Поведение ребенка/комплаентность родителей

Поведение ребенка - во многих случаях неуспех стоматологического лечения объясняется психоэмоциональным напряжением ребенка. В результате стресса в организме может развиться состояние гиперальгезии; тогда любое, даже самое слабое раздражение может отождествляться с болью. Поэтому первоначально перед вмешательством целесообразно снять тревожность пациента и затормозить вегетативные проявления. Это позволит повысить порог болевой чувствительности и снизить частоту и тяжесть психовегетативных осложнений, улучшив, таким образом, качество обезболивания. Значительное число детей оказываются не готовыми к сотрудничеству со стоматологом, что делает стоматологическое лечение крайне затруднительным. Неудачные попытки вмешательства закрепляют негативное отношение ребенка к стоматологии на долгие годы. Для формирования адекватного поведения в таких случаях нужно уметь использовать методы малой психотерапии, быть готовым к применению средств когнитивной седации. В крайних случаях лечение ребенка возможно только в условиях общего обезболивания, и врач должен уметь определить показания и противопоказания к этой процедуре. Во всех случаях стоматологические вмешательства у детей не должны быть болезненными.

Комплаентность (от англ. patient compliance) -степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.

Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-профилактических мероприятий требует серьезного внимания. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного, а в случае лечения детей – на родителей/опекунов. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему - страх родителей перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает родителей настороженно относиться к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности родителей -психологические, клинические, социальные.

Отсутствие комплаентности родителей к стоматологическому лечению детей может оказать влияние на все этапы оказания стоматологической помощи.

 

1. Периодонтиты временных и постоянных несформированных зубов: клиника, диагностика и лечение.

 

Особенности периодонта: находится в контакте с пульпой, по мере формирования корня уменьшается размер ростковой зоны апикального отверстия и контакт с пульпой, но увеличивается длина периодонтальной щели, после окончания развития верхушки еще в течение года продолжается формирование периодонта.

Причина развития периодонтита:

1. инфекция
2. травма зуба
3. сильнодействующие химические и лекарственные соединения
4. общесоматическая инфекция.

 

Классификация:

1. Острый периодонтит
2. Хронический периодонтит

-фиброзный

-гранулематозный

-гранулирующий

3. Хронический периодонтит в стадии обострения

 

Острый периодонтит. Процесс быстро распространяется из пульпы в периодонт. Жалобы: сильная постоянная боль, усиливающаяся при надавливании на зуб.

Десна отечна, припухлость окружающих мягких тканей. О.П. развивается очень быстро и если не создается отток экссудата, процесс быстро распространяется на кость. У детей младшего возраста повышается температуры, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в крови. Встречается редко.

 

Хронический периодонтит. Хронический периодонтит чаще протекает бессимптомно. Наиболее частым признаком хронического гранулирующего периодонтита является свищевой ход, который обнаруживается и при запломбированных зубах. В нелеченых зубах может отсутствовать видимое сообщение кариозной полости с пульпой. Если зуб был когда-то лечен, но лечение не закончилось и пульповая полость осталась открытой, то в полости может быть обнаружена грануляционная ткань, проросшая из периодонта через корневые каналы или через перфорацию в области бифуркации корней. На рентгенограмме при хронических периодонтитах молочных зубов обнаруживаются изменения, характерные для одной из форм хронического воспаления. Если патологический процесс распространяется на зачаток постоянного зуба, то зуб подлежит удалению в любом возрасте. Хронический гранулирующий периодонтит встречается у детей наиболее часто. Начавшись в периодонте молочного зуба, ХГП быстро распространяется в ширину и глубину, в той или иной степени влияя на формирование зачатка постоянного зуба. О вовлечении в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки, ограничивающей фолликул со всех сторон.

