающего в городе наркотика достаточно дифференцированная: так, например, в Казани, Петербурге, Москве, Иркутске, Ярославле, Екатеринбурге преобладает героин, а в Томске, Чапаевске, Рыбинске, Хабаровске – опиаты кустарного изготовления (ханка). Прием фальсифицированных опиатов – не менее распространенная причина отравлений, а наиболее часто в виде примесей используются тальк (детская присыпка), мел (каолин), питьевая сода, димедрол, сульфат магния, сульфат бария, крахмал, сибазон, стиральный порошок.

Отмечено при этом, что даже если больные наркоманией не умирают в остром периоде (2 месяца) инфекционного эндокардита, в последующем практически у всех формируется порок (пороки) сердца с развитием сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения, которая имеет прогрессирующий характер. Что, естественно, приводит к инвалидизации, - которая напрямую с ВИЧ-инфекцией не связана.

В связи с вышеизложенным, существует мнение о том, что наркомания не только способствует заражению парентеральными инфекциями, но и существенно модифицирует клинический проявления заболеваний, что позволяет выделить инфекции у наркоманов в самостоятельную проблему, имеющую большое значение для здравоохранения. Например, инфекционный эндокардит у этих больных связан с парентеральным введением наркотических средств, а не с течением ВИЧ-инфекции, и в последующем может приобретать рецидивирующее течение. В группе потребителей наркотиков встречается и ряд заболеваний, не сопутствующих ВИЧ-инфекции, но опасных для жизни, например, рак желудка / желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, органические поражения головного мозга, в первую очередь, травматического генеза, почти постоянно сопутствуют алкогольной зависимости. А наличие ИППП увеличивает восприимчивость к ВИЧ-инфекции, по крайней мере, на 100%, а инфективность – как минимум на 25% при каждом половом акте.

Вместе с тем отмечено, что употребление наркотиков ведет за собой ряд факторов, которые препятствуют получению медицинской помощи на всех этапах лечения:

1. сиюминутные потребности, связанные с наркотической зависимостью, перевешивают долгосрочные потребности, связанные с вопросами здоровья.

2. частое отсутствие постоянного место проживания.

3. как правило, слабая социальная поддержка этих больных.

4. другие проблемы со здоровьем (например, снижение массы тела вследствие скудного питания, хронический вирусный гепатит).

5. сопутствующие психические расстройства.

6. возможное недоверие у ПИН к официальным медицинским учреждениям.

7. дискомфорт, который может доставлять медработнику лечение ПИН.

Кроме того, к прогностически неблагоприятным для реабилитации особенностям личности наркоманов следует отнести склонность к отгороженности, эмоциональную неадекватность, эгоцентризм, импульсивность, повышенную депрессию и тревожность, паранойяльные и асоциальные черты, склонность к асоциальным поступкам.

Отмечено, что психические расстройства, обусловленные органическим поражением ЦНС, - одна из наиболее острых проблем современной психиатрии. В связи же с тем, в частности, что у потребителей наркотиков психо-неврологическая симптоматика обусловлена не только непосредственно ВИЧ-инфекцией, но и другими причинами (например, lues latens tardа, травматическими повреждениями головного мозга и их последствиями, энцефалопатиями и полинейропатиями различного генеза), считается, что сложный характер патологии у данного контингента больных требует создания специализированных отделений с привлечением врачей разного профиля. Тем более, что наркоманы склонны рассматривать свое заражение ВИЧ-инфекцией лишь как другой аспект своей и без того трудной жизни (к примеру, считается, что для секс-работников и ПИН тестирование на ВИЧ и ИППП сопряжены с риском задержания, а между милицией, наркологической и дерматовенерологической службами могут существовать тесные связи, - и эти факторы отпугивают тех, кто хотел бы получить лечение ИППП).

А если еще учесть, что увеличивается количество больных с психической патологией (например, пациенты с юношеской злокачественной шизофренией, с тяжелыми расстройствами психики вследствие врожденного слабоумия / органического поражения ЦНС) и одновременно страдающих химической зависимостью, то практический нарколог сталкивается не только с задачей постановки двойного-тройного психиатрического диагноза, но и с необходимостью разработки дифференцированного психиатрического, наркологического и «инфекционного» (либо «соматического») лечения. Отмечено, к примеру, что употребление каннабиса умеренно повышает вероятность развития психотических симптомов у молодых людей, причем эта зависимость более выражена при условии предрасположенности к психозу, но, в свою очередь, сама по себе предрасположенность к психозу не ведет к употреблению каннабиса. Кроме того, в настоящее время в рамках наркологических заболеваний рассматриваются нехимические зависимости, значимые для семенных отношений – в частности, проблемы «компьютерного синдрома», Интернет-аддикции, а также экстремального спорта как альтернативы химической зависимости.

