Какой симптом характерен для больных со стенозом устья аорты?

а) диффузный цианоз кожных покровов

б) акроцианоз

в) бледность кожных покровов

г) симптом Мюссе

д) «пляска каротид»

7. Для аортальной недостаточности характерно:

а) диастоличский шум в III – IVмежреберьях у левого края грудины.

б) усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»)

в) двойной шум Траубе и двойной шум Виноградова-Дюразье.

г) все вышеперечисленное

8. Наиболее частой причиной митрального стеноза является:

а) ревматизм

б) инфекционный эндокардит

в) ревматоидный артрит

г) муковисцидоз

9. Хирургическое лечение при аортальном стенозе показано:

а) больным с отсутствием симптомов при трансаортальном систолическом градиенте давления более 50 ммрт.ст и площади аортального отверстия менее 0,75 см²

б) больным аортальным стенозом не старше 60 лет

в) больным с признаками сердечной недостаточности

При каком пороке наблюдается максимальная гипертрофия миокарда левого желудочка?

а) недостаточность аортального клапана

б) стеноз устья аорты

в) недостаточность митрального клапана

г) недостаточность трикуспидального клапана

д) стеноз митрального клапана

Какие симптомы характерны для аускультативной картины недостаточности митрального клапана?

а) систолический шум у основания сердца

б) хлопающий I тон

в) мезодиастолический шум

г) систолический шум на верхушке

Какие заболевания могут привести к недостаточности аортального клапана?

а) ревматизм

б) инфекционный эндокардит

в) сифилис

г) атеросклероз аорты

д) все перечисленное

13. Для аортального стеноза характерно:

а) мерцательная аритмия

б) синкопальные состояния

в) кровохарканье

14. Большинство больных с клапанным аортальным стенозом умирает:

а) от инфекционного эндокардита

б) в течение 4-5 лет от момента возникновения порока

в) в течение 4-5 лет от момента возникновения болей в сердце, одышки, синкопальных состояний и сердечной недостаточности

г) от инфаркта миокарда

15. Назовите причины митральной недостаточности:

а) ревматизм

б) миксоматозная дегенерация

в) сифилис

г) травма

д) правильно а, б, г

16. Клиническим проявлением трикуспидальнойрегургитациине является:

а) асцит

б) гепатомегалия

в) отеки

г) пансистолический шум над мечевидным отростком

д) диастолический шум над мечевидным отростком

Как изменится пульсовое давление при стенозе устья аорты?

а) не изменится

б) увеличивается

в) уменьшается

Какой из перечисленных признаков характерен для митральной недостаточности?

а) пульсация печени

б) астеническая конституция

в) увеличение сердца влево

г) систолическое дрожание во II межреберье справа

д) дрожание у левого края грудины

19. Больные с митральным стенозом предъявляют жалобы на:

а) головокружение и обмороки

б) сжимающие боли за грудиной при ходьбе

в) кровохарканье

20. Клапанная митральная недостаточность диагностируется в случае:

а) расширения полости ЛЖ и фиброзного кольца при гемодинамических перегрузках

б) неполного смыкания створок митрального клапана вследствие их органического изменения

в) дисфункции папиллярных мышц

г) разрыва хорды

д) кальциноза клапанного кольца в пожилом возрасте

Эталоны ответов к тестовым заданиям

По теме: «Приобретенные пороки сердца в амбулаторно-поликлинической практике. Дифференциальная диагностика. Ведение больных на амбулаторном этапе»

№ вопроса		№ вопроса
	Д		Г
	Г		Д
	Д		Б
	Б		В
	Д		Д
	В		Д
	Г		В
	А		В
	А		В
	Б		Б

Практическая работа.

1. Опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование больного с приобретенным пороком сердца на амбулаторном этапе.

2. Определение тактики ведения больного с приобретенным пороком сердца на амбулаторном этапе.

3. Определение необходимости и выписка листка нетрудоспособности больному с приобретенным пороком сердца.

5. Оформление посыльного листа на МСЭК при пороках сердца.

 

Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Приобретенные пороки сердца в амбулаторно-поликлинической практике. Дифференциальная диагностика. Ведение больных на амбулаторном этапе».

Задача № 1

Больная Г., 20 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Регулярно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением. Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу дальнейшую тактику.

5. Проведите экспертизу трудоспособности.

Эталон к решению задачи №1

1. Повторная ревматическая лихорадка Недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.

Обоснование: данные анамнеза – ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением; состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма; жалобы – одышка и сердцебиение в состоянии покоя;объективные данные: при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.; при перкуссии: расширение границ сердца влево; при аускультации: на верхушке сердца ослабление 1 тона и грубый систолический шум.

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, альфа₂-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о его хирургической коррекции.

5. Необходимо выписать листок нетрудоспособности (в стационаре).