 

Лечение. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекции поэтому возникает необходимость в оперативном вмешательстве, завершающемся удалением зуба.
Существует мнение, что при тяжелых хронических заболеваниях ребенка (хронические пневмонии и бронхиты, хронические заболевания почек, частые респираторные заболевания, тяжелые формы ангины) резко расширяются показания для радикальной санации. Т.Ф. Виноградова (1987) считает, что у детей удаление постоянного зуба при современном уровне развития эн-додонтии является крайней мерой; в сложных случаях для сохранения зуба должны применяться консервативно-хирургические методы.
Лечение периодонтита молочных зубов представляет очень сложную манипуляцию. Задача детского стоматолога — уметь правильно оценить состояние молочного зуба с периодонтитом.
Временный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если: до физиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени, при резорбции корня больше чем на треть длины, при указании в анамнезе на несколько обострений патологического процесса. Не поддающийся лечению молочный зуб может стать хрониосептическим очагом у ослабленных детей с пониженной сопротивляемостью. Мнение некоторых авторов — любой ценой сохранить молочный зуб при периодонтите — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправдано. Лечение зубов со сформированными корнями принципиально не отличается от такового у взрослых. Наибольшую трудоемкость представляет лечение молочных и особенно постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
На основании только клинической картины не всегда удается принять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значительной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснительное правило: прежде чем лечить любой зуб при хроническом периодонтите, особенно у детей, необходимо сделать рентгенологическое исследование для оценки состояния корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс.
Лечение острого периодонтита, развившегося на фоне лечения острого или хронического пульпита, заключается в ликвидации воспаления в пульпе, что приводит к прекращению воспалительного процесса в периодонте.
При возникновении острого мышьяковистого периодонтита лечение направлено на удаление некро-тизированной пульпы и нейтрализацию мышьяковистой кислоты, что осуществляется путем введения в корневой канал антидотов мышьяковистой кислоты: 5 % спиртового раствора йода или унитиола (он менее токсичен и более эффективен). После стихания болей и воспаления канал пломбируют. Если острый периодонтит сопровождается, помимо сильной боли, реакцией окружающих мягких тканей, подвижностью зуба, то после раскрытия полости зуба и удаления распада из канала зуб целесообразно оставить открытым для обеспечения оттока воспалительного экссудата. Проводят общую противовоспалительную терапию. После исчезновения острых воспалительных явлений показано такое же лечение, как при хроническом периодонтите. При развитии острого периодонтита в результате заверхушечного выведения пломбировочного материала назначают обезболивающие препараты, УВЧ-терапию, флюктуаризацию. Если острый периодонтит возник вследствие неполноценного пломбирования канала, его надо распломбировать и вновь провести лечение. Лекарственные вещества, применяемые для пломбирования корневых каналов, должны обладать бактерицидными свойствами, должны быть биологически активными, заполнять не только макро-, но и микроканалы, ускорять ликвидацию воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствовать регенерации кости. В настоящее время для пломбирования используют твердеющие пасты на масляной основе, так как они обладают водоотталкивающим свойством и в молочных зубах рассасываются одновременно с рассасыванием корня. К таким пастам относятся эвгеноловая, паста на масле облепихи, масло шиповника и др. Эти пасты пластичны, медленно затвердевают, что дает возможность перепломбировать канал; не вымываются из канала, как мягкие пасты на основе глицерина (рис. 6.12).
Пломбирование корней сформированных постоянных зубов пастами способствовало восстановлению костной ткани в околоверхушечной области в сроки от 3 до 18 мес даже при значительном разрежении кости. При пломбировании молочных зубов этими же пастами костная ткань почти не восстанавливается. Это связано с тем, что в период смены зубов процессы резорбции преобладают над процессами костеобразования. Разрушенный участок кортикальной пластинки, ограничивающий развивающийся фолликул, никогда не восстанавливается, поэтому «причинный» молочный зуб при хроническом периодонтите подлежит удалению, иначе возникает угроза сохранения зачатка постоянного зуба.
Лечение хронического периодонтита многокорневых зубов с проходимыми каналами у детей проводят так же, как у взрослых.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Формирующийся корень имеет разную длину в различные возрастные периоды. Стенки корня параллельны, корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонтальная щель проецируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок. Компактная пластинка обнаруживается на протяжении корня, а на уровне несформированной части колбообразно расширяется, ограничивая ростковую зону (или пульповый бугор по Эбнеру), напоминающую по внешнему виду гранулему (рис. 6.13; 6.14).
Когда корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки. Различают стадии несформированной и незакрытой верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большую в области формирующейся верхушки, что придает ему воронкообразный вид. Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки — очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода развития корня. В этих случаях превалирует хронический гранулирующий периодонтит.