В настоящее время, по всем изложенным выше причинам, отмечена крайне низка продолжительность жизни наркомана, примерно 4 года после начала потребления наркотических средств, при среднем возрасте – 21 год. Тем более, что здравоохранение не в состоянии реально влиять на показатели насильственной смертности (в том числе смерти от отравлений и травм различного генеза), так как смерть в 80% случаев наступает на месте происшествия. В частности, в стационарах умирает не более 1,8-2,5% от всех погибших вследствие отравления алкоголем. А частота летальных случаев от неумышленной передозировки составляет от 4,1% до 21,6% случаев.

Есть мнение, что «Общие потери от наркотиков (включая смерти от сопутствующих болезней) в России не считает никто. Директор ФСКН Виктор Черкесов заявил, что в 2004 году они измеряются “десятками тысяч человек”. По данным общественных организаций, речь идет о 100.000 смертей, эту цифру недавно озвучил спикер Совета Федерации Сергей Миронов. Только от передозировок в 2004-м умерли 3500 человек, большинство из них - в возрасте от 18 до 30 лет. Для сравнения: 34.000 человек в том же году погибли в результате ДТП; 965 человек умерли от СПИДа; 2500 человек стали жертвами терроризма за 10 лет; 3456 человек - официальные потери российских войск в Чечне с 1999 года» [Соколов-Митрич Д., 2005].

Правда, отмечено замедление темпов распространения ВИЧ-инфекции среди наркоманов в 2003 г., и выявлено несколько факторов, вызвавших такое положение: в некоторых районах это насыщение популяции наркоманов данным заболеванием, в других, возможно, сказывается влияние профилактических программ; «однако прямыми доказательствами эффективности последних мы не располагаем» [Покровский В.В., и др., 2004]. Надо подчеркнуть и тот факт, что маргинальная часть молодежи, которая составляла значительную часть потребителей героина, в большей части погибла от передозировок и сопутствующих наркомании инфекционных заболеваний, - но нельзя не отметить, кроме вышеизложенного, также антинаркотическую деятельность МВД и других правоохранительных органов.

«В связи с отмеченными многолетними неудачными попытками снижения немедицинского употребления наркотиков и невозможностью решения других, связанных с этим явлением проблем, какие-либо заявления о доказанной эффективности программ в предотвращении распространения СПИДа и сужения спектра нанесенного психоактивными веществами вреда представляются неадекватными и лишенными всяких оснований» [Лукьянов В., Реформирование.., 2005].

Есть и такое мнение: «Работа <…> по противодействию распространению наркомании, алкоголизма, курения и заболеваний, передающихся половым путем, не может быть оценена с позиции эффективности, в том числе из-за отсутствия количественных и качественных показателей результатов осуществления мероприятий в данной сфере» [Бескровная В.А., 2004]. Потому что - «опыт прошлых лет показывает, что даже после того, как приняли программу и приступили к ее финансированию, пусть даже в усеченном виде, не существует никаких гарантий ее полного выполнения» [Трофимов В., 2003].

Более того, есть мнение, что эти программы (программы обмена игл/шприцев, - Авт.), некоторые из которых проводятся нелегально, продолжают вызывать противоречивые суждения. Мысль, лежащая в основе обмена игл, проста: если инъекционные наркоманы имеют доступ к чистым иглам и шприцам и постоянно пользуются ими только для себя лично, а не пуская их по кругу, цепь передачи ВИЧ-инфекции от человека к человеку будет разорвана; но, хотя идея выглядит привлекательно, оценить эффективность подобных программ крайне сложно. Рандомизированные исследования эффективности ПОШ (программы / пункты обмена игл/шприцев) для профилактики распространения ВИЧ не проводились, так как провести случайное распределение доступа к ПОШ тяжело с технической точки зрения (хотя возможна рандомизации на базе сообщества). Хотя есть и такое мнение – «Однако даже поверхностный качественный анализ полдюжины исследований по обмену шприцев, на которые постоянно ссылаются ученые, доказывая то или иное положение, показывает, что были сделаны неуместные обобщения на основании неадекватных данных» [Буржуа Ф., 2005].