Задача № 2

Больная 32 лет обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на одышку при ходьбе в течение полугода. В детстве отмечает частые ангины, в 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В возрасте 20 лет диагностирован порок сердца.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2,0 см, грубый систолический шум, акцент II тона во II межреберье слева. ЧСС-72 в минуту. АД-120/70 мм.рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

1.О каком пороке сердца можно думать?

2.Какая причина порока сердца?

3. Что необходимо уточнить и какими способами?

4. Тактика ведения в поликлинике.

 

Эталон к решению задачи №2

1. О недостаточности митрального клапана.

2. Ревматизм.

3. Активность ревматизма (анализ крови, ревматические пробы), состояние митрального клапана, степень регургитации (ЭхоКГ).

4. Необходимо выписать листок нетрудоспособности, направить к кардиохирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции митральной недостаточности.

 

Задача № 3

Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. Обратился в поликлинику: ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД- 110/95 ммрт.ст.

1. Какой порок сердца можно предполагать?

2. Куда должен проводиться шум?

3. Что помимо шума характерно для данного порока у больного?

4. Что может быть обнаружено на ЭКГ?

5. Тактика врача поликлиники.

 

Эталон к решению задачи № 3

1. Аортальный стеноз.

2. На сосуды шеи.

3. Малое пульсовое давление.

4. Признаки гипертрофии ЛЖ.

5. Выписать листок нетрудоспособности, провести дообследование (в т.ч. ЭхоКГ), направить к кардиохирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции данного порока.

Задача № 4

Больной,25 лет вызвал участкового терапевта на дом. Жалобы- на лихорадку 38,7⁰С в течение 2-х дней, до этого температура в течение недели была 37,4⁰С, потливость, сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке или в покое, боли в области сердца, длительные, умеренной интенсивности, боли в суставах. Из анамнеза известно: около 2-х недель назад была экстракция зуба, страдает хроническим тонзиллитом. Наличие операции, травм, гемотрансфузий отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с серовато-желтым оттенком, петехиальные геморрагические высыпания на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта. Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, ЧДД=22 в мин. Смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. При аускультации I и II тоны сердца ослаблены. Во II м/р справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. АД=130/60 мм рт.ст. ЧСС=96 в мин. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову 10*9*8 см, селезенка. Стул, диурез в норме.

1. Установите правильный диагноз. Наиболее вероятный возбудитель.

2. Как интерпретировать наличие петехиальных геморрагических высыпаний на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах; петехиальные геморрагии на переходной складке конъюнктивы нижнего века или на слизистой полости рта.

3. Какой клапан предположительно поражен?

4. Ваша тактика.

Эталон к решению зачади № 4

1. Инфекционный эндокардит. Недостаточность аортального клапана. ХСН I, ФК2. Стрептококк группы А.

2. Многочисленные иммунопатологические реакции во внутренних органах, связанные, в частности, с отложением иммуноглобулинов и ЦИК на базальных мембранах.

3. Аортальный клапан.

4. Экстренная госпитализация, забор крови на стерильность, срочное проведение ЭхоКГ.

Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Сторожаков, Г.И. Поликлиническая терапия: учебник \ Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2. Поликлиническая терапия. / Под редакцией Галкина В.А. М: - Медицина, 2000.

Дополнительная литература и базы данных, информационно-справочных и поисковых систем.

1. Амбулаторно-поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

2. Клеменков С.В. Врач общей практики. Поликлиническая терапия: уч. пособие \ С.В. Клеменков, ММ. Петрова- Ростов н\ Д.: Феникс, 2006.

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006.

4. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт - М.: Академия (высшее проф. образование), 2005.

5. Амбулаторная медицина. Диагностика и лечение основных заболеваний на догоспитальном этапе.: Пособие / Под ред. Г.А. Хая - СПб: Политехника, 2002.

6. Атьков О.Ю., Андреева О.В., Полубенцева Е.И. Планы ведения больных. Диагностика. Лечение. Предупреждение осложнений (Доказательная медицина) – М:ГЭОТАР-Медиа, 2007 (18 экземпляров)

7. Чучалин А.Г. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (формуляр) – М:ГЭОТАР-Медиа, 2006 (18 экземпляров)

8. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 606 с.

9. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. И доп.- МС.: МЕДПресс-информ, 2008.

10. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА)

11. Электронная информационно-образовательная система "Консультант-врача. Терапия и общая врачебная практика"

12. www.medlit.ru

13. MedExplorer, MedHunt

14. «Консилиум-медикум» - http://www.consilium-medicum.com

15. «Русский медицинский журнал» - http://www.rmj.ru

16. Журнал «Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru

17. «Российский кардиологический журнал» - http://www.cardiosite.ru, http://www.athero.ru, http://www.angiography.su

18. «Журнал сердечная недостаточность», «Сердце. Журнал для практических врачей» - http://www.ossn.ru

19. Кардиосайт - http://www.cardiosite.ru/main.asp

20. Сайт Республиканского центра атеросклероза - http://athero.ru

21. PubMed - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/

22. Американский колледж кардиологов - http://www.cardiosource.com