При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.
При лечении любой формы периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.
В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов, поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.
медикаментозную обработку
корневого канала проводят для того, чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах и других недоступных местах остатки тканей детрита и микроорганизмы.
Средства для промывания каналов должны обладать:
• низкой токсичностью;
• бактерицидным действием;
• способностью растворять девита-лизированную пульпу;
• низким уровнем поверхностного натяжения.
Гипохлорит натрия (NaOCl),
содержащий недиссоциированные группы НОС1, в достаточной мере соответствует названным требованиям. Он хорошо растворяет ткани. При его избытке происходит почти полное растворение девитализированной пульпы.
Эффективность промывания гипохлоритом натрия зависит от глубины его проникновения в корневой канал, следовательно, от размера просвета канала, а также продолжительности его воздействия.
Обычно гипохлорит натрия применяется в виде 0,5—5 % водного раствора. Он оказывает выраженное антибактериальное действие.
Для обработки корневого канала при периодонтите можно использовать мирамистин — относительно новый отечественный антисептик широкого спектра действия, применяемый в различных областях медицины. Достоверно доказано его преимущество перед другими антисептиками (хлоргексидина биглюконат, фурацилин, йодвидон и др.). Препарат обладает широким спектром антимикробных свойств, оказывает иммуномодулирующее действие.
Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при:
• полностью обработанном корневом канале;
• отсутствии болевых ощущений;
• сухом корневом канале.
Пломбирование корневого канала заключается в герметическом постоянном закрытии корневых каналов с целью предотвращения инфицирования из периапикального очага или ротовой жидкости. При этом должны быть закрытыми не только верхушечное отверстие и коронковые участки канала, но и боковые дополнительные каналы и открытыми дентинные канальцы.
Следует избегать переполнения корневого канала пломбировочным материалом, так как все пломбировочные материалы, попадая за физиологическую верхушку, могут вызывать в большей или меньшей мере реакцию периапикальной ткани на инородное тело.
Для пломбирования корневых каналов молочных зубов используют пасты. Для пломбирования постоянных зубов применяют как твердеющие пасты, так и силеры — твердеющие материалы, предназначенные для заполнения промежуточного пространства между штифтом и стенкой корневого канала.

Штифт вводят в канал вместе с си-лером. Традиционным материалом для штифтов является гуттаперча. Применяют также штифты из серебра, титана и других материалов.
Пасты и силеры на основе эвгенола и окиси цинка используются давно. После твердения они становятся пористыми и частично растворяются в тканевой жидкости, однако клинические исследования подтверждают эффективность их применения.
Успех лечения периодонтита также зависит от применяемых медикаментозных препаратов, предлагаемых для пломбирования корневых каналов. Они должны оказывать антимикробное, противовоспалительное и пластикостимулирующее действие.
Помимо традиционных паст, широко применяют коллагеновую пасту [Суслова СИ., Воробьев B.C. и др., 1985], содержащую следующие компоненты: коллаген, метилура-цил, субнитрат висмута, окись цинка. Непосредственно перед употреблением указанная композиция замешивается на эвгеноле до консистенции пасты. Клинико-рентге-нологические данные показали, что использование коллагеновой пасты позволяет купировать воспалительный процесс и ускорить восстановление ткани в периапикальной области при хронических формах периодонтита.
При лечении зубов у детей как со сформированными, так и ^сформированными корнями (молочными и постоянными) широко используют гидроксиапол (фирма «По-листом», Россия), полученный на основе гидроксиапатита. Гидрокси-апатит, являясь компонентом корневых пломб, обладает идеальной биологической совместимостью, низкой растворимостью, содержит 39—40 % кальция и 13—19 % фосфора. Смешивая гидроксиапол с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, получают пасту, которой пломбируют каналы.
Анализ отдаленных результатов лечения с применением гидроксиа-пола показал, что ликвидация воспалительного процесса и восстановление костной ткани вокруг корня зуба происходили значительно быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пасты. Это способствует оздоровлению организма ребенка в кратчайшие сроки, профилактике хронического одонтогенного воспалительного процесса.
В настоящее время имеются различные пасты, основу которых составляет гидроксиапатит. Е.А. Ермакова и соавт. (2002) предлагают для пломбирования корневых каналов при деструктивных формах хронического периодонтита «эндоф-лас».