С другой же стороны, одним из объяснений возможного снижения уровня заболеваемости наркоманией является появление комбинированных форм героина в сочетании с некоторыми веществами, снижающими тяжесть абстинентных проявлений, формирование в среде больных наркоманией и населения в целом мнения о неизлечимости наркомании и, соответственно, бесперспективности обращения за медицинской помощью, а также значительный рост употребления пива детьми и подростками. По некоторым данным, 82% детей регулярно потребляет пиво, среди них 5% - алкоголики.

Считается также, что употребление наркотиков и связанные с этим проблемы со здоровьем сильно отличаются друг от друга в зависимости от страны, области или социальной группы, они также имеют тенденцию меняться со временем. Вероятно, это обусловлено тем, что принимаемые решения и поступки наркоманов диктуются возникшими в настоящий момент потребностями, а внимание сфокусировано на том, чтобы выжить именно сегодня.

Здесь необходимо упомянуть и существующие высказывания, что-де «эпидемии инфекционных заболеваний суть следствие не возникновения воздействия агрессивных рас вирусов и бактерий, а снижения иммунитета к ним у крупных внутрипопуляционных группировок людей» [Стадницкий Г.В., 2000]; и что «для СПИДа характерен комплекс эколого-социальных проблем, обусловленных следующими особенностями: количество мутагенных отходов жизнедеятельности человека достигло угрожающих размеров, что приводит как к микробным мутациям, так и к нарушению иммунного статуса организма» [Иваницкая Л.П., и др., 2003]. А также и такое мнение: «Проблему профилактики СПИДа можно назвать социально-экологической, т.к. при увеличении численности в популяции начинают срабатывать механизмы самоуничтожения» [ Лободин В.Т., 2004].

С другой же стороны, отмечено, что «Антропогенное воздействие на среду обитания по своим темпам уже начинает превышать естественную эволюционную адаптацию человечества к изменениям» [Шевченко Ю.Л., 2002]. Правда, показатели, позволяющие оценить влияние на здоровье человека факторов социально-экономического благополучия, влияние экологии, здорового образа жизни в настоящее время разработаны не в должной мере. Хотя нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов формирует функциональное заболевание, основу которого составляют как клиническая симптоматика, так и соответствующее поведение (реакция) пациента [Осипенко М.Ф., Вдовенко Е.Г., 2004].

Однако, поскольку в России зараженные ВИЧ – это преимущественно (до 80%) мужчины 15-30 лет (считается, что в данной гендерной группе ВИЧ заражено уже более 1% человек), то следствием эпидемии могут стать серьезные демографические и даже геополитические катастрофы, так как речь идет, в частности, о потенциальных военнослужащих. И - как в воду смотрел еще Л.В. Громашевский [1949], говоря, что «<…> по эпидемическому благополучию страны в мирное время можно в значительной степени судить и об уровне ее обороноспособности». Так, отмечено, что ежегодно, в связи с имеющимися хроническими заболеваниями до 30% 17-тилетних юношей признаются негодными к военной службе.

«Для примера, за последние 10 лет Российская армия недосчиталась в своих рядах примерно трех сухопутных дивизий. Это те двадцать с лишним тысяч наркоманов, которые не были призваны в армию, и порядка 10 тысяч молодых людей, которые подлежали призыву, но не пошли в армию, потому что они ВИЧ-инфицированы. Это уже те реальные потери, которые несет общество в живых конкретных людях сегодня, в обеспечении обороноспособности нашей страны» [Онищенко Г.Г., 2003]. Изучение же проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в МО РФ показало общность тенденций и закономерностей его развития в войсках и среди гражданского населения. Отмечен и тот факт, что в секс-занятость вовлекается мобильное население, активно ищущее альтернативы бедности и безработицы.

С другой стороны, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, «среди вновь зарегистрированных в 2004 году ВИЧ-позитивных россиян, лиц, заразившихся половым путем, было больше, чем в 2003 г. <…> о возрастающей роли полового пути передачи ВИЧ свидетельствует и неожиданное трехкратное увеличение числа обнаруженных в 2004 г. зараженных ВИЧ медицинских работников (при этом ни один из них не заразился при профессиональной деятельности)» [Покровский В.В., 2005]. А, например, в Амурской области по состоянию на 01.01.2005 г. отмечена активизация гетеросексуального пути передачи ВИЧ до 38%.

Важно отметить, что в случае наличия у больного ВИЧ-инфекцией ИППП (хламидиоз, сифилис, гонорея), вероятность переда<