Для повышения качества лечения хронического периодонтита при завершившемся формировании корней используются современные физиотерапевтические методы, одним из которых является методика внутриканального воздействия постоянным током с помощью аппарата постоянного тока «Поток-1» [Волков А.Г., 2002]. По окончании внутриканального воздействия постоянным током корневые каналы пломбируют. Лечебное действие внутри-канального воздействия постоянным током связано с активными электрохимическими процессами, развивающимися в корневом канале у анода. В результате растворения активного электрода под действием электрического тока в окружающие ткани поступают ионы меди и серебра, которые обеспечивают антибактериальное действие, стимуляцию регенерации костной ткани и обтурацию «дельт» (верхушечных ответвлений корневого канала) водонерастворимыми солями металлов.
В качестве физиотерапевтического метода лечения применяется магнитолазерная терапия (при осложненном кариесе, особенно при острых и обострившихся формах).
Постоянное магнитное поле в значительной мере усиливает действие лазерного света, вследствие чего магнитолазерное излучение оказывает выраженное обезболивающее действие, в том числе после пломбирования каналов, и способствует ускорению регенерации периапикальных тканей.

Большие трудности при лечении хронического периодонтита с незаконченным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, избытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого канала, воронкообразным расширением апикальной части просвета корневого канала и др. Некоторые патоморфологические особенности также осложняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспаление, возникает большой объем поражения из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет корневого канала из очага хронического воспаления в периапикальной области.
Если ростковая зона зуба сохранена, то можно рассчитывать на завершение роста корня в длину и ' формирование естественного сужения в области верхушки. В этом случае пульпа зуба остается жизнеспособной на большем или меньшем протяжении. Процесс физиологического завершения образования верхушки корня называется апексогенезом.
Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незаконченным формированием корней, направленная на стимуляцию образования остеоцемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией. Пульпа в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыкание апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованного барьера.
Для лечения зубов с незавершенным формированием корней используют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты применяют временно.
Все некротизированные ткани и размягченный инфицированный дентин из корневого канала тщательно удаляют. Обработка канала должна быть осторожной, так как ни один из эндодонтических инструментов не приспособлен к таким широким каналам: удаление распада пульпы производят пульпэкстрактором; для инструментальной обработки канала пользуются буравами, которыми удаляют инфицированный предентин со стенок корневого канала. Медикаментозную обработку канала осуществляют 3 % раствором гипохлорита натрия, обладающим низкой токсичностью, бактерицидным действием, способностью растворять некротизированную пульпу, низким уровнем поверхностного натяжения. Корневые каналы высушивают бумажными штифтами и гомогенно заполняют канал временной пастой на основе гидроокиси кальция и закрывают на 1 мес. пломбировочным материалом (стеклоиономерным цементом, композитом и др.).
Через 1 мес. корневой канал заполняют новой порцией пасты на основе гидроксида кальция.
Лечебная паста на основе гидроокиси кальция должна герметично
заполнять корневой канал для предупреждения распространения инфекции в просвете корневого канала, легко удаляться при распломбировании и способствовать репара-тивным процессам в периапикальных тканях. В дальнейшем пасту заменяют через каждые 3 мес. Растворение гидроксида кальция в канале требует проведения многих заполнений канала до получения окончательного результата. Длительность лечения составляет в среднем 12— 18 мес, но иногда до 2 лет. Рентгенологический контроль за формированием апикального барьера проводят каждые 6 мес после начала лечения. Окончательное пломбирование корневого канала постоянным пломбировочным материалом осуществляют после завершения формирования апикального упора и рентгенологически выявляемого завершения формирования корня, образования минерализованного остеоцементного барьера.
Этот метод апексофикации является сравнительно новым. Ребенок или подросток должны обладать определенным терпением и выдержкой, вовремя являться на прием и выполнять все назначения врача. Об успехе или неуспехе метода будут свидетельствовать отдаленные результаты.

 

 

1. Острая травма зубов у детей – классификация, клиника, диагностика и лечение.

 

Острая травма зубов (ОТЗ) — достаточно широко распространенная патология в разных возрастных группах населения, но чаще встречается у детей. По данным литературы, в последнее время отмечается рост травматических повреждений твердых тканей зубов на фоне снижения распространенности кариеса.

Чаще травмируются центральные и боковые резцы верхней челюсти. Это обусловлено неподвижностью верхней челюсти, меньшей толщиной ее кортикальной пластинки по сравнению с пластинкой нижней челюсти, передним расположением резцов, незащищенностью их мягкими тканями.

Самая распространенная травма временных зубов — вывих, что объясняется особенностями строения периодонта, эластичностью костной ткани челюсти и тем, что большую часть своего существования временные зубы находятся в динамическом развитии (вначале формируются, затем рассасываются), что снижает их устойчивость.

Постоянные зубы более устойчивы в челюсти даже при несформированном корне, поэтому самая распространенная травма постоянных зубов — перелом коронки. Повреждения моляров и премоляров встречаются значительно реже, в большинстве случаев сочетаются с переломами челюсти и альвеолярных отростков.

Основная причина ОТЗ — падение чрезмерно активных детей при неорганизованных играх и удар разными предметами (игрушка, клюшка и т.д.). Фактором, предрасполагающим к травме зубов, является неправильный прикус. У детей с дистальным прикусом повреждение передних верхних зубов встречается в 2,5 раза чаще, чем у детей с ортогнатическим прикусом.

Диагностика ОТЗ у детей обычно не вызывает особых трудностей в силу своей очевидности и основана на анализе жалоб, анамнестических данных причин, обстоятельств травмы и на результатах объективного обследования. Во всех случаях травмы твердых тканей зубов необходимы тщательный клинический осмотр полости рта ребенка по топографическим зонам и дополнительные методы исследования: рентгенологический, электроодонтометрия

Для оценки состояния пульпы зуба после травмы применяют термо- и электроодонтодиагностику (ЭОД). Термодиагностика позволяет более четко определить состояние пульпы, так как ощущения, возникающие при смене температурных раздражителей, более привычны и понятны ребенку, чем ощущения, возникающие при ЭОД. Для проведения термопробы можно использовать сухой лед, разогретую гуттаперчу, хлорэтил. С помощью температурных раздражителей определяют реакцию на смену температуры сначала заведомо здорового зуба, а затем поврежденных зубов. При длительном (свыше месяца) отсутствии реакции зуба на воздействие температурных раздражителей можно предположить некроз пульпы.

В постоянных сформированных зубах целесообразнее определять электровозбудимость пульпы, однако надо помнить о том, что проводить это исследование необходимо не ранее чем через 2 часа после травмы и затем каждые 10 — 12 дней. Результаты, полученные непосредственно после травмы, не являются решающими. Чаще всего в первое посещение выявляют снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба, что не всегда свидетельствует о значительном повреждении сосудисто-нервного пучка и может быть вызвано сотрясением пульпы, сдавлением ее образовавшейся гематомой или является следствием травматического неврита. В последнем случае восстановление электровозбудимости пульпы до нормы может произойти не ранее чем через месяц и даже позже. В то же время сохранение показателей ЭОД в пределах нормы при первичном обращении не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы в будущем.

Таким образом, результаты исследования ЭОД, полученные в первое посещение, носят временный характер и используются для сравнения с данными, получаемыми в динамике наблюдения. Если у ребенка при первом исследовании наблюдалось снижение электровозбудимости пульпы и в последующем появились признаки восстановления жизнеспособности пульпы, то необходимо проводить контрольные исследования ЭОД до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на ток силой 5 — 6 мкА. Если показатели ЭОД остаются в норме в течение 3 мес, пострадавшего можно снять с диспансерного учета.

При острой травме несформированного постоянного зуба диагностическую ценность представляют не абсолютные показатели ЭОД, а изменения этих показателей в процессе наблюдения за ребенком. Если пульпа сохраняет свою жизнеспособность, то электровозбудимость будет постоянно повышаться, а при ее гибели — снижаться.

У детей до 3 лет, а нередко и более старших, проведение термо- и электроодонтодиагностики затруднительно или невозможно. И в таких случаях о состоянии пульпы можно судить косвенно по динамике рентгенологических данных. Рентгенологическое обследование ребенка при травме зуба обязательно, так как на основании полученных данных проводится диагностика, составляется план лечения, определяется эффективность проводимого лечения, прогнозируется исход травмы.

Рентгенологические критерии сохранения жизнеспособности пульпы: удлинение корня, утолщение его стенок, уменьшение ширины канала и апикального отверстия.

Появление новых клинических признаков в динамике наблюдения (усиление воспалительного процесса через 2 — 3 дня или спустя более длительный период после травмы, потемнение коронки зуба, образование свища и наличие рентгенологически определяемой деструкции костной ткани и верхушки корня) также характеризует состояние пульпы.

Таким образом, сопоставление клинических данных и данных дополнительных методов обследования, рассматриваемых в зависимости от возраста ребенка и степени повреждения прилежащих тканей, позволяют врачу выбрать рациональные методы лечения, благоприятствующие развитию зуба, альвеолярных структур и росту челюстей.

Ушиб — закрытое механическое повреждение органов и тканей без нарушения их анатомической целостности. Основная сила удара при ушибе передается на периодонт в области верхушки корня, в результате чего может произойти разрыв части волокон периодонта или наступить ишемия его за счет отека тканей или сдавления тканей периодонта гематомой. Пульпа может погибнуть при разрыве сосудисто-нервного пучка у входа в апикальное отверстие, но повреждение сосудисто-нервного пучка у верхушки корня не всегда приводит к некрозу пульпы, так как кровоснабжение пульпы осуществляется и по мелким сосудам, проходящим в стенках корней, из периодонта. Разрыв сосудисто-нервного пучка у входа в широкое апикальное отверстие несформированных зубов происходит значительно реже, чем в сформированных. Это связано с меньшей амплитудой смещения верхушки корня несформированного зуба, большей величиной пространства, в котором расположена корневая пульпа, и особенностями строения пульпы (низкодифференцированные клетки зоны роста более жизнеспособны).

Клиника ушиба. В первые часы после травмы больной отмечает ноющую боль в области травмированного зуба, усиливающуюся при прикосновении. Зуб кажется выше других. Это ощущение обусловлено посттравматическим отеком периапикальных тканей. Коронка зуба сохраняет свою форму и прежнее положение в зубном ряду. Перкуссия болезненная, больше вертикальная. Может быть небольшая подвижность зуба. На рентгенограмме изменений нет.

У некоторых пострадавших при кровоизлиянии в пульпу возможно окрашивание коронки зуба в розовый цвет. Интенсивность окраски постепенно уменьшается и исчезает полностью, если пульпа сохраняет жизнеспособность.

Диагноз «ушиб зуба» устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных. Вследствие отсутствия внешних признаков травмы зуба и быстрого исчезновения боли при ушибе у пострадавших редко возникает сильное беспокойство по поводу травмированного зуба, и дети не часто обращаются к врачу. Обычно за помощью больные обращаются, если случилась более серьезная травма других зубов, и стоматолог попутно выявляет ушиб зуба. О бывшем ушибе нередко больные узнают спустя несколько месяцев или лет, когда возникают осложнения в виде хронического, обострившегося хронического периодонта или радикулярной кисты. Часто ушиб зуба, при котором не пострадала пульпа, остается недиагностированным.

Следует дифференцировать ушиба зуба и неполный вывих зуба без видимого смещения, перелом корня, внутрипульпарную гранулему.

Исход ушиба:

· восстановление функции пульпы;

· переход розового цвета коронки зуба в серый свидетельствует о гибели пульпы (потемнение коронки при некрозе пульпы может возникнуть и первично);

· облитерация корневого канала;

· гибель пульпы временного зуба может привести к апикальному периодонтиту с вовлечением в процесс зачатка постоянного зуба и ускоренной или замедленной резорбции корня временного зуба;

· образование радикулярной кисты;

· изменение положения зачатка постоянного зуба и/или его ретенция;

· гибель пульпы постоянного зуба ведет к развитию хронического апикального периодонтита или радикулярной кисты;

· гибель пульпы постоянного несформированного зуба ведет к прекращению развития корня.

Лечение. Создание покоя зуба на 3 — 4 недели. Для обеспечения покоя ушибленному зубу и устранения окклюзионного дискомфорта возможно изготовление капповых ортодонтических аппаратов, разобщающих прикус, или пришлифовывание зубов-антагонистов (во временном прикусе), рекомендуется щадящая диета.

При некрозе пульпы в зубах со сформированными корнями показано эндодонтическое лечение. При некрозе пульпы и сохранении зоны роста в зубах с несформированными корнями необходимо проведение мероприятий, обеспечивающих апексогенез, в случае гибели зоны роста необходимо проведение мероприятий, обеспечивающих апексофикацию. Оссификация очага деструкции костной ткани у верхушки корня при адекватном лечении происходит в течение 3 — 18 мес.

Диспансерное наблюдение при сохранении жизнеспособности пульпы осуществляется через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 мес и затем 1 раз в год до полного формирования корня. При наличии очагов деструкции костной ткани в области корней травмированных зубов после эндодонтического лечения необходимо диспансерное наблюдение до полной ликвидации патологических изменений в тканях периодонта.

Перелом коронки зуба. При одномоментной механической травме откалывается часть коронки зуба. Отлом редко проходит в горизонтальной плоскости, т.е. параллельно режущему краю или в вертикальной — по продольной оси зуба, а чаще по косой линии — отлом угла зуба (мезиальный угол отламывается чаще, чем дистальный). Эмаль обычно откалывается по эмалево-дентинной границе. В зависимости от величины отломившейся части коронки зуба пульпа находится на разном расстоянии от линии перелома, а нередко бывает обнажена в одной точке или на большом протяжении (рис. 1).

Клиника. В первые дни после травмы дети с переломом коронки без вскрытия полости зуба обращаются с жалобами на кратковременную боль от температурных и механических раздражителей в области травмированного зуба или с жалобами на косметический дефект, изменение величины и формы коронки зуба. Иногда пациенты жалуются на боль в области губы, языка в результате повреждения их острыми краями эмали. При этом на слизистой оболочке губы или языка обнаруживается эрозия или язва. При отломе части эмали болевых ощущений в зубе пострадавший обычно не испытывает, очень редко возникает быстро проходящая боль от холодного или сладкого.

Если ребенок обращается к врачу через несколько дней или недель после травмы, то чаще всего предъявляет жалобы на самопроизвольную ноющую боль или боль от горячего в области травмированного зуба, что свидетельствует о воспалении пульпы или ее некрозе.

Причиной пульпита является воздействие на пульпу химических и температурных раздражителей через тонкий слой сохранившегося над ней дентина, но чаще в результате проникновения в пульпу микробов и их токсинов через обнаженные дентинные канальцы или через отверстие свода полости зуба, возникшее при отломе части коронки зуба.

В еще более поздние сроки после травмы дети обращаются к стоматологу в связи с потемнением коронки, появлением свища на десне или по поводу воспаления тканей периодонта в области травмированного зуба. К таким проявлениям приводит некроз пульпы, возникший в нелеченом зубе, или в неправильно леченном травмированном зубе. Некроз пульпы вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка в области апикального отверстия при переломе коронки встречается редко, так как отлом части коронки зуба гасит силу удара, которая могла бы передаться на корень и периодонт.

При позднем обращении ребенка за помощью нередко наблюдаются кариес и трещины эмали по краям отлома.

При осмотре: отсутствует часть коронки зуба, зондирование и реакция (болезненная или безболезненная) на температурные раздражители зависит от состояния пульпы.

Лечение. Если отломана только часть эмали, достаточно сошлифовать острые края дефекта. При этом следует соблюдать щадящий режим обработки (малая скорость, прерывистость работы, охлаждение, хороший инструмент). Если нужно сошлифовать много эмали, то надо помнить, что величина снимаемого одновременно слоя не должна превышать 0,3 мм. Необходимо отполировать поверхность эмали, провести реминерализующую терапию. Методом выбора лечения является восстановление дефекта композитом.

При прохождении линии перелома в пределах эмали и дентина без вскрытия пульпы в зубах, которые в первые дн